En undersøgelse af trykanvendelse på krikoideum i en enkelt institution i Etiopien

Metode og materialer

Denne undersøgelse vil blive gennemført på Ayder comprehensive specialized hospital i Mekelle, der ligger i den sydlige del af Tigray, Etiopien. Hospitalets anæstesitjeneste leveres af 34 ikke-lægelige anæstesiologer: hvoraf 12 havde en master of sciences (MSc) i anæstesi og 22 havde en bachelor of science (BSc) i anæstesi. Det yder mere end 7000 kirurgiske og anæstesiologiske behandlinger ved hjælp af 9 operationsstuer til 10 specialer og subspecialer, herunder neurokirurgi, obstetrisk kirurgi og børnekirurgi.

Denne tværgående, institutionelle undersøgelse blev gennemført ved hjælp af selvadministrerede strukturerede spørgeskemaer. Efter at have indhentet mundtligt og skriftligt informeret samtykke blev de frivillige bedt om at udfylde spørgeskemaerne om deres rutinemæssige praksis og viden om anvendelse af cricoidtryk. Resultaterne blev analyseret ved hjælp af SPSS (version 20), efter at dataene var blevet kompileret og renset. Resultatet af den deskriptive statistik blev præsenteret som procentdele af de samlede svar. Undersøgelsen blev gennemført fra den 3. april til den 3. maj 2019 på Ayder omfattende specialiseret hospital.

Resultater

I alt 30 anæstesiologer var involveret i undersøgelsen med en svarprocent på 87 %. Heraf havde 83% anvendt cricoid pres for hurtig sekvens induktion mere end 50 tilfælde i deres arbejdserfaring er. De fleste, 93 %, havde lært at anvende cricoid pres på en rigtig patient under deres kliniske praksis fra anæstesiinstruktører, og 7 % havde kun lært det ved at læse (tabel 1).

Vi vurderede også viden om cricoid anvendelse. Den korrekte anatomiske position af cricoidbrusken blev identificeret af 83 %. Hundrede procent af deltagerne svarede, at cricoidtryk anvendes for at forhindre aspiration af maveindhold under induktion af anæstesi (tabel 2).

Det korrekte svar for kraft anvendt på cricoidbrusken under hurtig sekvensinduktion hos en vågen og bedøvet patient var 50 %. Tredive procent af respondenterne mente, at en forøgelse af cricoidtrykket er den rigtige foranstaltning, hvis en patient kaster op/regurgiterer, og kun 50 % svarede, at det er den rigtige foranstaltning at slippe kraften og suge oropharynx (tabel 2).

Størstedelen, 90 %, af respondenterne maskeventilerer ikke under rapid sequence induktion, og de aspirerer den naso-gastriske sonde, hvis den er til stede. Halvdelen, 43 %, af respondenterne har været vidne til regurgitation under påføring af cricoid-tryk, og 93 % fjerner ikke den naso-gastriske tube før hurtig sekvensinduktion. Halvfjerds procent havde oplevet vanskeligheder med endotrachealintubation under anvendelse af cricoidtryk (tabel 3).

Diskussion

De fleste undersøgelser af anæstesiologers praksis vedrørende anvendelse af cricoid pres viser en ensartet dårlig teoretisk viden blandt alle kategorier af personer og en uacceptabel variation i udførelsen af manøvren, hvilket ofte efterlader patienten i fare .

Denne undersøgelse blev gennemført for at bestemme praksis for anvendelse af cricoidtryk her i ACSH. Meget få undervisningsinstitutter i vores land har modeller, hvor cricoid trykanvendelse kan øves for at angive de kræfter, der skal anvendes, og disse centre foretager ikke en praktisk vurdering af anæstesiologernes udførelse af CP.

Treoghalvfems (93) procent af anæstesiologerne havde lært at anvende cricoid tryk på en patient under klinisk praksis eller studentertilknytning, hvilket viser meget høj værdi end en undersøgelse foretaget i New Zealand, som viser, at kun 53 % blev undervist på en rigtig patient. I samme undersøgelse var ca. 20 % blevet undervist på en model eller mannequin, mens vores undersøgelse viser, at ingen havde denne erfaring. Årsagen til dette kan være, at de fleste anæstesiskoler i Etiopien ikke underviser deres studerende i et færdighedslaboratorium i hensigtsmæssig anvendelse af cricoidtryk. Da respondenterne er kandidater fra forskellige anæstesiskoler i Etiopien, fortæller det os, at vores undervisningsmetoder bør omfatte undervisning i færdighedslaboratorium om anvendelse af cricoidtryk på en model (mannequin).

For spørgsmålene om viden om, hvor den anatomiske position af cricoidbrusken er, og brugen heraf, var resultaterne henholdsvis 83 % og 100 %. Det samme resultat blev observeret i den undersøgelse, der blev foretaget i New Zealand. Det kan skyldes, at dette hospital er et undervisningshospital, og at de fleste af dem er instruktører. I denne undersøgelse havde kun 67 % af dem svaret korrekt på det korrekte tryk på cricoidbrusken, hvilket er et lidt højere resultat end i undersøgelsen udført af Korula G , som var 27 % . Denne uoverensstemmelse kan skyldes den lille stikprøve, vi har anvendt, og resultatet kan være falsk opblæst.

I 1983 viste en undersøgelse, der blev gennemført på operationspersonale i Det Forenede Kongerige og USA, at 70 % havde oplevet et problem med påføring af cricoidtryk, hvilket udsatte patienten for risiko for regurgitation. Ti procent havde været vidne til regurgitation i denne gruppe . Dette står i kontrast til vores resultat, hvor 57 % havde oplevet regurgitation under hurtig sekvensinduktion. Årsagen til dette forbløffende resultat kan forklares ud fra mange perspektiver. Mange, 33 %, havde ikke identificeret de korrekte kræfter, der blev anvendt ved påføring af cricoidtryk. Problemer forbundet med forvrængede luftveje, dvs. vanskelig laryngoskopplacering, pharyngeal kompression og laryngeal forvridning. Det er blevet set, at inkrementelle cricoidkræfter, når de anvendes på vågne personer, fører til vejrtrækningsbesvær hos halvdelen af dem .

Endoskopiske undersøgelser, der vurderer virkningen af cricoidtryk på cricoidbrusk og stemmebånd, viser, at ved kræfter på op til 44 N forårsager vanskeligheder med ventilation var til stede hos 50 % af personerne, og stemmebåndslukning opstod hos 60 % af dem. Ventilationssvigt var mindre ved 20 N end ved 44 N . Dette forklarer grunden til, at 70 % af deltagerne i denne undersøgelse havde oplevet vanskeligheder ved intubation, hvilket igen er et højere resultat end undersøgelsen i Indien, som var på 55 %. Dette kan skyldes, at kun 76 % af deltagerne i vores undersøgelse havde en anæstesilæge eller anæstesiassistenter til at anvende cricoidtryk for dem, men i den tidligere undersøgelse var det omkring 90 %.

Træning gør en forskel i den korrekte anvendelse af cricoidtryk hos fuldmavepatienter. En enkelt træningssession ved hjælp af mannequiner har vist sig at medføre en markant forbedring af præstationen . Brugen af enkle instruktioner i en forståelig form om den krævede kraft og brugen af simulatorer til praktisk træning forbedrer præstationen yderligere . Desuden er en billig og enkel teknik som f.eks. at bruge en 50 ml sprøjte og trykke på stemplet pålideligt og lineært relateret til den anvendte kraft mellem 20 N og 50 N som forklaret af Flucker et al. .

Slutning

Fra denne undersøgelse kan vi lære, at et betydeligt antal anæstesiologer havde mindre viden om den korrekte kraft, der skal anvendes på cricoidbrusken, var vidne til regurgitation af maveindhold, og flertallet havde oplevet vanskeligheder med intubation, mens cricoidtrykket blev opretholdt. Anvendelse af en simpel model til uddannelse på højere akademiske institutioner eller uddannelse på genopfriskningskurser for personer, der deltager i påføring af cricoidtryk, kan ud over det teoretiske grundlag forbedre kvaliteten af god udførelse af påføring af cricoidtryk.