Dystymi i den kliniske kontekst | Revista Colombiana de Psiquiatría
Introduktion
Dystymi er en relativt understuderet tilstand inden for depressive lidelser. De fleste undersøgelser af personer med depression er baseret på patienter, der primært lider af svær depression1; dystymi anses imidlertid for at have en dårligere prognose end svær depressiv lidelse2 og kan medføre samme eller større funktionel begrænsning3,4 , da patienter med dystymi klager over, at deres symptomer i høj grad forstyrrer deres sociale aktiviteter og deres funktion på arbejde eller i skolen5.
Dysthymi er kendetegnet ved et deprimeret humør i dagevis det meste af dagen og to eller flere af følgende symptomer: a) tab af eller øget appetit, b) søvnløshed eller hypersomni, c) manglende energi eller træthed, d) lavt selvværd, e) dårlig koncentration, f) koncentrations- eller beslutningsbesvær og g) følelse af håbløshed6.
Denne enhed er defineret som en kronisk affektiv lidelse, der varer i mindst 2 år hos voksne og 1 år hos unge og børn. I denne periode skal patienten have symptomer i mere end to måneder i træk og må ikke have en større depressiv episode. Desuden må tilstanden ikke kunne forklares ved tilstedeværelsen af kronisk svær depressiv lidelse, manisk, hypomanisk eller blandet episode, cyklothymisk lidelse eller stofmisbrug. Desuden bør symptomerne ikke tilskrives stofmisbrug, medicinbrug, medicinsk sygdom, sorg eller andre livsbegivenheder, der kan forårsage tristhed6,7.
I henhold til DSM-IV-TR klassificeres dysthymi i to undertyper: 1, når den begynder før 21-årsalderen, også kaldet tidligt indsættende dystymi, og 2, når den begynder efter 21-årsalderen, som betragtes som sent indsættende dystymi5,8. I praksis kan sygdommen begynde i alle aldre. Når det forekommer hos børn og unge, er andre symptomer som f.eks. adfærdsforstyrrelser, opmærksomhedsforstyrrelser med hyperaktivitet, enuresis eller encopresis almindelige, men de udviser færre vegetative symptomer i modsætning til voksne7. Når dystymi starter i barndommen, kan den udvikle sig ind i voksenalderen, så patienten udvikler et pessimistisk syn på verden og har en dårlig bevidsthed om normalt humør, så konsekvenserne af vedvarende negativ tænkning og lavt selvværd kan være betydelige hele livet igennem. På den anden side er det blevet rapporteret, at selv om denne lidelse udvikler sig med en vis stabilitet i den sociale funktion, har disse patienter en tendens til at investere deres energi i arbejde og har meget lidt tilbage at bruge på fritid, familie og sociale aktiviteter7,9,10.
Ætiologi
Ætiologien af dystymi er kompleks og multifaktoriel; den involverer biologiske, psykologiske og sociale mekanismer8,10, selv om der endnu ikke er opnået konsensus eller en endelig konklusion. Der er i øjeblikket flere hypoteser, som forsøger at forklare de underliggende årsager til denne lidelse, herunder genetik. Det er blevet foreslået, at den genetiske overførsel af sårbarhed over for depression skyldes en polygen arveform, som også involverer miljømæssige faktorer. Indtil videre er der blevet identificeret nogle potentielle genetiske markører for humørsygdomme på visse kromosomer, men der er ikke blevet identificeret noget specifikt eller sikkert mønster for dystymi11.
Den aminerge hypotese går ud på, at depressive lidelser skyldes mangel på serotonin, noradrenalin og/eller dopamin i centralnervesystemet eller i neurotransmissionen af en af dem12-14.
Det er også blevet foreslået, at stressende oplevelser udløser en række neurokemiske ændringer, der kan øge sårbarheden over for depressiv sygdom15. Specifikt synes oplevelsen af negative begivenheder i barndommen at være forbundet med forløbet og prognosen for dystymi, selv om der stadig er sparsomme oplysninger herom16; tre store systemer i hjernen menes dog at være involveret eller påvirket: a) hypothalamus-hypofyse-binyreaksen og corticotropin-frigivende faktor-systemet (CRF-systemet), b) hippocampus og c) det noradrenerge system11.
Al disse ændringer gør CRF-kredsløb mere følsomme over for mild stress i voksenalderen, hvilket igen genererer en overdreven reaktion på stress. Ved vedvarende udsættelse for stress i voksenalderen bliver disse allerede følsomme stressveje således hyperaktive, hvilket fører til en vedvarende stigning i CRF- og kortisolsekretion, som forårsager ændringer i glukokortikoidreceptorer og dermed humørsvingninger. Det er dog anerkendt, at denne forklaringsmodel har begrænsninger, da ikke alle deprimerede patienter rapporterer om traumatiske begivenheder i barndommen, og ikke alle viser genetisk prædisponering, hvilket gør det vanskeligt at vurdere11,17.
På den anden side er det blevet vist, at patienter med depression også har volumetriske abnormiteter i hippocampus, amygdala, ventralstriatum og kortikale regioner som f.eks. den forreste cingulære cortex, orbitofrontale cortex og præfrontale cortex. Flere neuroimaging-undersøgelser tyder på, at depression kan være karakteriseret ved flere abnormiteter i hjernens interkonnektivitet mellem subkortikale (især limbiske) og kortikale strukturer1,12,18,19.
Flere undersøgelser af hjerneskadede personer ved hjælp af neuroimaging-teknikker tyder på, at patienter med humørforstyrrelser viser interhemisfæriske asymmetrier i hjerneaktiviteten, især i den dorsolaterale præfrontale cortex (DPC)20,21. Skader i dette område menes at øge sandsynligheden for depressive symptomer22 . 22 Desuden er der rapporteret om ændringer i aktiveringen af den præfrontale cortex (PC) i forbindelse med følelsesmæssig behandling hos personer med svær depressiv lidelse20,23. Disse undersøgelser har ført til den præfrontale asymmetrihypotese, som postulerer en relativ hypoaktivitet i den venstre dorsolaterale præfrontale cortex (DLPFC) og hyperaktivitet i det tilsvarende højre område i forbindelse med ændringer i metabolisme og blodgennemstrømning, som derefter er relateret til humørændringer23.
De fleste af disse undersøgelser blev udført på personer med en svær depressiv lidelse. I en undersøgelse af Ravindran et al.27 sammenlignede de ved hjælp af fMRI-teknikker (functional magnetic resonance imaging) præstationerne hos en gruppe af personer med dystymi (både tidligt og sent indsættende) og en kontrolgruppe i en opgave med at fremkalde følelser ved præsentation af billeder; Det blev fundet, at dysthyme patienter havde signifikant reduceret aktivering i DPC; de viste også øget aktivering af amygdala, anterior cingulate og insula sammenlignet med kontroller, forskelle, der var mere tydelige, når de behandlede billeder af negative følelser. Disse resultater tyder på, at den præfrontale cortex, anterior cingulate, amygdala og insula er involveret i de kredsløb, der ligger til grund for dystymi. Undersøgelsen konkluderede, at ændret aktivering af nogle af disse neurale regioner kan være et fælles substrat for depressive lidelser generelt, mens andre er specifikt relateret til det kroniske forløb og de karakteristiske symptomer på dystymi. Der er dog behov for yderligere undersøgelser af denne type for at bekræfte sådanne resultater24.
Komorbiditet
Det er almindeligt, at patienter med dystymi søger hjælp eller søger lægehjælp på grund af utilpashed og træthed, eller efter at de har lidt af symptomerne i lang tid, dvs. indtil symptomerne er meget mere tydelige. Ca. 50 % af personerne vil dog ikke blive diagnosticeret med dystymi, og de fleste vil have comorbiditeter, hovedsagelig DSM-IV Axes I og II.8,9,15,25.
Forekomsten af comorbiditet i forbindelse med dystymi kan være relateret til flere faktorer. På den ene side kan komorbiditet blot afspejle syndromernes nosologi, som kan have overlappende symptomer. På den anden side kan komorbiditet skyldes fælles biologiske mekanismer. I tilfælde af medicinske tilstande kan dystymi være en følge af den primære sygdom. Men det er også muligt, at udviklingen af dystymi kan være sekundær til personligheds- eller angstlidelser eller omvendt, at dystymi kan være relateret til oprindelsen af disse lidelser.
Disse data har en mere kompleks betydning, da dysthymiens komorbiditet med andre sygdomme gør den mere modstandsdygtig over for behandling, idet hver enhed forværrer sværhedsgraden af den anden26. For eksempel kan brug af ulovlige stoffer forværre dystymi, hvilket igen stimulerer yderligere stofmisbrug8 . Følgelig stiger behandlingsomkostningerne, og der er rapporteret om op til fem gange større udgifter til behandling af patienter med dystymi plus komorbiditet af stofmisbrugsrelaterede lidelser i betragtning af behovet for sundhedspleje26. Uanset hvad der er tilfældet, er det af afgørende betydning for den diagnostiske og terapeutiske værdi at skelne tilstedeværelsen og udviklingen af komorbide træk, især i betragtning af at ca. 75 % af dysthyme patienter lider af en eller anden psykiatrisk komorbiditet, hvoraf svær depressiv lidelse, angst og stofmisbrug er de mest almindelige15.
Det skal bemærkes, at major depressiv lidelse og dystymi har symptomer til fælles, har betydelig funktionsnedsættelse og fælles biologiske grundlag, herunder genetisk prædisponering og kvalitet af respons på antidepressive midler. Det er sandsynligvis derfor, at deres symptomer ofte overlapper hinanden. Begge lidelser anses for at være en del af spektret af affektive lidelser, og det vigtigste symptom er deprimeret stemning. De er dog forskellige i sværhedsgrad og forløb, idet dystymi er mindre alvorlig, men har et kronisk forløb29. Hvad angår diagnosen, skal den depressive stemning ved en svær depressiv lidelse være ledsaget af mindst fem andre DSM-IV-TR 6-symptomer, mens dystymi kun kræver tilstedeværelsen af to symptomer, og at personen har lidt af dem i mindst to år og ikke kun to uger som ved en svær depressiv episode8.
I modsætning til major depressiv lidelse, hvis symptomer anses for at være “mere alvorlige”, kan personer med dystymi vente i lange perioder på at gå til læge, hvilket resulterer i større angst og mindre chance for behandling og helbredelse14,28.
Suden det faktum, at dystymi er kronisk og mindre alvorlig, dominerer symptomer over tegn i denne lidelse, da det er blevet observeret, at kognitive og følelsesmæssige symptomer er mere karakteristiske for dysthyme patienter end vegetative og psykomotoriske symptomer. Ved dystymi ses lavt selvværd, anhedoni, træthed, irritabilitet og dårlig koncentration, mens der ved svær depression er flere problemer med appetitten, libido og uro eller psykomotorisk retardering9,15,29.
Da dystymi er en separat enhed fra svær depressiv lidelse, er det vigtigt at skelne mellem disse tilstande. I tabellen sammenlignes de to med hensyn til en række af deres mest relevante kliniske karakteristika.
– Karakteristika ved dystymi og svær depressiv lidelse 8,9,15,32
| Kliniske træk | Dysthymi | Svær depression | |
| Familiehistorie | Sjældent | Sjældent | Frekvent. |
| Anfaldsalder | Indviklet | Brudt | |
| Anfaldsalder | Af begyndelsesalder | Af begyndelsesalder | |
| Af begyndelsesalder | Fra barndom | Voksen alder | |
| Forløb | Kronisk | Fasisk | Fasisk |
| Sværhedsgrad | Mindre alvorlig | Mere alvorlig | |
| Prognose | Gunstig | Mindre gunstig | |
| Respons på farmakologisk behandling | |||
| Respons på farmakologisk behandling | |||
| Respons på farmakologisk behandling | |||
| Gunstig | Variabel | Godt | |
| Duration fra symptomer til diagnose | 2 år | 2 uger | |
| Selvmordstanker | Der kan være tanker om døden, men handler sjældent | Frekvent | |
| Dominante symptomer | Kognitive og følelsesmæssige symptomer: lavt selvværd, anhedoni, træthed og dårlig koncentration | Vegetative og psykomotoriske symptomer: appetit- og libido problemer, psykomotorisk retardering eller agitation | |
| Gensidige træk | Deprimeret humør, søvnforstyrrelser, nedsat energi, dårlig koncentration, ubeslutsomhed | ||
Major depressiv lidelse er den psykiatriske sygdom, der hyppigst er forbundet med dystymi, hvis tilstedeværelse igen øger risikoen for en major depressiv episode i sig selv. Selv om der er stor sandsynlighed for at komme sig efter en større depressiv episode, er der en betydelig risiko for tilbagefald. Mere end 60 % af dysthyme patienter vil opleve en større depressiv episode på et tidspunkt i deres liv30,31 , og når disse to tilstande forekommer sammen, defineres det som “dobbelt depression “8,28 . Det anslås, at 40 % af patienter med en major depressiv episode opfylder kriterierne for dystymi6, mens ca. 70 % af børn og unge med dystymi også lider af dobbeltdepression7.
DSDM-IV-TR 6 skelner mellem fire typer kronisk depression: a) dystymi; b) kronisk major depressiv lidelse; c) dobbeltdepression; og d) tilbagevendende major depressiv lidelse med ufuldstændig bedring mellem episoderne. Selv om kronisk major depressiv lidelse er mere alvorlig end dystymi, er der kun få data, der tyder på, at disse to typer af depressioner adskiller sig fra hinanden6,32. Det er svært at skelne mellem de to tilstande, fordi de har fælles symptomer; Nogle forfattere mener derfor, at de er forskellige enheder inden for det samme spektrum af deprimeret stemning snarere end forskellige sygdomme8,30,33-35, således at dobbeltdepression også vil blive betragtet som en anden enhed inden for dette spektrum32. Indtil videre er der kun få beviser, der kan bekræfte eller afvise denne antagelse.
Denne høje komorbiditet ved dystymi kan delvis forklares med brugen af utilstrækkelige copingstrategier (som ofte observeres), øget følsomhed over for stress, lav arbejdsproduktivitet, øget risiko for hospitalsindlæggelse, komorbiditet med andre psykiatriske lidelser og tilstedeværelsen af andre sygdomme, så det må forventes, at denne tilstand har betydelige sociale og økonomiske omkostninger, hvilket gør den til et sundhedsproblem, der skal identificeres mere effektivt8,15,25,32. Det er derfor ikke overraskende, at patienter med dystymi kommer til betydeligt flere konsultationer end andre patienter med en større depressiv episode30,31.
Udvikling
En kronisk tilstand som dystymi har potentiale til at påvirke flere områder i patienternes og deres nærtstående menneskers liv. Disse patienter rapporterer, som allerede nævnt, om en række problemer med helbred, sociale relationer og arbejde25. Dette afspejles i undersøgelser, der har fundet nedsat livskvalitet hos patienter med dystymi, høje niveauer af handicap, dårlig social tilpasning og dårlig tilpasning i ægteskabet sammenlignet med raske voksne eller personer med andre kroniske sygdomme såsom forhøjet blodtryk eller diabetes mellitus. Desuden anses disse psykosociale følgevirkninger af dystymi for at være universelle og forekommer i alle kulturer25,30,36.
Det er blevet observeret, at sandsynligheden for helbredelse af patienter med dystymi stiger langsomt i løbet af de første 35 måneders opfølgning og derefter stabiliserer sig. Selv efter 5 år var kun halvdelen af patienterne helbredt i henhold til en longitudinal undersøgelse31. I en stikprøve af ikke-hospitaliserede patienter blev det anslået, at der var 73,9 % af dysthymien, men den gennemsnitlige genopretningstid var 52 måneder, og det anslås, at der var en tilbagefaldsrate på 71,4 %31.
På den anden side forudsagde variabler som alder, køn, skolegang, historie med større depression, alder ved dysthymiens indtræden og comorbiditeter som angst, stofmisbrug og personlighedsforstyrrelser ikke helbredelse af dysthymi i en 5-årig opfølgningsundersøgelse30.
Der synes at være væsentlige forskelle mellem dystymi og større depressive lidelser, når man ser på deres forløb over relativt lange perioder. I den samme 5-årige opfølgningsundersøgelse brugte patienter med dystymi 70 % af tiden på at opfylde kriterierne for en affektiv lidelse, sammenlignet med mindre end 25 % af tiden for patienter med en større depressiv episode. Desuden forsøgte en betydelig del af patienterne med dysthyme selvmordsforsøg og havde flere hospitalsindlæggelser end patienter med en større depressiv episode30. I denne henseende er de variabler, der bedst skelner mellem patienter med dystymi og patienter med en større depressiv episode, antallet af dysthymi i familien, modgang i barndommen og komorbiditet med akse II. Det ser ud til, at de samme variabler også er blandt de bedste forudsigere af dårligere forløb og prognose af dystymi30.
Dertil kommer, at andre variabler som ældre alder, lavere uddannelsesniveau, komorbiditet med angstlidelse, dårlig relation til moderen, længere varighed af dystymi og historie om seksuelt misbrug i barndommen forudsiger dårligere funktion 10 år efter sygdommens opståen31, når tilstedeværelsen af kronisk stress tilføjes, er en af de bedste forudsigere af manglende bedring af dystymi29.
Disse resultater peger på behovet for yderligere undersøgelser af de komplekse sammenhænge mellem tidlig modgang, komorbiditet og kronisk stress i forhold til udviklingen af dystymi.
På den anden side viser nogle undersøgelser, at et lille antal patienter med dystymi udvikler bipolar lidelse30,31,33. Faktisk er en familiehistorie med bipolar lidelse blevet forbundet med en øget sandsynlighed for genopretning af dystymi, i modsætning til at have angst- og depressive personlighedsforstyrrelser,30 hvilket rejser spørgsmålet om, hvorvidt bipolar lidelse indeholder en lignende, dårligt identificerbar udviklingsfase som dystymi, i det mindste i dens tidlige stadier.
Behandling
Den terapeutiske behandling af dystymi svarer til behandlingen af svær depressiv lidelse. Optimalt set omfatter behandlingen en kombination af antidepressiv medicinering og psykoterapi15,37. Ved sammenligning af de to metoder var psykoterapi mindre effektiv end farmakoterapi8,32,38; farmakoterapi har gentagne gange vist sig at være bedre end placebo25, men når de to metoder kombineres, er behandlingen mere effektiv, end når der alene gives antidepressive midler8,28,38.
De fleste klasser af antidepressiva har i forskellige undersøgelser vist sig at være effektive til behandling af dystymi25, især tricykliske antidepressiva, selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er) og monoaminoxidasehæmmere (MAOI’er), men SSRI’er tolereres bedre og er derfor de lægemidler, der vælges først8,15,31. Der bør dog tages hensyn til yderligere faktorer, når man vælger type antidepressivt middel, f.eks. patientens eller en førstegradsslægtnings historie med hensyn til respons, hvor let det er at overholde doseringsskemaet, lægemidlets pris og muligheden for lægemiddelinteraktioner8.
Ud over antidepressiva har hormonbaserede behandlingsalternativer vist sig at kunne påvirke dysthyme symptomer. Specifikt blev det konstateret, at indgivelse af dehydroepiandrosteron lindrer symptomer på anhedoni, manglende motivation og energi, bekymring, manglende evne til at klare sig selv, følelsesmæssig følelsesløshed og tristhed15,39,40, og disse virkninger opnås efter kun 3 ugers behandling15,26,39. Denne substitution er imidlertid kun blevet undersøgt i ringe grad og hovedsagelig i eksperimentelle rapporter.
Trods passende farmakologisk udvælgelse forbedrer antidepressiva desværre kun dysthymien hos 50-70 % af patienterne. Der er blevet undersøgt tilfælde, hvor dystymi er resistent over for antidepressiva og kræver tilsætning af lithium eller thyroxin,8 som har vist sig at potensere virkningerne af en række antidepressiva,15 hvilket bekræfter, at mange neurokemiske mekanismer er involveret i denne sygdom, i betragtning af det gunstige respons på kombinationsbehandling på trods af de alvorlige bivirkninger. Afbrydelse af antidepressiv behandling har imidlertid været forbundet med en tilbagefaldsrate på 89 % i en 4-årig opfølgningsundersøgelse15.
Da dystymi påvirker patienternes følelsesmæssige funktion, er psykoterapi blevet anvendt som en parallel behandlingsform, og blandt de psykoterapiformer, der har vist sig effektive til behandling af dystymi, er især kognitiv, adfærdsterapi, kognitiv adfærdsterapi, interpersonel, psykodynamisk og støttende terapi8,15,37. Generelt viser undersøgelsen af forskellige former for psykoterapeutisk intervention, at den fremmer en forbedring af symptomer som anhedoni, manglende evne til at opleve eller opfatte positive begivenheder og håbløshed samt hjælp til at lære passende copingstrategier8,15. En af ulemperne ved at følge psykoterapi er imidlertid ofte den tid, der er nødvendig for at opnå resultater, da det er blevet rapporteret, at der er behov for mindst 18 sessioner for at opnå en optimal effekt, hvilket indebærer flere måneder15 , så det er muligt, at symptomerne kan fortsætte, hvis man opgiver efter et utilstrækkeligt antal sessioner.
På trods af den dokumenterede effektivitet af kombinationen af antidepressiva og psykoterapi viser nogle undersøgelser, at patienter med og uden en historie med modgang i barndommen reagerer forskelligt på behandlingen, hvad enten den er farmakologisk eller psykoterapeutisk. Nemeroff et al. påviste faktisk et reduceret hippocampal volumen hos patienter med svær depression, hvilket i høj grad skyldes dets sammenhæng med tidligere traumer (f.eks. tab af forældre i en tidlig alder, fysisk eller seksuelt misbrug osv.)38. Det er klart, at disse resultater også har betydelige konsekvenser for forskningen i ætiologi og behandling af dystymi, og der er behov for yderligere undersøgelser.
Diskussion
Den moderne opfattelse af affektive lidelser stammer fra de gamle grækere. Disse begreber har udviklet sig gennem århundreder og udgør sammen med vigtige bidrag fra bl.a. Kraepelin, Freud og Schneider det grundlæggende grundlag for udviklingen af psykiatrien9. Af de affektive lidelser er dystymi en af de mindst undersøgte, selv om det paradoksalt nok er den enhed, der har den største negative indvirkning på menneskers livskvalitet.
Dystymi er en kronisk og invaliderende form for depression med en betydelig prævalens, der øger risikoen for større depressiv lidelse. Det er forbundet med sociale, erhvervsmæssige og familiemæssige vanskeligheder og høj komorbiditet, så det er nødvendigt at identificere det tidligt og behandle det på passende vis. Desuden er det blevet observeret, at patienter, der kommer sig fra dystymi, har en høj risiko for tilbagefald, hvilket understreger vigtigheden af at udvikle langsigtede behandlingsstrategier31.
Med hensyn til behandling af dystymi viser nogle undersøgelser, at 50-60 % af patienterne reagerer på antidepressiva; af disse har tricykliske antidepressiva, MAOI’er og SSRI’er vist sig at være effektive. I øjeblikket anses den mest effektive behandling for at være en kombination af farmakoterapi og psykoterapi9.
Den prototypiske dysthymepatient klager over at have været deprimeret “siden fødslen”, hvilket rejser spørgsmålet om, hvorvidt dystymi hører til det affektive område eller til personlighedsforstyrrelser25. Af denne grund indtager dystymi i øjeblikket en noget tvetydig position i DSM-IV; den er klassificeret inden for affektforstyrrelser på akse I, såvel som i bilag B, som en foreslået depressiv personlighedsforstyrrelse. Der er imidlertid behov for mere forskning i depressive personlighedstræk og i, hvordan de forstyrrer aspekter af normal funktion, samt for at identificere deres potentielle bidrag til kronisk depressiv stemning og udvikling af større depressive episoder, hvilket vil bidrage til en bedre forståelse af sammenhængen mellem affekt og personlighed41.
Dette fører til det forslag, at dystymi, langt fra at blive betragtet som en forsømt lidelse, bør antages at være en tilstand inden for spektret af depressive lidelser, men med et forløb parallelt med sidstnævnte, da dystymi har særlige karakteristika, der gør den anderledes. Ikke alle patienter udvikler sig kronisk, og kun nogle af dem vil have comorbiditeter, så på et tidspunkt kan den dysthyme patient blive fejldiagnosticeret eller forblive udiagnosticeret og ubehandlet i lang tid. Netop disse vanskeligheder for klinikere med at stille diagnosen kan skyldes, at dystymi ikke er veldefineret inden for DSM-IV’s diagnosekriterier, og som tidligere nævnt er der uenighed om, hvorvidt det er en lidelse, der faktisk viser sig af sig selv37,41,42.
Dystymi omfatter flere somatiske og vegetative træk, der udgør symptomer, som ikke er blandt de traditionelle definitioner af personlighed, så denne konstruktion bør fortsat være en affektiv lidelse40.
Men selv om dystymi repræsenterer et mere restriktivt begreb end sin forgænger, neurotisk depression, er den fortsat meget heterogen25. Der er behov for at klassificere personer med dystymi i henhold til definerede kriterier. Det ville især være nyttigt at kunne skelne mellem ren dystymi, dobbelt depression og andre former for kronisk depression. Desuden er identifikation af undertyper af dystymi et vigtigt aspekt i forbindelse med fastlæggelse af den optimale behandling for den enkelte patient. Hidtil har man kun skelnet skelne mellem dystymi og dystymi på grund af alderen for debut, men der er ikke taget hensyn til forløbet af sygdommen. I betragtning af at mange patienter kommer til konsultation efter en meget lang periode siden forstyrrelsens begyndelse, er tidspunktet for udviklingen meget vigtigt, når man stiller en diagnose og anbefaler behandling.
Slutovervejelser
Vi mener ikke, at der er tilstrækkelig dokumentation til at sikre, at alle dysthyme patienter er en del af en udviklingsfase af en anden psykiatrisk enhed.
Der er behov for flere kliniske beviser, bedre genotypisk karakterisering og undersøgelse og bestemmelse af særlige neurobiologiske grundlag for klart at skelne den fra andre enheder samt for at etablere forskellige undertyper eller vide, om disse er til stede, og for at bekræfte, om de er særskilte enheder.
Af alle de ovennævnte grunde kan det at identificere dystymi som en variant af en mild depressiv lidelse være udtryk for en for tidlig modvilje mod at opnå en dybtgående forståelse af de særlige kendetegn ved en undergruppe af patienter, som ikke naturligt udvikler sig til en af disse lidelser. Snarere end en gennemgang af dens udvikling over tid bør kompleksiteten af de biologiske, sociale og kulturelle variabler, der er involveret i udtrykket af dystymi, tages bedre i betragtning for at optimere diagnosen, gøre behandlingen mere effektiv og fortsætte undersøgelsen af dystymi som en enkelt enhed ud fra forskellige miljøer: neurofysiologisk, funktionel neuroimaging og neuropsykologisk, bl.a. for at fremme integrationen af de meget forskellige mekanismer i forbindelse med kognition, psykologisk, social og følelsesmæssig tilpasning hos patienter med sygdommen.
Interessekonflikter
Der er ingen interessekonflikter, hverken personlige eller institutionelle
.
Leave a Reply