FDG PET/CT til indledende stadieinddeling af voksent bløddelssarkom

Abstract

Bløddelssarkomer spreder sig overvejende til lungerne, og det er uklart, hvor ofte FDG-PET-scanninger vil opdage metastaser, der ikke allerede er tydelige ved CT-scanning af brystet eller klinisk undersøgelse. Voksne tilfælde af blødtvævssarkomer i lemmer og kropsvægge blev identificeret retrospektivt. Ewings sarkom, rhabdomyosarkom, GIST, desmoide tumorer, viscerale tumorer, knogletumorer og retroperitoneale sarkomer blev udelukket, ligesom patienter, der blev afbildet med henblik på opfølgning, vurdering af respons eller tilbagefald, blev udelukket. Alle patienter fik foretaget en diagnostisk CT-scanning af brystet. 109 patienter opfyldte disse kriterier, hvoraf 87 % havde intermediære eller højgrads tumorer. De mest almindelige patologiske diagnoser var leiomyosarkom (17 %), liposarkom (17 %) og udifferentieret eller pleomorft sarkom (16 %). 98 % af tidligere ikke-resekterede primære tumorer var FDG-avid. PET-scanninger var negative for fjernsygdom i 91/109 tilfælde. Den negative prædiktive værdi var 89 %. Fjorten PET-scanninger var positive. Af disse var 6 patienter allerede kendt for at have metastaser, 3 var falsk positive, og 5 repræsenterede nye fund af metastaser (positiv prædiktiv værdi 79 %). I alt 5 patienter var upstaged ved FDG-PET (4,5 %). Selv om PET-scanninger kan være nyttige under særlige omstændigheder, var det usandsynligt, at rutinemæssig brug af FDG-PET-billeddannelse som led i den indledende stadieinddeling af sarkomer i bløddelene ville ændre behandlingen i vores serie.

1. Indledning

Blødvævssarkomer er en histologisk heterogen gruppe af ondartede tumorer. De er ualmindelige tumorer, idet de kun udgør 0,7 % af de voksne maligniteter og ca. 6,5 % af kræftformerne hos børn. I 2011 forventedes der at blive diagnosticeret 10 980 nye sarkomer i blødt væv i USA, og der forventedes 3 920 dødsfald som følge af disse tumorer .

Blødvævssarkomer har en tilbøjelighed til hæmatogene metastaser, hvis risiko korrelerer med tumorstørrelse, grad, placering og histologisk subtype . Det mest almindelige sted for metastase, både ved præsentation og ved recidiv, er lungeparenkymet i lungen. Da lungelæsioner tegner sig for ca. 75 % af alle metastaser, er det blevet diskuteret, om det er hensigtsmæssigt at tilføje abdomino-pelvisk billeddannelse . Der kan være undtagelser fra dette spredningsmønster, f.eks. i tilfælde af myxoide eller rundcellede liposarkomer, som vides at have en større tilbøjelighed til retroperitoneale og knoglemetastaser .

PET/CT-billeddannelse er blevet undersøgt i blødvævssarkom til biopsivejledning , responsvurdering , klassificering , opfølgning og prognosticering . Selv om følsomheden af PET/CT til identifikation af primære blødvævssarkomtumorer er velkendt , har forskellige undersøgelser rapporteret vidt forskellige følsomheder og specificiteter for påvisning af metastatisk sygdom . Det er endnu ikke fastlagt, hvilken nytte FDG-PET/CT har af FDG-PET/CT til den indledende stadieinddeling af sarkomer i blødt væv, ud over den konventionelle stadieinddeling . I vores institution er FDG-PET/CT-billeddannelse blevet udført rutinemæssigt hos patienter med store (AJCC T2) eller højgrads sarkomer (FNLCC grad 2-3) på diagnosetidspunktet. Disse undersøgelser blev udført som en del af en større, af et etisk granskningsudvalg godkendt, prospektiv undersøgelse, der undersøger sikkerheden og nytten af FDG ved billeddannelse af kræftpatienter.

2. Materialer og metoder

2.1. Patienter

En gennemgang af databasen fra PET/CT-enheden på Department of Nuclear Medicine of the McGill University Health Centre fra maj 2004 til november 2010 afslørede 345 patienter, der blev afbildet med FDG-PET på hele kroppen for et bløddelssarkom eller knoglesarkom. Patienter med Ewings sarkom, rhabdomyosarkom, gastrointestinale stromale tumorer, desmoide tumorer, knogletumorer, viscerale tumorer og retroperitoneale sarkomer blev udelukket, ligesom patienter, der blev fotograferet med henblik på opfølgning, vurdering af respons eller recidiv. Det efterlod 109 patienter, der havde fået foretaget en PET/CT-undersøgelse til den første stadieinddeling af deres sarkom i en ekstremitet eller på kropsvæggen af blødt væv. Sygehusjournalerne for disse patienter blev gennemgået for relevante kliniske oplysninger.

2.2. Konventionelle stadieundersøgelser

I tillæg til billeddannelse (typisk MRI) af det primære tumorsted gennemgik alle patienter en dedikeret CT-undersøgelse af brystkassen. Patienterne gennemgik yderligere undersøgelser efter den behandlende læges skøn, typisk for at undersøge symptomer eller kliniske fund, der er mistænkelige for metastatisk sygdom. De kliniske rapporter, der blev anvendt til patientbehandling, blev anvendt som grundlag for at betragte en undersøgelse som positiv, negativ eller ubestemt. En ubestemt undersøgelse var typisk en CT af brystkassen, hvor der blev set millimetriske parenkym- og/eller pleuraknuder.

CT-skanningerne af brystkassen, bekræftet af histologiske diagnoser eller efterfølgende kliniske forløb, blev betragtet som guldstandard for bestemmelse af tilstedeværelsen eller fraværet af metastaser.

2.3. FDG-PET/CT-scanning

Efter skriftligt informeret samtykke blev FDG-PET-undersøgelser erhvervet på en hybrid PET/CT-scanner (Discovery ST, General Electric Medical Systems, Waukesha, WI, USA), som kombinerer en dedikeret PET-scanner med fuld ring med en spiral-CT-scanner med 16 skiver. Mellem 370 og 500 MBq (10 og 13,5 mCi) FDG blev injiceret intravenøst. Seks minutter efter FDG-injektionen blev CT- og PET-billeder optaget efter hinanden fra kraniebasis til lårene, og der blev optaget yderligere billeder alt efter sarkomets placering. I PET-delen af undersøgelsen blev der udført en 2D-optagelse, og billederne blev optaget i 4-5 minutter pr. sengeposition (afhængigt af kropsvægten) med 5 til 6 sengepositioner (afhængigt af patientens højde). PET-dæmpningskorrigerede, PET-uden-dæmpningskorrigerede, CT- og fusionerede billeder blev rekonstrueret i det transaksiale, koronale og sagittale plan med en iterativ OSEM-algoritme (ordered subset expectation maximization).

I de patienter, der stadig havde deres primære tumor på plads, blev SUVmax-værdierne målt ved hjælp af et afrundet region of interest-værktøj og ved systematisk at søge skive for skive efter den mest intense voxel inden for en given læsion. Primærtumoren blev betragtet som PET-positiv, hvis den havde en SUVmax-værdi på 2,5 eller derover. De kliniske rapporter, der blev anvendt til patientbehandling, blev anvendt som grundlag for at betragte undersøgelsen som positiv, negativ eller ubestemt med hensyn til tilstedeværelsen af metastaserende sygdom. En ubestemt undersøgelse var en undersøgelse, hvor der blev set en FDG-avid læsion, som blev betragtet som atypisk for en metastase, eller hvor der blev set en nonavid abnormitet på CT-komponenten af undersøgelsen.

3. Resultater

Fra maj 2004 til november 2010 gennemgik 109 patienter FDG PET/CT-billeddannelse af hele kroppen som led i den indledende stadieinddeling af et sarkom i bløddelvæv. Patient- og tumorkarakteristika er præsenteret i tabel 1. 19 % af patienterne havde fået fjernet deres primære tumor ved excisionsbiopsi eller uplanlagt excision før stadieinddelingen. Af de tidligere ikke-resekterede primærtumorer var 98 % FDG-avid (median SUVmax 7,7, interval 1,7-35,8). 87 % af tumorerne var af intermediær eller høj grad (FNCLCC grad 2-3). Den primære tumor var stadium T2b i 64 % af tilfældene. Det mest almindelige primære sted var den nedre ekstremitet (66 %). De hyppigste patologiske diagnoser var leiomyosarkom (17 %), liposarkom (17 %), udifferentieret eller pleomorft (16 %), fibrosarkom (16 %), synovialsarkom (12 %), malign perifer nerveskædetumor (10 %) og epitheliodsarkom (6 %).

PET-scanninger var negative for fjernsygdom i 91/109 tilfælde. Ti af disse 91 tilfælde havde metastatisk sygdom på CT af brystet (falsk negativ). Den negative prædiktive værdi af PET var 89 %, og specificiteten var 96 %. Fjorten patienter havde positive PET-scanninger. Heraf var 6 hos patienter, som man allerede vidste havde metastaser, 3 var falske positive resultater, og 5 var nye fund af metastaser. Alle falsk positive undersøgelser resulterede i yderligere indgreb: i et tilfælde en åben biopsi af tibial fibrøs dysplasi (figur 1), i et andet tilfælde en axillær dissektion af reaktive lymfeknuder (figur 2) og i den anden en nålebiopsi af reaktive højre iliakalknuder. Fire patienter havde ubestemte PET-scanninger. Med en opfølgning på 13-27 måneder udviklede ingen af disse fire patienter metastatisk sygdom. Der blev fundet to tilfældige benigne parotis-tumorer. Ved PET-scanning blev der også fundet en tilfældig ikke-småcellet lungekræft, som ikke klart var blevet identificeret på bryst-CT’en, der havde rapporteret en ubestemt 8 mm parenkymal knude og uspecifik mediastinal adenopati.

Figur 1

Falsk positiv 48-årig med et stort myxoid liposarkom i højre lår (kort pil) med lav metabolisk aktivitet (SUV 2.6) krævede biopsi for at vise, at en avid (SUV 7,4) læsion i højre distale tibia (lang pil) var fibrøs dysplasi.

I slutningen af stadieinddelingen blev 19% af patienterne anset for at have metastaserende sygdom. Af disse 21 patienter havde 16 lungemetastaser. Retrospektivt havde en patient med et stort rundcellet liposarkom i anklen (Figur 3) en 1,4 cm ikke-avid suprarenal lymfeknude på CT-delen af PET/CT’en. Læsionen, der ikke var nævnt i PET-rapporten, var betydeligt større ved en opfølgende undersøgelse. Ved resektion blev det bekræftet, at det var en metastatisk læsion, og den oprindelige PET-undersøgelse regnes i denne serie som falsk negativ.

Figur 3

Falsk negativ en 35-årig patient med et stort rundcellet liposarkom i højre ankel (øverst, lille pil) krævede nefrektomi for en stor infrarenal masse (nederst, lang pil), som retrospektivt var en ikke-FDG-avid læsion på den staggerende FDG-PET-scanning (midten, lang pil).

I alt blev 5 patienter opstadet ved PET-billeddannelsen (4,5 %): af disse havde 3 kun extrathorakale metastaser, én havde lungemetastaser, der ikke var identificeret ved bryst-CT, og én patient havde både extrathorakale og lungemetastaser. Konstateringen af metastaser resulterede i biopsi af inguinalknuden, efterfulgt af inguinalknudendissektion og strålebehandling hos en patient, resektion af bløddelsmetastaser i underbenet hos en anden patient og tilføjelse af palliativ kemoterapi hos de 3 andre patienter. Alle 5 patienter gennemgik en kirurgisk resektion af den primære tumor, hvilket for en patients vedkommende krævede en amputation, og hos en anden patient krævede metastasectomi af bløddele og lungemetastaser. Alle 4 patienter var i live ved den sidste opfølgning. To patienter har ingen tegn på tilbagevendende sygdom, 2 patienter har progressiv metastasering til lungerne og er under palliativ kemoterapi, og en patient har stabil restmetastasering. Det skal bemærkes, at en særlig interessant patient med en malign perifer nerveskædetumor i låret, som er nævnt ovenfor, på PET/CT viste sig at have to blødtvævsmetastaser til underekstremiteten, hvilket resulterede i kirurgisk fjernelse (figur 4). PET-undersøgelsen og CT-undersøgelsen af brystet viste også en mistænkelig udseende lungeknude, som til sidst voksede og viste sig at være metastatisk. Hun gennemgik også en kirurgisk excision af lungelæsionen og modtog systemisk kemoterapi; hun har i øjeblikket ingen tegn på tilbagevendende sygdom. En ægte positiv PET-undersøgelse af en uventet extrathorakal sygdom er illustreret i figur 5.

Figur 4

Sandt positiv hos denne 58-årige patient med malign perifer nerveskædetumor i højre lår (lang pil). FDG-PET-scanningen påviste yderligere to hypermetaboliske læsioner i venstre læg (kort pil). Disse blev efterfølgende reseceret og viste sig at være synkrone perifere nerveskædetumorer. Fire år senere er patienten i remission og har det godt.

Endeligt ændrede PET ikke behandlingen af patienter, som allerede vidste, at de havde M1-sygdom. PET/CT’s følsomhed for påvisning af metastatisk sygdom var 52 % og den positive prædiktive værdi 79 % (tabel 2).

4. Diskussion

Der findes kun få andre rapporter, hvor metabolisk billeddannelse er blevet anvendt til den indledende stadieinddeling af bløddelstumorer. Desuden har disse serier tendens til at omfatte heterogene diagnoser samt knogletumorer.

I en retrospektiv undersøgelse gennemgik Tateishi et al. billederne af 117 patienter, der havde gennemgået en stadieinddeling for en formodet knogle- eller bløddelstumor. Ud over konventionel billeddannelse, som omfattede technetium-99 m-HMDP knoglescintigrafi, røntgenfotografering af brystet og CT af hele kroppen, blev der udført en FDG-PET-scanning i hvert enkelt tilfælde. Ved den metaboliske billeddannelse blev der fundet fjernmetastaser i yderligere 14 % ud over konventionel billeddannelse. Det anatomiske sted for disse metastaser blev ikke oplyst. Det er også bemærkelsesværdigt, at 41% af patienterne havde metastaser, og serien omfattede osseøse tumorer samt osteosarkomer i blødt væv og Ewings sarkomer, som blev udelukket fra vores undersøgelse.

I en anden retrospektiv undersøgelse rapporterede Iagaru et al. om 44 patienter med osseøse og blødt vævssarkomer, der blev afbilledet med kombineret PET/CT. CT- og metaboliske dele af scanningen blev gennemgået separat. PET viste sig at være mindre sensitiv end CT til påvisning af metastaser 78,6 % versus 82,3 %, men mere specifik 92,8 % versus 76 %. Ud over knogletumorer og Ewing-sarkomer omfattede denne serie også rhabdomyosarkomer. Ud fra manuskriptet var det ikke muligt at se, om nogen patienter ville være blevet upstaged ved tilføjelse af metabolisk billeddannelse.

I en lille serie på 16 patienter, der blev billeddannet til indledende stadieinddeling af et knogle- eller bløddelssarkom, har Piperkova et al. rapporterede, at der ikke blev påvist yderligere metastatiske læsioner ved metabolisk billeddannelse i forhold til CT-billeddannelse.

Vores resultater er ikke overraskende i betragtning af prævalensen af fjernmetastaser i vores patientpopulation og de forventede spredningsmønstre for blødvævssarkomer. Hvis sandsynligheden på forhånd for at have metastatisk sygdom er 20 %, og 75 % af de metastatiske læsioner vil være intrathorakale (hvor CT er mere følsom ), er et udbytte på mindre end 5 % ikke uventet, især hvis man tager højde for symptomatiske læsioner, læsioner synlige på konventionel billeddannelse og falsk negative resultater. Selv når man udelukker alle lavgrads tumorer, alle små tumorer (T1) og alle overfladiske tumorer i vores serie, blev behandlingen kun ændret i 3,3 % af tilfældene. Histologierne var forskellige i alle de 5 tilfælde, hvor behandlingen blev ændret; ingen af dem var dog af lav grad. Selv om det synes hensigtsmæssigt at øge udbyttet af PET-stadiering ved at begrænse brugen af PET-stadiering til patienter med en højere forventet andel af extrathorakale metastaser, er dette ikke nødvendigvis et ligetil forslag. Selv om myxoid liposarcoma f.eks. er kendt for at have en større tendens til knoglemetastaser, kan MRI være mere nyttig til screening . I de udvalgte kliniske scenarier kan PET være berettiget på trods af det lave udbytte på grund af en stor indvirkning på den kliniske behandling.

I vores serie resulterede tre falsk positive og tre ubestemte PET-fund i yderligere undersøgelser og kirurgiske indgreb. Ud over de påløbne omkostninger kan sådanne fund føre til forsinket behandling af den primære tumor og yderligere patientmorbiditet.

Så vidt vi ved, er dette den største og mest homogene serie af patienter, der har gennemgået FDG-PET-billeddannelse som indledende stadieinddeling for voksent lem- og kropsvægs-sarkom af blødt væv i lemmer og kropsvægge. Når tumorer af pædiatrisk type, knogletumorer og viscerale primærer er udelukket, blev det konstateret, at den ekstra information, der blev givet i forhold til standard-billeddannelse af brystkassen, var begrænset. I modsætning til ikke-småcellet lungekræft, hvor PET-stadiering kan argumenteres på et rent økonomisk grundlag, blev der i vores serie ikke undgået nogen kostbar kirurgi. Selv om fordelen er vanskelig at kvantificere, synes de patienter, der blev behandlet mere aggressivt for deres PET-detekterede metastaserende sygdom, at have haft gavn af en tidlig aggressiv behandling.

5. Konklusion

Selv om vi har fundet, at 98 % af primære voksne sarkomer i blødt væv er FDG-avide, ændrede brugen af rutinemæssig FDG PET-billeddannelse til påvisning af metastatisk sygdom som en del af den indledende stadieinddeling for sarkomer i blødt væv behandlingen i mindre end 5 % af vores patienter.

Interessekonflikter

Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter eller økonomiske bidrag under deres arbejde med denne undersøgelse.

Anerkendelse

Foreløbige data blev præsenteret på 2009 Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology, Orlando Florida, 29. maj-2. juni 2009, og foreløbige data blev offentliggjort i Current Oncology.