Fabella syndrom

Definition/beskrivelse

Et syndrom er en betegnelse for en gruppe af symptomer, der tilsammen indikerer eller karakteriserer en sygdom, psykologisk lidelse eller anden unormal tilstand. I tilfælde af et fabella-syndrom angiver det en unormal tilstand forårsaget af en lille knogle posterolateralt i knæleddet. Posterolaterale knæsmerter kan være forbundet med tilstedeværelsen af en fabella, og denne forekomst kan betegnes som et fabella-syndrom. Syndromet bør overvejes, når der findes ømhed over det posteriore aspekt af den laterale femurkondylus.

Klinisk relevant anatomi

Fabella

Fabellaen er en sesamknogle i den posterolaterale kapsel i det menneskelige knæled. Fabella er placeret i den posteriore side af knæet, hvor linjer med trækspændinger skærer hinanden. Den artikulerer med den bageste del af ledfladen af den laterale femurkondylus og er indlejret i gastrocnemiusmusklens muskelfibre. Fortil er fabella afgrænset af knæledets posteriore kapsel, og bagtil er den placeret ved endepunktet af det skrå popliteale ligament og den laterale gastrocnemius-sene. Desuden løber det fabellofibulære ligament (eller lig. af Vallois) til sin distale indsætning ved fibulahovedet. Funktionelt menes fabella at have en rolle svarende til patella ved at omdirigere ekstensionskræfter i knæleddet fra et punkt til et andet, mens fabella omdirigerer kræfter på flexorsiden

Epidemiologi/ætiologi

Forfibellens tilstedeværelse hos mennesker varierer meget og er i litteraturen rapporteret til at svinge fra 20 % til 87 %. Fabella kan findes hos 10 til 30 % af befolkningen, og hvis den er til stede, er der 50 % chance for, at den er bilateralt. Der kan i visse tilfælde konstateres en familiær tendens til en anatomisk variant (accessorisk knogle). Nyere anatomiske undersøgelser tyder på, at tilstedeværelsen af en fabella er højere i den asiatiske befolkning. Den øgede forekomst i den asiatiske befolkning kan hænge sammen med forskellige vaner med hensyn til knæ- og hugsiddende arbejde og dermed øgede trækkræfter. En anden foreslået risikofaktor for udvikling af symptomer er relateret til somatotypen; ektomorfiske kropstyper har større sandsynlighed for at udvikle neuropati end endomorfiske. Det skyldes muligvis mindre isolering af subkutant fedtvæv hos personer med ektomorfe somatotyper.

Fabella-syndromet er blevet identificeret som en ualmindelig, men relevant, årsag til smerter efter TKA på grund af mekanisk irritation af det posterolaterale væv i knæet. Symptomerne på fabella-syndromet er posterolaterale smerter og en fangende fornemmelse (eller kliklyd) ved knæfleksion. Prichett har antydet en sammenhæng mellem tilstedeværelsen af fabella og en øget risiko for OA i knæet.

Nogle af symptomerne er en smerte i den posterolaterale region, som gør endnu mere ondt ved fuld knæudvidelse, og på grund af kompression mod femurkondylus kan der være lokal ømhed. De fleste af disse symptomer er et resultat af gentagen friktion af fabella over den posterolaterale femurkondylus.

Mikroskopisk undersøgelse af histologiske prøver fra udskårne fabellae viste to synlige tendenser:

1. Den første var en knogleagtig fabella, der viste karakteristika svarende til en typisk lang knogle. Kompakt knogle omgav en kerne af svampet knogle, som havde en knoglemarv eller et marvhulrum. En grundig undersøgelse ved kraftig forstørrelse viste, at denne tendens har adipocytter og bindevæv. Der blev også fundet fibrobrusk i periferien og kollagenfibre.
2. Den anden tendens fandtes ud af eosinofil hyalinbrusk med fladtrykte chondrocytter inden for lacunaer. Dette blev identificeret som overfladisk til den subchondrale knogle.

Karakteristika/klinisk præsentation

I de fleste tilfælde gør fabella ikke ondt. Hvis den gør ondt, kaldes det fabellasyndrom. Det kendes ved en skarp smerte, lokal ømhed og intensivering af smerten i området omkring fabella ved fuld ekstension af knæet. Det kan også forårsage smerter ved bøjning af knæet, ved opadgående trapper, ved siddende i kryds og tværs og ved sportsaktiviteter. Smerten er forbundet med varusbelastning af knæet og passiv og aktiv intern rotation af skinnebenet. Når fabella er for tæt på den fælles fibularisnerve, kan det være årsag til prikken, fodfald og steppegang ( dvs. når man løfter benet under gang vil foden hænge med tæerne pegende nedad, personen vil være nødt til at løfte benet højere, så tæerne ikke skraber gulvet).

Differentialdiagnostik

Diagnostik af postero-laterale knæsmerter og dysfunktion kan være vanskelig, men er vigtig for en god intervention. Baker-cysten, lateral ligamentøs instabilitet, meniskrevner og proximal tibiofibulær ledhypomobilitet bør også overvejes. Der er andre multiple anatomiske strukturer, der kan være kilden, herunder postero-laterale hjørne strukturer, ilio-tibialbåndet og biceps femoris senen.

Irregulært udseende af fabella kan forveksles med et fremmedlegeme. På MRT kan det se ud som en posterior abnormitet i femurkondylus, som undertiden kan tolkes som en osteochondral defekt eller et løst legeme. Dette løse legeme er imidlertid let at skelne fra fabella, fordi fabella bevæger sig væk fra den laterale femurkondyl under knæfleksion.

Diagnostiske procedurer

Fabella-knoglen kan påvises ved palpation, magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og ultralyd.

Outcome Measures

Visual Analogue Scale

Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) spørgeskemaet evaluerer funktionsstatus og livskvalitet (QoL) hos patienter med enhver type knæskade, som har en øget risiko for at udvikle OA; dvs. patienter med forreste korsbåndsskade (ACL), meniskskade eller chondralskade.

Undersøgelse

Fysisk undersøgelse kan afsløre tilstedeværelsen af hævelse/ømhed i det posterolaterale aspekt af knæet.

Palpation af fabella kan tyde på tilstedeværelsen af en fast knude i den venstre posterolaterale popliteale fossa, medial til senen til biceps femoris og ca. 1 cm i diameter.

Bevægelsesomfanget viser, at de øvelser i den aktive undersøgelse, som har størst sandsynlighed for at være følsomme, er dyb squat, fuld ekstension af knæet. Der bør foretages en vurdering af accessoriske bevægelser af fabella i medial-lateral og superior-inferior retning. Der bør foretages en undersøgelse af det proximale tibiofibulære led og det patellofemorale led for at skelne de fabella-relaterede symptomer fra de patellofemorale og proximale tibiofibulære led.

Generel screening for integriteten af knæledets strukturer, herunder varus-valgus-test, Lachman-test, anterior-posterior drawer-test og traktionstest, er nødvendig for at evaluere korsbånd, kollaterale ligamenter og menisker og udelukke andre årsager til posterolaterale smerter.

Der bør foretages en grundig undersøgelse af musklernes styrke,

Mekanisk provokation af den fælles fibulære nerves involvering er berettiget på grund af den tætte nærhed af fabella. Ved kompression af nerven observeres lateral prikken i underbenet (Tinel’s tegn)

Radiografier og undertiden ultralyd anvendes til at bekræfte tilstedeværelsen af en fabella sesamoid. Magnetresonansbilleder kan være værdifulde for at udelukke andre årsager til knæsmerter. Desuden kan magnetisk resonansbilleddannelse vise forandringer i forbindelse med fabella-irritation, inflammation, fortykkelse af den laterale gastrocnemius-sene og tegn på riller i ledbrusken på den bageste laterale femoralkondylus.

Medicinsk behandling

Fabellasmertesyndrom bør i første omgang behandles konservativt, men hvis symptomerne vedvarer kirurgisk resektion af fabella med passende rekonstruktion af det posterolaterale hjørne af knæet, er en endelig behandling effektiv. Injektion af lokalbedøvelse eller steroider i nærheden af stedet bør udføres som et første indgreb. Ikke-kirurgisk behandling omfatter steroidinjektion, immobilisering med skinner og støbning, midlertidig aktivitetsbegrænsning, fysiske metoder, manuel terapi og smertestillende midler.

Radial ekstrakorporal chokbølgebehandling (rESWT) er ved at få opmærksomhed som en ny behandlingsstrategi for forskellige muskuloskeletale problemer på grund af dens effektivitet, ikke-invasivitet og anvendelighed. rESWT indebærer, at der afgives 3.000 chokbølger med en frekvens på 12 Hz. Denne procedure kan udføres med to ugers mellemrum med i alt en til fire gange. Mekanismen ved rESWT indebærer ødelæggelse af de ikke-myeliniserede sensoriske nerver, hyperstimulerende smertestillende virkning og neovaskularisering i degenererede væv. I en serie bemærkede patienterne efter behandlingen et pludseligt fald i smerteintensiteten: i tre tilfælde varierede smerteintensiteten fra otte til et, og i et tilfælde varierede smerteintensiteten fra fire til nul. Disse fald i smerteintensitetsskalaen forblev ved et klinisk opfølgningsbesøg efter to måneder.

Hvorimod kan der foretages kirurgisk behandling hos patienter, der ikke reagerer på ikkeoperativ behandling, foretages kirurgisk behandling. En fabella excision kan med succes udføres enten som et åbent eller artroskopisk indgreb.

Fysioterapeutisk behandling

Forskning tyder på lindring af symptomer med fysioterapi. Manuel terapi kan være en midlertidig løsning. Anvendelse af mobilisering af fabella og det bløde væv i den laterale gastrocnemius efterfulgt af mediale, laterale og inferiore glidninger af fabella medfører en øjeblikkelig reduktion af posterolaterale knæsmerter. Det øger tolerancen for aktiviteter, der involverer fleksion, ekstension og rotation af knæet. Den begrænsede aktive knæfleksion kan forbedres til en fuld bevægelighed af knæleddet. Den fælles peroneusnerve kan mobiliseres i lateral retning væk fra fabella. I en klinisk case report af T.Zipple et al. blev der foreslået en reduktion af symptomerne hos en patient ved hjælp af en selvforvaltningsteknik, hvor man bøjede det berørte knæ til 90 grader i liggende stilling og derefter trak benet i opadgående retning af en pårørende.

I henhold til undersøgelsen er der efter en åben fabella-excision ingen begrænsning af bevægelsesområdet (ROM), og der påbegyndes flexions-/ekstensionsøvelser umiddelbart postoperativt for at undgå tab af bevægelse. Der anvendes ikke rutinemæssigt en støttebøjle. Patienten får lov til at bære vægt efter tolerance ved hjælp af krykker, indtil han/hun kan gå uden at halte. Typisk er det nødvendigt med krykker i de første 2 uger efter operationen. Brugen af krykker er dog op til patientens eget skøn. Ankelpumper, lige benløft og quadricepsøvelser påbegyndes straks postoperativt efter tolerance, og hyppigheden øges gradvist til 3-5 gange dagligt. Tilbagevenden til konkurrenceaktiviteter er tilladt efter ca. 3 til 4 måneder, når kapslen og de bløde væv er helet tilstrækkeligt.