Eutanasi genovervejet

Abstract

Eutanasi er et omdiskuteret emne. Det er ulovligt over hele verden. Nederlandene er det eneste land, hvor eutanasi og lægeassisteret selvmord praktiseres åbent, da den læge, der udfører disse handlinger, under visse omstændigheder ikke vil blive retsforfulgt. Der har været flere retssager og domstolsafgørelser, som har påvirket udviklingen af eutanasi og lægeassisteret selvmord i de enkelte lande. Når en patient bad om eutanasi, var det meget vigtigt at finde ud af de bagvedliggende årsager og stille alle lovlige midler til rådighed for at lindre smerten og andre pinefulde symptomer.

Chao DVK, Chan NY og Chan WY. Eutanasi revideret. Family Practice 2002; 19: 128-134.

Indledning

Eutanasi kommer af de græske ord “EU”, der betyder “god”, og “THANATOS”, der betyder “død”.1 Hvis man samler disse ord, betyder eutanasi “den gode død”. I de fleste dele af verden anses eutanasi for at være ulovligt. Den praktiseres dog åbent i nogle områder. Den læge, der udfører denne handling, vil under visse omstændigheder ikke blive retsforfulgt, selv om den betragtes som ulovlig i henhold til lovgivningen i den pågældende region. Det land, der er mest kendt for at udføre eutanasi, er Nederlandene.2,3 I Hongkong er eutanasi ulovlig i alle henseender og accepteres ikke blandt læger.4,5

Denne artikel diskuterer spørgsmålene om eutanasi, andre relaterede spørgsmål og situationen i Nederlandene og andre dele af verden.

Terminologi

Eutanasi er et omdiskuteret spørgsmål. Det er ikke kun et medicinsk etisk problem, det har også filosofiske, juridiske, religiøse og politiske dimensioner. Diskussioner om dette emne kompliceres yderligere af misforståelser og forvirring omkring terminologien. Derfor er det værd at afklare definitionerne først.

Hvad er eutanasi? Klassisk set blev eutanasi defineret som det at fremskynde en patients død for at forhindre yderligere lidelser. Inden for denne brede definition er der flere udtryk, der anvendes til at beskrive forskellige former for eutanasi, nemlig frivillig, ufrivillig og ikke-frivillig eutanasi samt aktiv og passiv eutanasi.1,6

Der er ikke enighed om den præcise betydning af disse udtryk. Frivillig eutanasi henviser normalt til eutanasi med patientens samtykke. Patienten har udtrykt et ønske om at dø, og nogen udfører eutanasi for at lade ham dø. Ufrivillig dødshjælp indebærer ikke patientens samtykke. Patienten er kompetent til at udtrykke sin vilje og er i stand til at træffe en beslutning, men er ikke blevet konsulteret, og hans liv afsluttes ved en eutanasihandling. Ikke-frivillig eutanasi betyder, at eutanasien udføres, når patienten ikke er kompetent til at træffe en beslutning, f.eks. når patienten er komatøs, mentalt utilstrækkelig eller ikke er i stand til at udtrykke et ønske, f.eks. et barn, der er født med alvorlige medfødte abnormiteter.

Aktiv eutanasi henviser til eutanasi som følge af, at nogen udfører en handling, f.eks. indsprøjtning af et dødeligt lægemiddel, mens passiv eutanasi betyder eutanasi som følge af undladelse af en handling. Konventionelt set adskilte aktiv dødshjælp sig fra passiv dødshjælp ved at sidstnævnte bestod i at tilbageholde eller tilbagetrække behandling, mens førstnævnte var aktiv drab. En berømt filosof, James Rachels, hævdede imidlertid, at “aktiv dødshjælp ikke er værre end passiv dødshjælp”. Hans argument er, at eftersom resultatet er det samme, og begge handlinger fører til patientens død, er der ingen forskel mellem aktiv og passiv eutanasi med hensyn til det moralske aspekt.6,7

Passiv eutanasi henviser ofte til at give afkald på livsforlængende behandling generelt, men det betegner også en intention om at dræbe. Da dette udtryk var misvisende og skabte unødig forvirring og misforståelse, blev det ikke anvendt i officielle diskussioner om eutanasi i de store vestlige lande.8

For at undgå unødig forvirring og misforståelse defineres eutanasi derfor i den følgende diskussion som “direkte forsætlig aflivning af en person som led i den medicinske behandling, der tilbydes”.4,5

Der er andre udtryk, som er vigtige i diskussionen om eutanasi. De er lægeassisteret selvmord, tilbageholdelse eller tilbagetrækning af livsforlængende behandling og medicinsk futilitet.

Lægeassisteret selvmord betyder, at lægen stiller de midler til rådighed, hvormed patienten kan afslutte sit liv. Normalt vil lægen ordinere et dødeligt lægemiddel, som patienten selv indtager. I hele verden var Northern Territory i Australien det første sted, hvor lægeassisteret selvmord nogensinde havde været lovligt, indtil lovforslaget om rettigheder for terminalt syge blev omstødt i 1997.9,10

At afholde sig fra eller trække livsforlængende behandling betyder ganske enkelt, at lægen afstår fra livsforlængende behandling af en terminalt syg patient under hensyntagen til patientens fordel, patientens og familiens ønsker og behandlingens formålsløshed. Det er juridisk acceptabelt og hensigtsmæssigt.4,5 Men hvilken form for behandling vil blive anset for at være medicinsk nyttesløs? Hvad betyder medicinsk futilitet?

Der er ikke enighed om definitionen af medicinsk futilitet. Nogle forfattere har forsøgt at definere dette begreb ud fra to aspekter, nemlig kvantitativt og kvalitativt. Schneiderman et al. foreslog en definition af medicinsk futilitet i 1990 og præciserede deres oprindelige forslag yderligere i 1996. Ved definitionen af det kvantitative aspekt foreslog de, at “når læger konkluderer (enten på baggrund af personlige erfaringer, erfaringer, som de har delt med kolleger, eller på baggrund af rapporterede empiriske data), at i de sidste 100 tilfælde har en medicinsk behandling været nytteløs, bør de betragte denne behandling som nyttesløs”. Det betyder, at behandlingen har mindre end en chance på 1 ud af 100 for at gavne patienten. Den kvalitative del af definitionen fastslog, at hvis en behandling blot bevarer permanent bevidstløshed eller ikke kan afslutte afhængigheden af intensiv medicinsk behandling, bør lægerne betragte behandlingen som futile.11-13

Erfaring med og udvikling af eutanasi på verdensplan

The Voluntary Euthanasia Society, også kendt som Exit, blev grundlagt i 1935 i Storbritannien. Det var det første offentligt anerkendte eutanasiselskab i verden og blev organiseret for at føre kampagne for legalisering af eutanasi.1 Ideen om at legalisere eutanasi blev derefter debatteret mere livligt i mange offentlige fora. I det følgende år blev et lovforslag om legalisering af eutanasi drøftet i Overhuset i Storbritannien, men det blev forkastet.14,15

Den anden verdenskrig ændrede ikke desto mindre atmosfæren i diskussionen om eutanasi. I 1939 startede nazisterne “eutanasiprogrammet” på forskellige specialmedicinske afdelinger. Det blev anslået, at >70 000 psykiatriske patienter blev ofre for programmet. Ofrene blev gasset eller forgiftet.16 Det var dette ‘eutanasiprogram’, der kvalte diskussionen om eutanasi.

Debatten blev tavs i en lang periode indtil 1970’erne. I 1970’erne og begyndelsen af 1980’erne blev diskussionen om eutanasi en mere omfattende akademisk debat7 og et offentligt stridspunkt, især i Nederlandene.14,15 Der var flere vigtige sager og domstolsafgørelser, sammen med flere vigtige love eller lovforslag, der blev legaliseret i forskellige lande. Disse blev hjørnestenene i udviklingen af eutanasi i verden.

De følgende afsnit omhandler erfaringerne med og udviklingen af eutanasi rundt om i verden, især i Nederlandene, Australien, USA og Storbritannien.

Nederlandene

Nederlandene er det eneste land, hvor eutanasi og lægeassisteret selvmord praktiseres åbent. Selv om både eutanasi og lægeassisteret selvmord stadig er omfattet af straffeloven, vil lægerne ikke blive retsforfulgt, hvis de udfører disse handlinger i overensstemmelse med den formelle regulering.2 Siden den første retssag om eutanasi i 1973 er den offentlige debat om eutanasi og lægeassisteret selvmord blevet mere intens.

Den Kongelige Hollandske Lægeforening udtalte, at “Lovlig eutanasi bør fortsat være en forbrydelse, men at hvis en læge, efter at have overvejet alle aspekter af sagen, afkorter livet på en patient, der er uhelbredeligt syg og i færd med at dø, vil retten skulle vurdere, om der var en pligtkonflikt, som kunne retfærdiggøre lægens handling”.3

I 1984 erklærede den kongelige hollandske lægeforening, at læger, der udfører eutanasi og assisteret selvmord, ikke ville blive retsforfulgt, hvis de opfyldte følgende krav: (i) patientens anmodning skal være frivillig, varig og vedvarende; (ii) patienten skal være fuldt informeret om den medicinske tilstand og prognosen, og der var ingen anden alternativ behandling til rådighed; (iii) patienten havde uudholdelige lidelser; og (iv) lægen havde rådført sig med en anden læge.2,17

Den statslige kommission om eutanasi offentliggjorde sin rapport i 1985. Forslaget lignede de for-mer udtalelser om, at den læge, der udfører eutanasi, under visse omstændigheder ikke skulle straffes ved lov.3

I 1990 indgik Royal Dutch Medical Association og det nederlandske justitsministerium en aftale om anmeldelsesproceduren. Lægen, der udførte eutanasi eller assisteret selvmord, blev garanteret immunitet mod retsforfølgelse, hvis et vist antal “regler for omhyggelig praksis” var blevet fulgt. På grundlag af de retningslinjer, der blev udarbejdet i 1984, blev lægen også anmodet om at anmelde sagen som eutanasi eller lægeassisteret selvmord til retsmedicineren ved hjælp af et omfattende spørgeskema, men ikke som et tilfælde af naturlig død. Retsmedicineren rapporterede derefter til den offentlige anklager, som skulle beslutte, om der skulle indledes en retsforfølgning.2,17,18

Den Remmelink-komité, der blev nedsat af den nederlandske regering i 1990, udpegede van de Maas og hans kolleger til at tilvejebringe oplysninger om eutanasipraksis i Nederlandene.

Undersøgelsen viste, at der i 1990 i Nederlandene:

• Af de 129 000 dødsfald var der 2 300 tilfælde af eutanasi, hvilket udgjorde 1,8 % af alle dødsfald.

Der var 400 tilfælde af lægeassisteret selvmord, hvilket udgjorde 0,3 % af alle dødsfald.

• Der var 22 500 tilfælde af lindring af smerter og symptomer med høj dosering af opioider, svarende til 17,5 % af alle dødsfald.

• Der var 22 500 tilfælde af død som følge af en beslutning om ikke-behandling, svarende til 17.5 % af alle dødsfald.

• Der var 1 000 tilfælde af dødsfald som følge af indgivelse af et lægemiddel med udtrykkelig hensigt at forkorte patientens liv, uden at de strenge kriterier for eutanasi var opfyldt. Dette udgjorde 0,8 % af alle dødsfald.

• Hvert år var der ~9000 udtrykkelige anmodninger om eutanasi eller assisteret selvmord, hvoraf mindre end en tredjedel blev imødekommet. I de resterende tilfælde blev der fundet alternativer, der havde gjort livet udholdeligt igen, eller patienten døde, inden der blev truffet nogen foranstaltninger.17-19

En af udfordringerne ved retningslinjen for eutanasi og lægeassisteret selvmord i Nederlandene var det tilsyneladende “glidebane”-fænomen. Dette kunne illustreres ved Chabot-sagen, Prins-sagen og Kadijk-sagen.

Dr. Chabot, en psykiater, hjalp i 1991 en fysisk rask patient med en 20-årig depressionsfortid med at begå selvmord ved at ordinere et dødeligt lægemiddel. Den nederlandske højesteret fandt Dr. Chabot kun skyldig i anklagerne, fordi han ikke havde sikret sig, at patienten faktisk var blevet undersøgt af en anden læge, inden han hjalp hende med at begå selvmord. Domstolen erklærede, at forsvaret af nødvendighed ikke var begrænset til tilfælde, hvor patientens lidelser var af somatisk oprindelse, men at det også kunne gælde for patienter med helt usomatiske lidelser.17,20

Prins-sagen og Kadijk-sagen demonstrerede kontroversen yderligere. I 1993 gav dr. Prins en dødelig indsprøjtning til en lille pige, der var født med en delvist dannet hjerne og spina bifida, efter at have rådført sig med hendes forældre og andre læger. I 1995 nægtede byretten i Alkmaar at straffe ham. I Kadijk-sagen blev en læge anklaget for mord for at have givet en dødelig indsprøjtning til en alvorligt handicappet baby. Retten nåede frem til en næsten identisk konklusion som i Prins-sagen.17

Efter disse sager vedtog den kongelige hollandske lægeforening i 1995 en ny retningslinje for eutanasi og lægeassisteret selvmord. Baseret på den tidligere retningslinje krævede den også ekspertrådgivning fra mindst én anden uafhængig læge, som skulle have undersøgt patienten personligt og skrevet en rapport.17,21

I 1999 blev der fremsat et nyt lovforslag om, at en læge kunne imødekomme anmodninger fra uhelbredeligt syge børn i alderen 12-15 år, selv uden forældrenes samtykke, hvis han var overbevist om, at dette ville “forhindre alvorlig skade” for patienten. Dette lovforslag mangler stadig at blive godkendt af det nederlandske parlament.22

I april 2001 vedtog det nederlandske senat et lovforslag om at tillade eutanasi og lægehjælp til selvmord. Det gjorde Nederlandene til det første land, der formelt legaliserede denne praksis.23,24

Australien

Det nordlige territorium i Australien var det første sted i verden, der vedtog love, der tillod en læge at afslutte livet på en uhelbredeligt syg patient. Loven om rettighederne for de uhelbredeligt syge blev vedtaget af parlamentet i Northern Territory den 25. maj 1995. Denne lov blev derefter lov den 1. juli 1996.9,25,26

I henhold til loven var det nødvendigt med samtykke fra to læger og en psykiater. Patienten skulle være 18 år eller derover, være ved sine fulde fem og lide af en dødelig sygdom med uacceptable smerter eller lidelser. Desuden måtte der ikke være andre palliative plejemuligheder “rimeligt tilgængelige for patienten til at lindre patientens smerte og lidelse til et niveau, der er acceptabelt for patienten”. Den læge, der bistår en patient med at afslutte hans liv, vil ikke være genstand for civilretlige eller strafferetlige foranstaltninger eller faglige disciplinære foranstaltninger for noget, der er gjort i god tro og uden uagtsomhed i overensstemmelse med denne lov. Der var en ventetid på 7 dage, efterfulgt af en 48 timers “afkølingsperiode”.25-27

Mr Bob Dent, en 66-årig beboer i Darwin, der led af prostatacarcinom, blev den første person i verden til at dø i henhold til eutanasilovgivningen. Den 22. september 1996 hjalp Dr. Philip Nitschke, den førende tilhænger af eutanasi i territoriet, ham med at dø med en computerforbundet maskine, der gjorde det muligt for patienten selv at give den dødbringende indsprøjtning.28-30

Mrs. Janet Mills, en 52-årig kvinde, der led af mycosis fungoides, var den anden patient, der døde i henhold til loven med hjælp fra Dr. Nitschke.30,31

Men kun seks måneder efter det første dødsfald i henhold til loven blev loven om dødssyge menneskers rettigheder imidlertid omstødt af det australske forbundssenat. Dette betød afslutningen på verdens første lov, der legaliserede eutanasi.10,30-32

USA

I USA var tilbageholdelse og tilbagetrækning af livsforlængende behandling hovedpunktet i diskussionen i 1970’erne og 1980’erne.

I 1975 faldt Karen Ann Quinlan, en 21-årig kvinde, i koma. Hun blev sat i respirator til at trække vejret. På grund af hendes vedvarende vegetative tilstand begyndte familiemedlemmerne at anmode om at afbryde respiratorstøtten. Til sidst besluttede retten, at hvis der ikke var nogen chance for, at Karen nogensinde ville komme til bevidsthed, kunne det livsunderstøttende system fjernes.6,15,33

I 1980’erne vedtog 35 stater og District of Columbia Natural Death Acts (love om naturlig død). Disse love anerkendte lovligheden af et “livstestamente”, som gjorde det muligt for en person at angive, hvilken behandling vedkommende ville ønske at modtage i en uhelbredelig tilstand.6

I 1988 var der Nancy Cruzan-sagen, hvor den unge kvinde var i en vedvarende vegetativ tilstand i 4 år. Hendes liv blev opretholdt ved hjælp af kunstig hydrering og ernæring. Den amerikanske højesteret besluttede ikke at tillade, at behandlingen blev afbrudt, da der ikke forelå klare og overbevisende beviser for, at hun ville ønske, at behandlingen blev afbrudt. Domstolen erklærede dog, at de enkelte stater ikke kunne ignorere patientens udtrykkelige ønsker, når der forelå tilfredsstillende beviser.1,6,15

I 1990’erne var der mere debat om lægeassisteret selvmord, især efter at Dr. Jack Kevorkian fik stor omtale.1

Dr. Kevorkian, en pensioneret patolog, hjalp for første gang en patient med Alzheimers sygdom med at begå selvmord i Michigan i juni 1990. Han hævdede, at han havde assisteret mere end 100 dødsfald. Han optrappede sin praksis fra hjælp til selvmord til direkte drab i tilfælde af Thomas Youk, en patient, der led af amyotrofisk lateralsklerose. Denne gang forberedte han en video, der viste hans handling, og lod videoen blive sendt i et nationalt tv-nyhedsprogram. Han blev derefter dømt for mord af anden grad og fængslet i 1999.1,34-36

I 1994 flyttede fokus for debatten om lægeassisteret selvmord til staten Oregon.

The Oregon Death and Dignity Act blev vedtaget ved parlamentsvalget i Oregon i 1994. Den fastslog, at “En voksen, der er i stand til det, som er bosiddende i Oregon, og som af den behandlende læge og den rådgivende læge er blevet fastslået at lide af en dødelig sygdom, og som frivilligt har udtrykt sit ønske om at dø, kan fremsætte en skriftlig anmodning om medicin med henblik på at afslutte sit liv på en human og værdig måde i overensstemmelse med denne lov”.37 I august 1995 besluttede en dommer i Oregon, at loven var forfatningsstridig, fordi den ikke gav lige beskyttelse mod selvmord til uhelbredeligt syge personer, og derfor var ugyldig. Loven blev derefter suspenderet i afventning af Højesterets afgørelse.38

Den 27. oktober 1997 blev Oregon Death and Dignity Act lov om legalisering af lægehjulpet selvmord. Ifølge de indsamlede data døde 15 personer efter at have taget den ordinerede dødelige medicin i løbet af det første års praksis for lægeassisteret selvmord.39 Den 27. oktober 1999 stemte Repræsentanternes Hus imidlertid for at ændre loven, så det blev en forbundsforbrydelse for læger at ordinere medicin til uhelbredeligt syge patienter for at afslutte deres liv.40 Dette satte en stopper for praksis med legaliseret lægeassisteret selvmord i Oregon.

Storbritannien

Storbritannien var det første land, der debatterede legalisering af eutanasi, selv om lovforslaget om legalisering af eutanasi blev endeligt forkastet i 1936.14,15 Der blev nedsat en udvalgt komité for medicinsk etik for at genoverveje emnet eutanasi efter Tony Bland- og Nigel Cox-sagerne i begyndelsen af 1990’erne.1

Tony Bland var et offer for katastrofen på fodboldstadionet Hillsborough i 1989. Han blev alvorligt kvæstet og forblev i en vedvarende vegetativ tilstand. Han blev holdt i live i tre og et halvt år ved hjælp af kunstig ernæring. I 1993 fastslog domstolene, at det var i “patientens bedste interesse” og “god medicinsk praksis”, hvis den kunstige ernæring blev afbrudt. Hans kunstige ernæring blev derefter trukket tilbage.1,41-43

Dr Nigel Cox var en reumatolog, som var involveret i dødsfaldet af en 70-årig dame, der led af reumatoid arthritis med alvorlige komplikationer. Da hendes smerter var uhelbredelige, gav Dr. Cox hende en dødelig indsprøjtning med kaliumklorid, hvilket resulterede i hendes død. Winchester Crown Court erklærede ham skyldig som anklaget. Udvalget for faglig adfærd beskrev hans adfærd som “ulovlig og helt uden for en læges professionelle pligt over for en patient”, men udtrykte sin dybe sympati for hans situation og afviste at suspendere hans registrering eller træffe yderligere foranstaltninger mod ham.1,17,43

Efter disse sager nedsatte Overhuset et særligt udvalg om medicinsk etik til at undersøge de relaterede spørgsmål vedrørende beslutninger om medicinsk behandling ved livets afslutning. Rapporten blev offentliggjort i februar 1994. Den anbefalede ikke at legalisere eutanasi. Den fastslog, at kompetente patienter havde ret til at nægte behandling, mens inkompetente patienter også havde ret til at blive beskyttet mod aggressiv overbehandling, som de kompetente ville protestere mod. Den anbefalede også, at der bør anvendes passende smertelindring, selv om dette forkorter livet, og at palliativ behandling af høj kvalitet bør gøres mere udbredt tilgængelig. Rapporten støttede også brugen af livstestamenter eller forhåndsdirektiver, som fastlægger de typer behandling, som patienten ville acceptere eller ikke acceptere under visse omstændigheder. Dette afsluttede debatten om eutanasispørgsmål i forbindelse med de to sager.8,17,42,43

Overalt i verden er debatten om eutanasi og lægeassisteret selvmord en fortsat proces. I begyndelsen af 1990’erne var der Sue Rodriguez-sagen i Canada.44 I 2000 blev der fremsat forslag til en ny lov om at tillade læger at udføre eutanasi og fjerne eutanasi fra straffeloven i Belgien.45 Debatten vil fortsætte.

Diskussion

Der var argumenter både for og imod udøvelsen af eutanasi og lægeassisteret selvmord. Ved valget af loven om død og værdighed i Oregon var der f.eks. 51 % af vælgerne for og 49 % imod loven38 . Begge sider havde deres egne tilhængere.

Nogle kan være enige i eutanasi og lægeassisteret selvmord for den uhelbredeligt syge patient af følgende grunde:

1. det kan lindre patientens uudholdelige lidelser;

2. det kan lette byrder fra de pårørende;

3. patienten har ret til at dø;

4. patienten kan dø med værdighed; og

5. de begrænsede ressourcer kan omfordeles.

I undersøgelsen af van der Maas et al. i Holland i 1990 blev det påvist, at patienterne fremsatte anmodning om eutanasi af følgende grunde: tab af værdighed nævnt i 57%, smerte i 46%, uværdig død i 46%, at være afhængig af andre i 33% og at være træt af livet i 23% af tilfældene.19

Faktisk set er den offentlige støtte til legalisering af eutanasi og lægeassisteret selvmord steget over tid. I USA var det i 1950 kun 34 % af borgerne enige i, at læger skulle have lov til at fremskynde livet for patienter med uhelbredelige sygdomme. I 1991 var tallet steget til 63 %.46 Bachman et al.47 viste, at 66 % af de voksne i Michigan støttede legalisering af lægehjulpet selvmord, mens kun en fjerdedel af befolkningen foretrak et forbud. Emanuel et al.48 viste, at omkring to tredjedele af onkologipatienterne og offentligheden fandt eutanasi og lægeassisteret selvmord acceptabelt for patienter med uophørlige smerter.48

Lægernes holdning til praksis med eutanasi og lægeassisteret selvmord var også meget vigtig: 56 % af lægerne i Michigan støttede legalisering af lægeassisteret selvmord.47 Betydeligt færre onkologer fandt dog eutanasi og lægeassisteret selvmord acceptabelt.48 I Washington gik et lille flertal af lægerne ind for legalisering af eutanasi og lægeassisteret selvmord. Der var 54 og 53 % af lægerne, der mente, at henholdsvis eutanasi og lægeassisteret selvmord burde være lovligt i visse situationer.49 I Oregon mente 60 % af lægerne, at lægeassisteret selvmord burde legaliseres i visse tilfælde.50

Den faktiske praksis med hensyn til eutanasi og lægeassisteret selvmord varierede mellem de forskellige lande. I en national undersøgelse i USA fandt Meier et al., at 18,3 % af lægerne havde modtaget en anmodning om lægeassisteret selvmord, og at 3,3 % havde deltaget i denne praksis, mens 11,1 % havde modtaget en anmodning om en dødelig indsprøjtning, og 4,7 % havde deltaget i at give en dødelig indsprøjtning51 . Lee et al. fandt, at 21 % af lægerne i Oregon havde modtaget en anmodning om lægeassisteret selvmord inden for det seneste år, og at 7 % havde efterkommet anmodningerne.50 I en gruppe af onkologer i USA fandt Emanuel et al., at 57,2 % havde modtaget en anmodning om eutanasi eller lægeassisteret selvmord, og at 13,6 % havde udført denne praksis.48 I en stikprøve af konsulenter og praktiserende læger i Det Forenede Kongerige fandt Ward og Tate, at 45 % var blevet bedt om eutanasi, og at 14 % havde foretaget handlinger for at afslutte patientens liv.52 I Nederlandene fandt van der Mass et al., at 88 % af lægerne havde modtaget mindst én anmodning om eutanasi eller lægeassisteret selvmord, og at 53 % havde efterkommet anmodningen på et tidspunkt i deres kliniske praksis.53

I en undersøgelse vedrørende eutanasi i Nederlandene, der blev gennemført i 1995, fandt van der Mass et al., at eutanasi højst udgjorde 2,4 % og lægeassisteret selvmord højst 0,4 % af alle dødsfald. Det så ud til, at der ikke var tegn på en uacceptabel stigning i mindre omhyggelig beslutningstagning i forbindelse med eutanasi og lægeassisteret selvmord.53

Og selv om flertallet af offentligheden og et stort antal læger støttede legalisering af eutanasi og lægeassisteret selvmord, er den offentlige politik generelt ikke til fordel for disse indgreb. Dette fremgik tydeligt af afvisningen af loven om rettighederne for terminalt syge i Northern Territory i Australien i 1997 og af afslutningen af Oregon Death and Dignity Act i USA i 1999. Der var andre argumenter mod disse praksisser, som følger:

1. Lidelserne blev ikke lindret i tilstrækkelig grad. Den uudholdelige lidelse kan skyldes utilstrækkelig støtte til palliativ pleje og/eller utilstrækkelig smertelindring. Derfor er beskyttelsesforanstaltningen at forbedre den palliative pleje. Desuden kan anmodningen skyldes en co-morbid tilstand, f.eks. en svær depression. Breitbart et al. fandt, at ønsket om en fremskyndet død i en gruppe uhelbredeligt syge patienter med kræft var signifikant forbundet med en klinisk diagnose af depression.54 En anden undersøgelse viste, at uhelbredeligt syge patienter med depressive symptomer var mere tilbøjelige til at overveje eutanasi eller lægeassisteret selvmord.55 Patienter med svær depression kan behandles effektivt, selv i tilstedeværelse af uhelbredelig sygdom. Hvis det blev tilladt at udføre eutanasi, kunne der opstå forvirring i forbindelse med identifikation af lægelig forsømmelse.

2. Patienter ændrede mening i løbet af deres sygdomsforløb. I samme undersøgelse af van der Maas et al. blev det påvist, at ud af det samlede antal patienters anmodninger om eutanasi og assisteret selvmord blev kun mindre end en tredjedel i sidste ende fulgt op. I de fleste tilfælde blev der fundet alternativer, der gjorde livet udholdeligt igen.19 Patienterne kan også have ændret mening på grund af nogle uafsluttede sager.

3. Fænomenet “glidebane”. I begyndelsen blev eutanasi kun udført for uhelbredeligt syge patienter, og siden blev det udvidet til også at omfatte kronisk syge patienter. Faren var, at den kunne udvides yderligere til at omfatte personer i en vedvarende vegetativ tilstand, personer med aids, ældre mennesker osv.15 Chabot-sagen demonstrerede forskydningen af eutanasipraksis fra fysisk syge patienter til psykisk syge patienter. Prins- og Kadijk-sagerne viste, at den blev udvidet til at omfatte ikke-frivillige patienter. Desuden var der en sag om eutanasi for en dement patient i Nederlandene i 1999.56 Hvis tendensen fortsatte, ville den yderligere omfatte mentalt retarderede, socialt uproduktive og endog racemæssigt uønskede personer.

4. Patienterne kan miste tilliden til lægerne. Hvis en læge kunne redde et liv og på den anden side kunne afslutte et liv, ville det skabe tvetydighed i lægens pligt. Dette ville underminere patienternes tillid til lægerne og ville til gengæld udhule lægeerhvervet.14

5. En patients beslutning kan blive påvirket af pres fra en pårørende. Hvis en uhelbredeligt syg patient finder, at han er en byrde for familien, og især hvis de pårørende også føler det samme, vil anmodningen om eutanasi ikke være en helt frivillig beslutning. Beslutningen kan være et resultat af pres fra de pårørende. Denne anmodning kan også blive misbrugt af den pårørende eller endog af lægen.14

6. Misbrug af politikere. Nazisterne dræbte tusindvis af jøder under Anden Verdenskrig ved hjælp af “eutanasiprogrammet”. Dette var det værste scenarie af ‘slippery slope’-teorien, at politikere brugte den legaliserede eutanasipraksis til at dræbe racemæssigt uønskede personer.16

7. Livets hellighed. Ud fra et religiøst synspunkt kan “intet og ingen på nogen måde tillade drab på et uskyldigt menneske, hvad enten det er et foster eller et embryon, et spædbarn eller en voksen, en gammel person eller en person, der lider af en uhelbredelig sygdom, eller en person, der er døende”.57

8. Patientens ret til at dø betyder ikke lægens ret til at dræbe. I den hippokratiske ed står der, at “jeg vil ikke give nogen dødelig medicin til nogen, hvis han eller hun bliver bedt om det, og jeg vil heller ikke foreslå noget sådant råd”. Den uhelbredeligt syge patient kan dø naturligt på grund af sygdomsforløbet, men det betyder ikke, at det er berettiget for en læge at give patienten et lægemiddel eller udføre en handling for at afslutte hans liv.

Familielægens rolle

Det er ikke ualmindeligt, at en familielæge møder en patient med en uhelbredelig sygdom. Patienten konsulterer måske kun for mindre problemer; han ønsker måske at udtrykke sin bekymring og bekymring over sin tilstand; han ønsker måske at søge råd om smertelindring. Hvis patienten derfor anmoder om eutanasi, hvad kan en familielæge så gøre?

Når han står over for en patient med en sådan anmodning, bør en familielæge overveje følgende:58,59

1. Brug mere tid på at forstå patientens tilstand, hans seneste behandling, hans familie og sociale baggrund, etabler et godt læge-patient-forhold og lad patienten give udtryk for sine bekymringer, bekymringer og lidelser.

3. Undersøg de underliggende årsager til anmodningen; spørg, om der er tale om utilstrækkelig smertelindring, uudholdelig lidelse eller en følelse af at være en byrde for familien.

4. Forsøg at inddrage de pårørende tidligt i plejen af patienten, fordi god social og psykologisk støtte er lige så vigtig som enhver terapi for at lindre smerte og lidelse.

5. Udforsk patientens mentale og psykologiske tilstand, især ved at kigge efter depressive træk, for at se, om anmodningen om at dø skyldes en svær depression. I så fald vil antidepressiv behandling gøre en forskel.

6. Forsøg at gøre alle mulige juridiske muligheder for lindring og kontrol af pinefulde symptomer tilgængelige for patienten.

8. Opfordr patienten til andre specialister, hvis det er indiceret, f.eks. hospice, hjemmeplejeteam, psykiater og socialrådgiver.

9. Opfordre og fremme forskning i forbedring af lindring af smerte og pinefulde lidelser, så den næste patient kan få gavn af dem.

11. Husk, at eutanasi og lægeassisteret selvmord er ulovligt i de fleste dele af verden. En familielæge bør altid være fast besluttet på at afvise enhver forpligtelse til at udføre eutanasi og assisteret selvmord.

Nøglebudskaber

1. Eutanasi og lægeassisteret selvmord er ulovligt over hele verden. Det praktiseres dog åbent i Nederlandene, hvor den læge, der udfører disse handlinger, ikke vil blive retsforfulgt under visse omstændigheder.

3. At tilbageholde eller afbryde livsforlængende behandling af en uhelbredeligt syg patient under hensyntagen til patientens fordel, patientens og familiens ønsker og behandlingens futilitet er juridisk acceptabelt og hensigtsmæssigt.

5. Flere sager og forskellige domstolsafgørelser har spillet en vigtig rolle i udviklingen af eutanasipraksis i de enkelte lande.

6. Det er meget vigtigt at undersøge de bagvedliggende årsager til, at en patient anmoder om eutanasi, og at yde alle lovlige midler til støtte for at lindre smerte og lidelse.

7. Inddrag familiemedlemmerne og andre ressourcer i samfundet, hvis det er indiceret, tidligt i behandlingen af patienter, der er uhelbredeligt syge.