Enterococcus casseliflavus og Enterococcus gallinarum som årsag til spontan bakteriel peritonitis | Annals of Hepatology

Indledning

Infektion med multiresistente bakterier er et relevant problem blandt hospitalsindlagte personer og er af særlig interesse hos patienter med cirrose på grund af den hyppige brug af bredspektret antibiotika og deres ændrede immunforsvar. Vi assisterede for nylig to patienter med positiv askevæskekultur for de vancomycinresistente enterokokker (VanC-genotype) Enterococcus casseliflavus og Enterococcus gallinarum. Selv om positive blodkulturer for disse Enterokokker er blevet rapporteret hos cirrhotiske personer,1 er dette den første case-rapport om spontan bakteriel peritonitis (SBP) forårsaget af Enterococcus casseliflavus og det sjette tilfælde af SBP forårsaget af Enterococcus gallinarum.2-5

Sagsrapport

En 56-årig mand med alkoholisk cirrose Child-Pugh C, MELD 17, blev indlagt på gastroenterologisk afdeling på grund af underernæring. Han var blevet underkastet en hepatocelulær karcinomresektion ti måneder tidligere og havde en dårligt fungerende transjugulær portosystemisk shunt. Han havde på hospitalet fået vancomycin og meropenem på grund af positive blodkulturer for henholdsvis Staphylococcus epidermidis og Serratia marcescens. På den halvtredsindstyvende dag efter indlæggelsen fremviste han både ascitisk væske- og blodkulturer positive for Enterococcus casseliflavus. Der blev opnået følgende laboratorieresultater:

• –

  Hæmoglobin 10,3 g/dL.

• –

  Leukocytter 1.8150/mm3.

• –

  Neutrofiler 15.826/mm3.

• –

  Tallet af blodplader 172.000/mm3.

• –

  Total bilirubin 0.7 mg/dL.

• –

  Kreatinin 1,8 mg/dL, og internationalt normaliseret forhold 1,51.

• –

  Albumin 2.6 g/L.

• –

  Natrium 131 mEq/L.

På ascitisk væske var albumin 1,8 g/L, neutrofile 3,571/mm3. Da meropenem var blevet indført empirisk før kulturresultater, og 48-h askevæskens samlede celletal var på 46 celler/mm3, blev antibiotikaet fastholdt, og patienten blev kort efter underkastet levertransplantation. Hans helbredelse efter levertransplantationen var begivenhedsløs, og han er nu i ambulant opfølgning.

En 63-årig kvinde med cirrose relateret til ikke-alkoholisk steatohepatitis, Child-Pugh C, MELD 15, blev indlagt på gastroenterologisk afdeling på grund af abdominale smerter og forværring af ascites. Ved indlæggelsen havde hun positiv ascitisk væskekultur for Enterococcus gallinarum. Der blev opnået følgende laboratorieresultater:

• –

  Hæmoglobin 12,7 g/dL.

• –

  Leukocytter 9.810/mm3.

• –

  Neutrofiler 7.269/mm3.

• –

  Tallet af blodplader 132.000/mm3.

• –

  Total bilirubin 3.1 mg/dL.

• –

  Kreatinin 0,9 mg/dL

• –

  Internationalt normaliseret forhold 1,52.

• –

  Albumin 1.9 g/L.

• –

  Natrium 132 mEq/L.

På ascitisk væske var albumin 0,3 g/L, neutrofile 2.610/mm3. Patienten fik gentamicin og ampicilin i 7 dage og blev udskrevet til ambulant opfølgning.

Diskussion

E. gallinarum- og E. casseliflavus-stammer har et specifikt kromosomalt vanC-gen, der fører til vancomycinresistens på lavt niveau,4 og deres kliniske betydning er endnu ikke fuldt ud fastslået.6 De genfindes sjældent fra kliniske prøver, men kan forårsage alvorlige invasive infektioner.4E. gallinarum og E. casseliflavus indgår i den almindelige befolknings normale tarmflora; dette forhindrer identifikation af risikofaktorer for deres overførsel.4,7 Ikke desto mindre kan brugen af antibiotika såsom tredjegenerations cefalosporiner, quinoloner, penicilliner, carbapenemer, aminoglykosider og vancomycin spille en rolle i forbindelse med øget kolonisering med disse organismer.4,7 På intensivafdelingen er kolonisering med E. gallinarum og E. casseliflavus blevet rapporteret hos op til 23 % af patienterne og er forbundet med tidligere brug af carbapenemer og tilstedeværelse af nefropati.8 Patienterne har ofte alvorlige underliggende sygdomme og manifesterer alvorlig invasiv sygdom med varierende dødelighed, der varierer fra 13 til 40 %.2,6 Da VanC VRE’er normalt ikke overføres mellem patienter, anbefales kontaktforebyggende forholdsregler ikke rutinemæssigt.2 En undersøgelse, der vurderede enterokokkers antimikrobielle in vitro-følsomhed, viste, at både E. gallinarum og E. casseliflavus var følsomme over for penicilin, ampicilin, imipenem og teicoplamin.9 Enterokokokker isoleret i begge vores tilfælde udviste in vitro-følsomhed over for ampicilin og gentamicyn (med høj MIC). De andre tidligere rapporterede tilfælde af SBP og bakterascites af E. gallinarum blev behandlet med henholdsvis amoxicilin3 og ampicilin2.

Konklusionen er, at E. gallinarum og E. casseliflavus er ualmindelige, men vigtige agenser, der er involveret i SBP og bakterascites. Klinikere skal gøres opmærksom på muligheden for, at vancomycin muligvis ikke er effektivt mod E. gallinarum og E. casseliflavus, og valget af antibiotika bør baseres på antibiogramresultater.

Oplysningserklæring

Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.

Interessekonflikter

Forfatterne oplyser ingen interessekonflikter.

Finansiel støtte

Ingen finansiel støtte.

Ingen finansiel støtte.