Dobbelt fiksering af afrivning af kalcanæus tuberosity med ledsagende akillesseneruptur: En ny hybridteknik

Abstract

Fraktur af calcaneus tuberosity med en samtidig akillesseneruptur er en vanskelig udfordring for den behandlende kirurg. Det ultimative mål med behandlingen er at genoprette funktionen af både gastrocnemius-soleus-komplekset og akillessenen. Denne særlige undergruppe af frakturer forekommer ofte hos diabetikere og ældre patienter med osteoporose, hvilket gør fiksering af det forskudte fragment ret kompliceret. Hvis akillessenen først opdages senere, når bruddet er helet, er den efterfølgende behandling vanskelig, idet kirurgisk behandling er mere morbid. Selv om dette er en sjælden skade, er konsekvenserne af en overset kronisk akillesseneafbrydelse alvorlige med betydelig dysfunktion. Det er derfor vigtigt at have et højt mistankeindeks for samtidige skader og at være forberedt på dobbelt fiksering. Vi præsenterer en ny hybrid kirurgisk fiksationsteknik, som kan anvendes i dette tilfælde.

1. Indledning

Calcaneal tuberosity avulsions er relativt sjældne og udgør 1-3% af alle calcaneusfrakturer . Stigende alder, diabetes mellitus og nedsat knoglemineraltæthed giver en øget risiko for tuberositetsavulsion . Disse skader opstår oftest ved tvungen dorsalfleksion af en maksimalt plantarfleksibel fod . Akillessenen svigter typisk ved samme mekanisme , selv om der til dato ikke foreligger nogen rapporter om samtidig tuberosity avulsion og fuldstændig akillesseneruptur. Vi præsenterer et tilfælde af en forskudt calcaneal tuberosity avulsion med samtidig akillesseneruptur, der nødvendiggjorde reparation på tidspunktet for frakturfiksering, og vi diskuterer en ny hybridteknik med dobbelt fiksering, der bidrager til at øge stabiliteten af frakturfiksering og afhjælpe de belastninger, der udøves af akillessens træk.

2. Case Presentation

En 58-årig diabetisk kvinde præsenterede sig på skadestuen med smerter i den bageste hæl og manglende evne til at gå efter et fejlplaceret skridt i et hul den foregående aften. Hun rapporterede tvungen dorsiflexion af anklen og benægtede ellers alle prodromale symptomer. Hendes sygehistorie var signifikant for velkontrolleret type 2-diabetes mellitus (med et seneste hæmoglobin A1C på 6,3) og rygning.

Fysisk undersøgelse af hendes bageste hæl viste intakt, men svækket hud med tidlig bløddelsnekrose. Desuden var der et palpabelt hul over hendes hæl med crepitance. Patienten var ikke i stand til at bevæge anklen på grund af smerter.

Røntgenbillederne viste en forskudt fragmenteret calcaneal tuberosity avulsion (figur 1(a) og 1(b)). På grund af den truende kompromittering af blødt væv blev patienten indlagt akut med henblik på frakturreduktion og intern fiksering. Operationen blev foretaget ca. 3 til 4 timer efter, at hun var blevet præsenteret på skadestuen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Der blev indledningsvis forsøgt perkutan reduktion på grund af patientens komorbiditeter og den deraf følgende øgede risiko for sårkomplikationer, men dette viste sig i sidste ende at være utilstrækkeligt og nødvendiggjorde konvertering til åben reduktion gennem en posterolateral tilgang. Der blev foretaget et snit lateralt i forhold til området med kompromitteret hud i et forsøg på at mindske sårkomplikationer.

Intraoperativt blev det konstateret, at akillessenen var delvist fastgjort til det største avulserede calcaneus tuberositetsfragment. Den resterende del af senen, som udgjorde ca. 50 %, var avulseret fra tuberositeten uden et betydeligt knoglefragment. Det største tuberositetsfragment blev først reduceret med en stor to-punkts tenaculumklemme og fikseret med to kanylerede 7,3 mm skruer fra posterosuperior til anteroinferior. Derefter blev opmærksomheden henvendt på den bristede akillessene. Den proximale stump blev sikret med nr. 2 FiberWire (Arthex) sutur nr. 2 via Krackow-teknik. Suturen blev derefter ført med en fri lige Keith-nål gennem de kanulerede skruer og kom ud plantært gennem hælkappen, hvor de to haler blev bundet over en polstret knap (figur 2(a) og 2(b)). Denne teknik er tidligere blevet beskrevet til senefiksering i fod og ankel . Fiksationen blev anset for at være fremragende, og patienten blev immobiliseret i en posteriort slab-skinne i 30 graders equinus for at beskytte reparationen.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)
(b)

Figur 2

Anteroposterior (a) og lateral (b) røntgenbilleder taget umiddelbart postoperativt.

Postoperativt blev patienten immobiliseret og gjort ikke-vægtbærende med en rollator i de 6 uger. Hun blev set tilbage i efterbehandling med 2 ugers, 6 ugers og 3 måneders mellemrum. Vægtbæring blev avanceret til delvis og til sidst til fuld vægtbæring efter 12 uger. Det nekrotiske blødt væv var afløst med lokal sårpleje ved 6-ugersbesøget. Suturen blev skåret over efter 6 uger, og knappen blev fjernet. Radiologisk union af frakturfragmenterne var tydelig efter 6 uger. Ved den seneste opfølgning efter 6 måneder var hun vendt tilbage til fuld vægtbæring uden smerter og fuld bevægelighed og havde genvundet sin symmetriske plantarfleksionsstyrke. Hun havde klinisk fuld styrke af triceps surae-funktionen og kunne stå på tæer. De endelige røntgenbilleder viste fuldstændig heling af tuberositeten (figur 3(a) og 3(b)).

(a)
(a)

(b)

(a)
(a)
(b)

(a)

Figur 3

Anteroposterior (a) og lateral (b) røntgenbilleder, der viser fuldstændig heling af tuberositeten.

3. Diskussion

Den optimale behandling af calcaneusfrakturer er fortsat genstand for debat og er under fortsat udvikling. Beavis og kolleger beskriver en modificeret klassifikation for calcaneus tuberosity avulsioner. I dette system henviser en type I-fraktur til en “sleeve”-type eller ægte avulsionsfraktur, type II er “næb”-frakturen, type III er en infrabursal avulsion fra den midterste tredjedel af den posteriore tuberositet, og endelig er type IV en variation af næbbet, hvor et lille trekantet fragment er adskilt fra tuberositetens øverste grænse . Det skal bemærkes, at nogle næbfrakturer kan modtage fibre fra akillessenen . Rijal et al. rapporterede et tilfælde af en multifragmentær tuberositetsavulsion, hvor akillessenen ikke var i kontinuitet med det mindste af de to fragmenter, men hvor det ikke var nødvendigt at reparere. I vores tilfælde var der imidlertid tale om en fuldstændig afrivning af akillessenen, hvor halvdelen af senen var fastgjort til brudfragmentet, mens den anden del var avulseret fra tuberositeten. Dette er en ret usædvanlig variant, som ikke klart kan henføres til nogen af de to tuberositetsavulsionstyper, der findes i calcaneus. I betragtning af den betydelige deformerende kraft fra triceps surae på det afulserede tuberositetsfragment og den tynde blødtvævshinde i den bageste hæl er disse skader generelt operative.

Der er foreslået en lang række forskellige kirurgiske teknikker til behandling af calcaneus tuberositetsfrakturer. Lagskruefiksering er blandt de mest almindelige teknikker, der er beskrevet til tuberositetsfiksering . Lagskruefiksering er imidlertid kun hensigtsmæssig, hvis der er tale om store tuberositetsfragmenter med god knoglekvalitet, hvilket sjældent er tilfældet. Skruefiksering har desuden været forbundet med iatrogen komminution af tynde avulsionsfragmenter samt hardwareprominens, der forårsager posterior hudkompromittering .

Spændingsbåndskonstruktioner er også blevet foreslået . Squires et al. illustrerede en teknik, hvor det avulserede tuberositetsfragment reduceres efterfulgt af fiksering med to K-tråde placeret fra superior og posterior til inferior og anterior. Derefter føres en 8-tals spændingsbåndstråd rundt om enderne af K-tråden over calcaneus’ laterale væg. På trods af at spændingsbåndet i tilstrækkelig grad neutraliserer akillessenenes kraft, er det nødvendigt med en voluminøs konstruktion på den posteriore eller laterale side af calcaneus, hvilket kan føre til irritation af peroneussenen og/eller blødtvævskomplikationer .

Suturankre er blevet anvendt til behandling af avulsionsskader med minimal knogleinvolvering . Janis et al. foreslog, at blødtvævsankre kan være en bedre mulighed for fiksering af senen til calcaneus i den kirurgiske behandling af akillessenerupturer, da skruefiksering alene ikke er effektiv til at modstå den massive udtræksspænding fra triceps surae. I denne teknik angiver forfatteren ikke, om det benede fragment udskæres eller indarbejdes i reparationen. I en nyere undersøgelse har Yoshida et al. foreslået, at soft anchor bridge-teknikken med skruer giver en øget fiksationsstyrke sammenlignet med brugen af skruer eller ankre alene. Den supplerende suturbro, der anvendes i denne rapport, kan på samme måde tjene som et mere gunstigt miljø til at fremme knogle- og seneheling.

Så vidt forfatterne ved, er dette det første tilfælde, der beskriver en hybrid fikseringskonstruktion til det unikke tilfælde af kombineret calcaneal tuberosity avulsion og komplet akillesseneafrivning. Banerjee et al. beskriver en teknik, som ligner vores, hvor det lille avulserede tuberositetsfragment og akillessenen er fæstnet med en modificeret Krackow-sutur. Stikleddene føres derefter plantigradt gennem knogletunneler, der er boret i calcaneus og bundet gennem et lille snit på hælens plantare side. Denne teknik er fordelagtig, idet den kan anvendes uafhængigt af hinanden ved mindre frakturfragmenter. Vores tuberositetsfragment var betydeligt og krævede yderligere intern fiksering. I vores tilfælde anvendte vi en lignende teknik til akillessenerupturen; dog blev der ført suturer gennem de kanaliserede skruer, som udgik plantært gennem hælkappen, hvor de to haler blev bundet over en polstret knap. Dette er en beskrevet teknik, som ikke har givet anledning til væsentlige komplikationer i form af sårinfektion eller tryknekrose. Desuden giver den ekstra skruefiksering den fordel, at den stabiliserer det store tuberositetsstykke. Selv om vores patient helede begivenhedsløst, bør man være omhyggelig med knappen postoperativt for at sikre, at der ikke er tegn på tryknekrose, især hos patienter med nedsat plantare fornemmelse.

Gennem den hensigtsmæssige fiksering i dette tilfælde og undgåelse af det kompromitterede blødt væv med en posterolateral tilgang oplevede vores patient heldigvis ingen større negative følgevirkninger af bløddelsnekrosen på trods af hendes sene præsentation og hendes komorbiditeter. Selv om åben reparation kan øge risikoen for postoperative sårkomplikationer, kan denne metode være et bedre alternativ end perkutan behandling. Fordelen ved dette er, at akillessenen kan gå ubemærket hen, hvis tuberositetsfrakturen blev fikseret perkutant. Hvis akillesseneafbrydelsen først opdages senere, når bruddet er helet, ville den efterfølgende håndtering have været vanskelig, idet kirurgisk behandling ville være mere morbid .

Selv om dette er en sjælden skade, er konsekvenserne af en overset kronisk akillesseneafbrydelse alvorlige med betydelig dysfunktion. Det er derfor vigtigt at have et højt mistankeindeks for samtidige skader og at være forberedt på dobbelt fiksering. Selv om MRI helt sikkert ville give yderligere oplysninger om senens integritet i forhold til hvert enkelt fragment, kan dette være upraktisk i betragtning af omkostningerne, forsinkelsen af operationen og skadens sjældenhed. Vi kan ikke anbefale åben behandling af alle tuberositetsavulsioner; vi mener dog, at perkutane tilgange risikerer at overse denne type skade, især i tilfælde af en multifragmentær avulsion. Vi præsenterer en ny hybrid fiksationsteknik, som kan anvendes i dette tilfælde. Teknikken gav fremragende stabilitet for både senereparation og frakturfiksering, idet den lindrede de belastninger, der blev skabt af akillessenen, som trak det avulserede segment.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel. De har ingen ejendomsretlige interesser i de materialer, der er beskrevet i manuskriptet.