Estimation af den glomerulære filtrationshastighed hos personer over 85 år: Sammenligninger mellem CKD-EPI, MDRD-IDMS og BIS1-ligninger | Nefrología

Fig. 3.

Diagramas de Bland-Altman BIS1-MDRD4-IDMS. Gráficos Bland-Altman en los que se muestra las diferencias en FGe mediante las fórmulas (A) MDRD4-IDMS y CKDEPI; (B) MDRD4-IDMS y BIS1 y (C) CKDEPI y BIS1. Todos los datos se expresan en mL/min/1,73m2.

(0.33MB).

Diskussion

GFR er den bedste metode til at vurdere nyrefunktionen, og den er nødvendig for en korrekt anvendelse af medicindosis. I klinisk praksis er der flere formler til rådighed til beregning af GFR18 , så man undgår 24-timers urinopsamling, en sådan procedure er ikke let i denne population. For nylig har Schaeffner et al.12 udviklet 2 nye ligninger, BIS1 og BIS2, for at opnå en bedre vurdering af GFR hos personer over 70 år.

Lopes et al.19 viser, at ligningen BIS1 er mere nøjagtig end MDRD-IDMS og CKD-EPI hos patienter over 80 år med en GFR

mL/min/1,73m2. I vores undersøgelse har vi sammenlignet BIS med MDRD-IDMS og CKD-EPI hos patienter, der er ældre end 85 år. Ligningen BIS1 og BIS2 blev indhentet fra en population >70 år med en gennemsnitsalder på 78,5 år.

I vores undersøgelse har vi fundet, at GFR beregnet ved hjælp af BIS1 er lavere end ved hjælp af MDRD-IDMS og CKD-EPI. Tabel 1 viser, at værdierne for eGFR opnået ved hjælp af BIS1-ligningen hos personer med serum-CR under referenceværdierne er ens uanset køn, og værdierne er lavere end dem, der er opnået med ligningerne MDRD-IDMS og CKD-EPI. Desuden er der mindre spredning af eGFR beregnet med BIS1, da den prøve, der blev brugt til at udvikle BIS1, ligner den, der blev præsenteret i denne undersøgelse.

Sammenlignet med MDRD-IDMS er la forskel i middelværdierne 7,7mL/min/1,73m2 (18%) og med CKD-EPI er forskellen 4,23mL/min/1,73m2 (10%). Sammenlignet med de resultater, der er rapporteret af Schaeffner et al.12 , er forskellene ens for MDRD-IDMS (19,6 %), men mindre for CKD-EPI (19,6 %). I undersøgelsen af Koppe et al.20 med 224 patienter og en gennemsnitsalder på 75,3 år var forskellen mellem værdierne opnået med BIS1 og både MDRD-IDMS og CKD-EPI ens (henholdsvis 7 og 5 %). Disse resultater er ikke de samme som vores, og forklaringen kan være, at stikprøven er af forskellig størrelse, og at vores population er ældre. I betragtning af disse forskelle resulterer estimater med BIS1 i en større andel af patienter med svær CKD, da der vil være flere patienter, der tildeles stadie 3b og 4. Denne ændring i klassificeringen af CKD-stadiet understøttes af det faktum, at der hos personer med eGFR mL/min/1,73m2 er en bedre korrelation mellem BIS1-ligningen og guldstandard GFR20-målingen end mellem CKD-EPI og MDRD-IDMS og guldstandard GFR.

Vores undersøgelse viser, at brugen af BIS1 giver nogle forskelle i populationen over 85 år. Med denne alder er værdierne for eGFR ved brug af BIS1 reduceret sammenlignet med CKD-EPI, hvis GFR er mindre end 29mL/min/1,73m2. Ved anvendelse af BIS1 stiger prævalensen af CKD i denne population derfor, uanset om grænsen for CKD er sat til 60 eller 38 mL/min/1,73m2.17,21 Ved anvendelse af formlen BIS1 vil prævalensen af CKD (GFR mL/min/1,73m2 ) stige med 11 og 12,6 % i forhold til henholdsvis CKD-EPI- og MDRD-IDMS-metoderne. Hvis CKD betragtes med en GFR mL/min/1,73 m2 , vil den respektive stigning i prævalensen være 8,5 % og 15,4 %. Ved anvendelse af formlen BIS1 vil procentdelen af patienter med eGFR under 30 mL/min/1,73m2 , der sendes til nefrologer fra læger i den primære sundhedspleje, være 26,5 %, hvilket ikke er forskelligt i forhold til CKD-EPI, men det er større end MDRD-IDMS (22.8%); denne forskel på 4% er mindre end de værdier, der blev opnået (12%) i en anden undersøgelse udført i Spanien22 , selv om patienterne i denne undersøgelse var >70 år.

Der er en acceptabel overensstemmelse mellem værdier opnået med CKD-EPI og MDRD-IDMS, og patienterne er klassificeret inden for samme CKD-stadie, hvilket bekræfter tidligere resultater.23,24 Generelt er de værdier, der opnås med CKD-EPI, lavere end med MDRD-IDMS, så patienterne omklassificeres til et højere CKD-stadie, hvilket svarer til andre rapporter.25,26 Selv om procentdelen af patienter, der omklassificeres, kun er 11 %, er det større end de 2,6 %, der blev opnået i en anden undersøgelse6 , som omfattede 20 000 personer med en gennemsnitsalder på 73,5 år. Værdierne af det vægtede κ-indeks fra BIS1-ligningen i forhold til MDRD-IDMS og CKD-EPI er ikke meget lave (κ>0,8), men de værdier, der opnås efter analyse af bruttooverensstemmelse, er klinisk uacceptable, da et stort antal patienter omklassificeres.

Den lineære Passing-Bablok-korrelationsanalyse viser en konstant og proportional med hensyn til MDRD-IDMS og CKD-EPI; således er de resultater, der opnås med disse to ligninger, ikke udskiftelige resultater, der opnås med BIS1. De afledte BIS1-værdier er ringere end de værdier, der er opnået med CKD-EPI og MDRD-IDMS hos patienter med en GFR på under 25mL/min/1,73m2. Dette illustreres også i Bland-Altman-graferne, som viser, at jo større GFR, jo større er forskellen mellem BIS1-værdierne og værdierne for CKD-EPI og MDRD-IDMS. Disse resultater er i overensstemmelse med andre rapporter, der viser, at MDRD-IDMS og CKD-EPI overvurderer GFR i forhold til som direkte guldstandard GFR-målinger primært, hvis GFR er over 60mL/min/1,73m2 og patienterne er >70 år.12,13,20 Desuden er spredningen af værdierne analyseret ved Bland-Altman-test i begge tilfælde for stor set fra et klinisk synspunkt. De observerede forskelle i regressionslinjerne og i Bland-Altman-grafen indikerer, at det er nødvendigt at ændre referenceværdierne, hvis der foretages beregning af GFR med BIS1 i en ældre population uden nyresygdom. I denne patientgruppe er der også en moderat overvurdering af GFR med MDRD-IDMS sammenlignet med CKD-EPI. Denne lille forskel, der ses hos personer >85 år, står i modsætning til andre rapporter om yngre patienter, hvor forskellen er større27 , og den er ikke længere tydelig hos personer, der er over 70 år. Vi mener, at lighederne mellem vores værdier og MDRD-IDM skyldes, at MDRD-IDMS-ligningen blev udviklet i en population med nedsat GFR: gennemsnitlig 40mL/min/1,73m2 , hvilket svarer til den population, der blev evalueret i denne undersøgelse. CKD-EPI-ligningen blev udviklet på grundlag af en population med højere GFR og endda med normal GFR. Bland-Altman-grafen viser faktisk større spredning, hvis GFR er større end 80mL/min/1,73m2.

Begrænsninger ved denne undersøgelse omfatter det faktum, at den ikke repræsenterer den generelle befolkning, fordi de personer, der indgik i undersøgelsen, kom fra primærpleje og specialiserede ambulante klinikker fra et enkelt sundhedsområde. Hos nogle patienter var der mistanke om etableret nyresygdom. Skønnet over antallet af konsultationer hos nefrologer var baseret på eGFR; albuminuri, anæmi, hæmaturi, unormale sedimenter eller ændringer i parametre for mineralstofskiftet blev ikke taget i betragtning ved denne beregning. Den ligning, der blev udviklet i Schaeffner et al.’s arbejde, var baseret på en befolkning med en høj procentdel hypertension (76,1 %) og diabetes mellitus (24 %); vi har ingen oplysninger om prævalensen af diabetes mellitus og hypertension eller den modtagne behandling, som er vigtig for ældre mennesker. Serumniveauet af cystatin var ikke tilgængeligt, hvorfor det ikke var muligt at estimere GFR ved hjælp af BIS2-formlen.

Som konklusion kan man konkludere, at hos personer over 85 år er beregningen af GFR ved hjælp af forskellige ligninger ikke udskiftelig fra den ene metode til den anden. Regelmæssig anvendelse af BIS1-formlen hos personer over 85 år resulterer i værdier for eGFR, der er lavere end dem, der opnås ved hjælp af MDRD-IDMS eller CKD-EPI, og følgelig vil prævalensen af CKD synes at være øget. MDRD-IDMS- eller CKD-EPI-metoderne overvurderer eGFR i forhold til BIS1-metoden på grund af den reduktion af den magre kropsmasse, der sker i forbindelse med senescens. Disse værdier for eGFR kan medføre ændringer i dosisjusteringen af visse lægemidler for at undgå overdosering, som kan forekomme, hvis de to andre ligninger anvendes. Det er observeret, at ved anvendelse af BIS1 klassificeres patienterne med et mere alvorligt CKD-stadie, især fra patienter i stadie 2 ændres til 3a og fra 3a til 3b. Da resultaterne fra BIS1, MDRD-IDMS og CKD-EPI ikke er indbyrdes udskiftelige, er det nødvendigt at fastsætte nye referenceværdier for GFR for ældre over 70 år, hvis eGFR beregnes med BIS1-ligningen; det er også nødvendigt at fastsætte grænser for GFR for at definere CKD hos ældre.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen potentiel interessekonflikt i relation til indholdet af denne artikel.