En ny kirurgisk teknik til udvidet højre hepatektomi: Tourniquet i navlespalten og okklusion af højre portale vene (ALTPS). Clinical Case | Cirugía Española (English Edition)
Introduktion
I omfattende resektioner eller ved totrinsleverresektioner (TSLR),1,2 når der ikke er tilstrækkelig residual funktionel levervolumen (RLV), udføres perkutan portalvenenembolisering (PPVE)3,4 eller intraoperativ portalveneligation (IPVL).5-7 Der er flere problemer forbundet med portvenenokklusion ved begge procedurer: forsinket (mellem 3 og 8 uger) eller ingen hypertrofi,3-7 på grund af dannelsen af intrahepatisk kollateralcirkulation (med risiko for posthepatektomisk leversvigt8,9 (PLF efter større leverresektion) og progression af tumoren,10,11 hvilket kan resultere i, at patienterne bliver inoperable. I 2011 rapporterede Baumgart et al.12 om 3 patienter med RLV i den venstre laterale sektor, der blev behandlet med højre portalveneligation og in situ bipartition i niveauet af navlespalten, hvorved der blev opnået RLV-hypertrofi af segmenterne II-III i løbet af 9 dage for at kunne udføre en TSLR og opnå højre trisektionektomi. De samme resultater blev reproduceret af andre forfattere13,14 ved at sektionere i Cantlie-linjen ved hjælp af samme teknik. Denne nye teknik, kaldet associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy (ALPPS)15 , er et stort fremskridt, fordi den giver hurtig hypertrofi og kan forhindre den klassiske okklusionstekniks problemer med manglende hypertrofi og tumorprogression. Denne teknik er dog ikke blevet alment accepteret, fordi operationen i første fase er meget aggressiv, og der er en høj morbimortalitet (12-27 %)16-21 , og nogle forfattere mener, at der er høj risiko for PLF.16-20 I september 2011 udførte vi en ny alternativ kirurgisk teknik, hvor vi indsatte en tourniquet i Cantlie-linjen i stedet for bipartition, der forbinder leverturniquet og portvenenokklusion til trinvis hepatektomi ), og opnåede RLV-hypertrofi på syv dage.22
Sigtet med denne artikel er at præsentere et klinisk tilfælde, hvor vi udførte vores teknik, hvor vi indsatte tourniquet i navlespalten i stedet for Cantlie-linjen, for at opnå hypertrofi af segmenterne II-III hos en patient med en stor levermasse i højre leverlap, der krævede højre trisektionektomi.
Klinisk tilfælde og kirurgisk teknik
I oktober 2002 blev en 51-årig mand opereret for et 6 cm stort højre nyrehypernephrom, uden adenopati eller vaskulær invasion. Der blev foretaget en højre nefrektomi og lymfadenektomi, og patienten forblev asymptomatisk i ni år. I november 2011 blev der konstateret en stigning i transaminaser, og der blev anmodet om en ultralydsscanning. Denne afslørede en stor masse, der omfattede højre leverlap, segment I og inferior vena cava (IVC). Resultaterne for bilirubin, transaminaser, koagulation og tumormarkører var normale. Computertomografi (CT) påviste en 20 cm stor masse, der invaderede en stor del af højre lappe, højre og median suprahepatiske vene, segment I og den inferior vena cava omkring den i mere end 70 % af omkredsen (invaderet fra 3 cm over venstre nyrebifurkation op til 2 cm under venstre suprahepatiske vene) (fig. 1). Levervolumetrisk analyse påviste en RLV på 3870 ml (20 % af det samlede levervolumen) med en levervolumen/kropsvægt-kvotient på 0,5. Ekstrahepatisk sygdom blev ikke påvist ved PET. Vores kriterier23 fik os til at tro, at FLV var utilstrækkelig, og vi indikerede derfor en totrins leverresektion ved hjælp af ALTPS-teknikken.
Preoperativ computertomografi, der viser den store tumor, der invaderer den anatomiske højre lobe, segment I og den nedre vena cava (4 billeder), hvor kun segment II-III forbliver fri (20 % restvolumen).
Første kirurgiske indgreb
Vi undersøgte leveren og bughulen gennem et subcostalt bilateralt snit for at udelukke tumorspredning. Der blev foretaget kolecystektomi og transcystisk drænage ved kolangiografi. Der blev foretaget en dissektion af den førnævnte højre leverarterie ved hjælp af en karsløjfe. Den højre portale vene blev skåret over. IVC blev dissekeret over den venstre nyrevene og under den venstre suprahepatiske vene ved hjælp af en fartøjsloop. Da det var blevet bekræftet, at tumoren ikke havde spredt sig, og at der kunne opnås en R0-resektion i anden fase, blev Vicryl 3 mm V152 Ethicon®-turniquet anbragt i navlespalten. Tourniquetet blev ført mellem den midterste og venstre suprahepatiske vene og fortsatte rundt om bunden af venstre lobe gennem Rex-recessen til venstre portvenes pedicle. Her blev den ført ekstraglissonært for at undgå, at pediklen blev okklusioneret, når tourniquetet blev lukket. Derefter lavede vi en rille til højre side af det falciforme ligament (navlespalte), som blev knudret, så kun parenkym og intrahepatiske kollateraler blev okkluderet. Ultralyd viste fuldstændig fravær af cirkulation mellem segment II-III og segment IV. Operationstiden var 180 minutter med minimalt blodtab. I den postoperative periode var der et fald på 70% i Quick-niveauet og en stigning i GPT til 240U/l. Patienten blev udskrevet på den fjerde dag efter operationen uden komplikationer. Der blev foretaget en CT-scanning med volumetri på syvende dag.
Postoperativ volumetri og sekundær intervention
RLV steg til 953 ml (31 % af det samlede levervolumen), med en stigning på 150 % (573 ml stigning). CT-scanningen afslørede fraværet af kollateral cirkulation gennem tourniquet, fraværet af tumorprogression og tumorresektabilitet (Fig. 2). Anden fase af operationen fandt sted på den tiende dag efter første fase, der blev udført en VCI-klemningstest, med perfekt tolerance og uden behov for veno-venøs by-pass. Der blev foretaget ligation af højre galdegang, højre leverarterie og arterielle grene af segment IV, hvilket resulterede i fuldstændig adskillelse og isolering af venstre portale pedikel. Derefter blev der foretaget en deling gennem navlespalten (fig. 3) ved at ligaturere de okkluderede portale grene af segment IV til krydset mellem den midterste og venstre suprahepatiske vene, den midterste suprahepatiske vene blev ligatureret (delingen blev foretaget in situ), hvorved segment II-III blev fuldstændig adskilt fra resten af den anatomiske højre lap. ICV blev afklemt over venstre nyrebifurkation og under venstre suprahepatiske vene, hvorefter VCI blev sektioneret over venstre nyre og i niveau med højre suprahepatiske vene ostium. Endelig blev det ringformede Gore-tex-transplantat, der målte 2 cm i diameter og 8 cm i længden, indsat. Den samlede tid til okklusion af VCI var 70 minutter, operationstiden var 210 minutter, og blodtabet var 600 ml. Der blev foretaget en kontrolkolangiografi før lukningen, som viste den resterende galdegang korrekt. Der var et 57 % postoperativt fald i Quick-niveauet, en stigning på 2 mg/dl i antallet af røde blodlegemer og en stigning på 267 IE i GPT-niveauet, hvilket krævede en blodtransfusion på 2 IE. Patienten blev antiaggregeret 48 timer efter operationen og havde på den 5. dag 38°C feber; en perihepatisk samling blev afsløret ved CT-scanning. Der blev anbragt et radiologisk dræn for at fjerne samlingen, og patienten blev udskrevet den 12. dag efter operationen. Patienten har siden modtaget periodiske kontroller, den sidste med en CT-scanning i juli 2013 (fig. 4). 20 måneder efter det andet kirurgiske indgreb havde der ikke været noget sygdomsrecidiv.
Kontrol-computertomografi på dag syv, der viser tourniquetmarkeringen uden kollateral cirkulation, de tilsvarende blodkar og den opnåede hypertrofi (150 % volumenforøgelse).
Intraoperativt billede af anden fase af indgrebet, hvor tourniquetrillen til højre for navlespalten observeres.
Kontrol-computertomografi 20 måneder efter operationen, hvor den hypertrofierede venstre laterale sektor ses, det permeable Gore-tex-transplantat og fraværet af tumorrecidiv.
Diskussion
Den patient, vi præsenterer, er det første tilfælde i litteraturen, der associerer komplet retrohepatisk IVG-resektion med højre trisektionektomi, hvor den erstattes af et ringformet Gore-tex 2 cm transplantat og ved hjælp af ALPPS- eller ALTPS-hypertrofi-teknikken. Ved hjælp af vores teknik kunne vi på den 7. postoperative dag opnå tilstrækkelig hypertrofi til at udføre det andet kirurgiske indgreb, idet vi gik fra en baseline RLV på 20 % til 31 % (en stigning på 150 %), hvilket gjorde det muligt at udføre andet trin på den 10. postoperative dag.
ALTPS er baseret på det samme grundlag som ALPPS: hensigten med begge er at opnå okklusion af kollaterale cirkulationer mellem begge lober24 for at opnå hurtigere hypertrofi. Fordelen ved vores kirurgiske teknik er, at vi ikke udfører en deling, vi indsætter kun et tourniquet i den bipartitionelle linje (i dette tilfælde i navlespalten); dette ændrer aggressiviteten af begge kirurgiske indgreb: “det er to TSLR-indgreb med samme fysiopatologiske grundlag”. Dette tilfælde viser, at med ALTPS er det første indgreb meget mindre aggressivt: blodtabet er mindre, transfusion er unødvendig, patienten udskrives fire dage efter operationen, og der er ikke behov for at anvende Pringle-manøvre, i modsætning til ALPPS i henholdsvis 22 %16 og 33 %17 . I en multicenter16 ALPPS-undersøgelse16 var blodtabet under det første kirurgiske indgreb 330 ml med et maksimum på 7500 ml, og 2 patienter havde behov for massive 15 IE-transfusioner.
En hyppig ALPPS-komplikation er nekrose af segment IV på grund af iskæmi efter ligatur af de kollaterale grene under det første indgreb,11,16-19 hvilket resulterer i infektioner, galdefistler og forsinket anden operation. Denne komplikation opstår ikke med vores teknik, da vi bevarer en del af den arterielle vaskularisering ved ikke at adskille den glissoniske pedikel i segment IV.
Efter det andet kirurgiske indgreb præsenterede vores patient en inficeret samling, som blev behandlet med radiologisk drænage og antibiotika, uden tegn på IHP. Ved ALPPS varierer morbiditeten mellem 53 % og 64 %,16-20 og nogle patienter opfylder IHP-kriterierne.16-20 Galdefistler og inficerede samlinger er en hyppig komplikation med risiko for død i nogle serier.16,18-20 De fleste er forbundet med inficerede galdesamlinger, sepsis, nyresvigt, progressiv kolestase og multiple organsvigt.
En ulempe ved traditionel EPP og LPI er tumorprogression,10,11 forbundet med forlænget regenereringstid.7,11,25 I vores tilfælde, da patienten blev reopereret efter ti dage, fandt vi ingen tegn på tumorprogression: der blev opnået en R0-resektion, og patienten var sygdomsfri i 20 måneder efter det andet indgreb.
Sammenfattende er vores kirurgiske teknik meget forskellig fra de andre beskrevne og opnår den samme regenerering. Den er mindre aggressiv ved det første indgreb, da vi ikke sektionerer parenkymet, og der anbringes en tourniquet i sektionslinjen og i højre portale sektion. Der er behov for mere omfattende serier for at vurdere effektiviteten af ALPPS og ALTPS og ligeledes effektiviteten af disse nye teknikker i forhold til de klassiske portalokklusionsteknikker (EPP og LPI).
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.
Leave a Reply