Diagnostisk og terapeutisk fremgangsmåde i forbindelse med tandbortfald Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontologi

CASE REPORT

År : 2016 | Volume : 28 | Issue : 2 | Page : 192-198

Diagnostisk og terapeutisk tilgang ved dens in dente
Walid Lejri1, Ines Kallel1, Omar Marwen2, Nabiha Douki1
1 Department of Dental Medicine, Sahloul Hospital, Sousse, Faculty of Dentistry; Laboratorium for forskning i mundhygiejne og rehabilitering af ansigtsknogler (LR12ES11), Det Tandlægelige Fakultet, Monastir Universitet, Monastir, Tunesien
2 Tandlægeafdelingen, Sahloul Hospital, Sousse, Faculty of Dentistry, Monastir, Tunesien

Korrespondanceadresse:
Walid Lejri
Afdelingen for tandlægevidenskab, Hospital Sahloul, 4050 Sousse
Tunisia

Støttekilde:
Walid Lejri
Det er:
Det er en af de vigtigste kilder til støtte: Ingen, interessekonflikter: Ingen

Kontrol

DOI: 10.4103/0970-7212.195432

Den dentale invagination er en unormal tandudvikling, der blot er aftalt til at være en genrelateret lidelse. Der findes tre typer af invaginationer, hvoraf type I er den mest almindelige. Diagnosen er baseret på kliniske og først og fremmest radiologiske undersøgelser. En tidlig profylaktisk indsats er ofte den mest effektive behandlingsmetode. I denne artikel beskrives de kliniske og radiografiske træk i forbindelse med de forskellige typer af dens invaginatus og den terapeutiske tilgang gennem flere tilfælde.

Søgeord: Klassifikation; dens in dente; dens invaginatus; ætiologi; prævalens; profylakse; behandling.

Sådan citeres denne artikel:
Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N. Diagnostic and therapeutic approach in dens in dente. Endodontology 2016;28:192-8

Introduktion

Den dentale invagination (dens in dente) er en tanddysmorfogenese, der skyldes en delvis invagination af emaljeorganet til varierende dybder, under dets udvikling.
Den nøjagtige ætiologi af denne misdannelse er fortsat ukendt. En embryonal (Rushton 1937), traumatisk (Gustafson og Sundberg 1950), infektiøs oprindelse (Fischer 1936, Sprawson 1937) og “de eksterne kræfter, der udøves på tandkimen”, som mange teorier, der er foreslået for at forklare denne dysmorfogenese, er involveret. Den genetiske teori er dog fortsat den mest sandsynlige (Grahnen et al. 1959, l’Irlande et al. 1987, Hosey og Bedi 1996, Dassule et al. 2000) med hensyn til den øgede prævalens hos medlemmer af samme familie.
Der er foreslået forskellige klassifikationer for at beskrive dental invagination. Alligevel er OEHLERS-klassifikationen, som er baseret på de radiologiske kriterier, fortsat den mest almindeligt anvendte.

Den relativt forhøjede prævalens af denne patologi kan variere fra 0,3 % til så højt som 10 % (Boyne 1952). Denne anomali indebærer i 85 % af tilfældene den anden øverste fortand (Hülsmann 1997, Hamasha og Al-Omari 2004), herunder den kontralaterale fortand i 43 % af tilfældene.
Invaginationen type I er den mest almindelige; vi vil faktisk præsentere to tilfælde af denne type invagination. Den tegner sig for 79 % af tilfældene. I henhold til sin morfologi udgør invaginationen en privilegeret zone for plakdannelse og forhindrer en effektiv kontrol af tandhygiejnen. Desuden bør vi ikke overse det faktum, at den tynde og hypomineraliserede emalje også skiller sig ud ved at forårsage pulpale og periapikale komplikationer.
Da denne anomali generelt er underdiagnosticeret, præsenterer denne artikel fire tilfælde hos patienter med dens invaginatus med det formål at skabe større bevidsthed og viden blandt tandlæger om de morfologiske karakteristika, den diagnostiske vurdering og bekræftelse af invaginationen og især om betydningen af den kliniske undersøgelse.

Case Reports

Første tilfælde: Type I
En 24-årig patient med et generelt godt helbred konsulterede os med en hovedklager, der var den spontane smerte i forbindelse med den 36.
Den kliniske undersøgelse førte til en tilfældig opdagelse af en dyb cervikal grube eller fissur på den palatale overflade af tand nr. 12, med et fremtrædende cingulum, som kan gennemføres til yderligere undersøgelser.
Der blev konstateret et positivt svar på vitalitetstest. Tandundersøgelsen viste også tilstedeværelsen af et sort kariesvæv af hård konsistens med en dybde på 3 mm; vi fandt dog ingen umiddelbar kommunikation mellem den kariesagtige læsion og pulpa . Der blev ikke observeret noget angreb på den koronale tandstruktur på den bukkale side . Tanden var ikke øm ved percussion.

Figur 1: Dyb cervikal grube eller fissur på den palatale overflade Klik her for at se

Figur 2: Klik her for at se

I henhold til OEHLERS-klassifikationen har patienten en type I standardinvagination, hvor udviklingen af karies er stoppet, hvilket også er blevet bekræftet efter radiologisk undersøgelse, som viser en lille invagination, der er begrænset inden for kronen og ikke overstrækker cement- og emaljeovergangen.

Figur 3: Radiologisk undersøgelse bekræfter type I-invaginationen på #12 Klik her for at se

Der blev vedtaget en profylaktisk behandling til fissurforsegling ved hjælp af en flydende resin. Der blev foretaget en lokalbedøvelse (mepivacain 2% med epinephrin 1:100.000). Eliminering af dette forfaldne væv med rund boremaskine (Ø 2 mm) gav os adgang til invaginationen . Infiltrationen af den flydende harpiks (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) hjalp med at forsegle invaginationen .

Figur 4: Eliminering af forfaldent væv Klik her for at se

Figur 5: Invaginationen er kun forseglet med flydende resin (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) Klik her for at se

Det andet tilfælde: Efter vores anmodning, med det formål at verificere den genetiske komponent, havde moderen til patienten i det første tilfælde konsulteret vores afdeling for en klinisk undersøgelse, som også afslørede en konoid krone med dybe cervikale gruber på begge de to anden fortænder . Sondering afslørede tilstedeværelsen af et forfaldent væv og fravær af kommunikation med pulpa. Vitalitetstesten var positiv, og tanden var ikke øm ved percussion.

Figur 6: Dyb cervikal grube eller fissur på den palatale overflade observeret Klik her for at se

Eventuelt blev diagnosen en typisk type I invagination foreslået. Det forfaldne væv blev elimineret på samme måde som i det første tilfælde. Flydende resin (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) efterfulgt af en nanohybrid resin (Universal set Dental Advisor Reflectys ITENA) blev brugt til at forsegle denne invagination .

Figur 7: Invaginationen forseglet på samme måde som i det første tilfælde Klik her for at se

Tredje tilfælde: Type II
En 23-årig pige konsulterede vores afdeling for en produktiv fistel på det bukkale væv apikalt for den anden incisor ; patienten var ellers ved godt helbred.

Figur 8: Produktiv fistel placeret apikalt på anden incisor Klik her for at se

Perkussionstesten på denne intakte tand viste ingen følsomhed, og fraværet af alle kariøse læsioner fik os følgelig til at uddybe vores kliniske observation. Efter en grundig undersøgelse af tanden bemærkede vi tilstedeværelsen af en usædvanlig morfologi på den palatale side med tre cingulum cervikalt placeret til incisalkanten, hvilket tyder på en mulig invagination .

Figur 9: En usædvanlig morfologi på palatalsiden Klik her for at se

En røntgenundersøgelse med en guttakonus indsat i fistlen viste dens tætte forhold til tandens apex samt tilstedeværelsen af en invagination, der invaderer pulpa kammeret og overskrider cement-emaljeovergangen uden at nå det parodontale ligament . Anæstesi var ikke nødvendig. Der blev foretaget adgang til hulrummet ved hjælp af en rund boremaskine (Ø 2 mm) og en Endo-Z, som gav os adgang til rodkanalen. Behandlingen var baseret på fjernelse af invaginationen for til sidst at ende med en bred kanal ved hjælp af Gates-Glidden bor først, derefter F3-fil (ProTaper Universal), hvoraf vi fjernede 2 mm af spidserne for at øge dens modstandsdygtighed skiftevis og rigeligt irrigeret med en 2,5 % natriumhypochloritopløsning. Hele proceduren blev kontrolleret radiologisk for at undgå enhver mulig komplikation under formningen .

Figur 10: Røntgenbillede, der viser gutta-perka, når det er indsat gennem sinuskanalen, der strækker sig til den mesiale rod af #22 Klik her for at se

Figur 11: (a) Eliminering af det invaginerede odontom med Gates-Glidden-bor og F3-fil (ProTaper Universal), (b) bestemmelse af rodkanalens arbejdslængde, (c) radiografisk kontrol: tilstedeværelse af en dentinbro (d) fjernelse af dentinbroen med en F3-fil Klik her for at se

Vi placerede til sidst et calciumhydroxid som intrakanalt lægemiddel i 15 dage for at få en bedre desinfektion af rodkanalsystemet, hvilket i sidste ende førte til opløsning af fistlen på 10. dagen .

Figur 12: Fistlen forsvandt efter 10 dage med calciumhydroxidforbinding Klik her for at se

80/100- og 70/100-mellimeter-i-diameter masterkonerblev monteret på en målt apex efterfulgt af en radiologisk kontrol. Gutta-percha-koner blev afskåret ved den apikale tredjedel af roden. Derefter blev resten forseglet med flydende gutta-perka (E og Q Master fra Meta Biomed) .

Figur 13: (a) 80/100- og 70/100-mellimeters-in-diameter masterkoner blev monteret i den målte apex, (b) den brede kanal blev forseglet med flydende gutta-perka (E og Q Master fra Meta Biomed) Klik her for at se

Fjerde tilfælde: Type III
En 35-årig patient mødte op på vores afdeling med en fistel, der har været drænet i nogle måneder i niveau med de forreste fortænder. Nr. 11 og 21 blev restaureret med protesekroner, herunder dog med et dårligt æstetisk resultat. Ud over en ubehandlet kanal i nr. 21 sås en ikke tæt forseglet rodkanalobturation i begge tænder på panoramaradiografien .

Figur 14: Panoramaradio viste rodkanalobturation i begge tænder Klik her for at se

Den morfologisk afvigende tand, der fremkalder dens in dente, viste en direkte sammenhæng med fistlen efter at have taget et røntgenbillede med en guttakonus, der blev ført gennem fistelkanalen .

Figur 15: Konfigurationen af dens in dente påvist på røntgenbilledet med endodontiske filer på plads afslørede også et fraktureret instrument inden for hovedrodskanalen Klik her for at se

Diagnosen kronisk apikal parodontitis blev stillet, og en endodontisk retreatment var derefter afgørende. Bortskaffelsen af kronerne og fjernelse af den underliggende kompositrestaurering på nr. 21 sammen med den intraradikulære skruestift viste et atypisk bredt pulpa kammer.
Konfigurationen af dens in dente type “IIIB” blev påvist på røntgenbilledet med endodontiske filer på plads, som også afslørede et fraktureret instrument inden for hovedrodkanalen a, hvilket gjorde den mere udsat for den udviklende periapikale læsion og den eksterne radikulære resorption, som også ses på røntgenbilledet. Invaginationen strækker sig gennem roden og kommunikerer med det parodontale ligament i den apikale region. Der blev foretaget en progressiv formning med ProTaper-systemet ledsaget af rigelig skylning med en 2,5 % natriumhypochloritopløsning, der blev efterfulgt af en 15-dages intrakanal calciumhydroxidbaseret medicinering.

Figur 16: (a) Et røntgenbillede er taget med filer med lille diameter placeret inde i tandkanalerne, (b) formning og rodkanalfyldning med biodentin i hovedkanalen og gutta-perka i den anden Klik her for at se

Fistlen forsvandt inden for 10 dage efter rodkanal-kalciumhydroxidforbinding. Efterfølgende blev der anbragt en apikal prop af Biodentine™ (septodont) for at forsegle den vidt åbne apex af hovedkanalen. Den anden blev forseglet med gutta-percha, efterfulgt af en provisorisk koronal restaurering b.
Det frakturerede instrument blev ikke fjernet, dog blev det omgået og lå i massen af Biodentine™ (septodont).
Derimod vendte patienten desværre ikke tilbage til klinisk og radiologisk opfølgning.

Diskussion

Denne form for tandmisdannelse blev første gang beskrevet af Ploquet i 1794, som opdagede denne anomali i en hvalentand. Dens invaginatus i en mennesketand blev første gang beskrevet af en tandlæge ved navn Socrates i 1856.
Kompleksiteten af rodkanalsystemets arkitektur i sådanne tænder fører i sidste ende til, at tanden bliver ofret. Tandekstraktion var den mest foretrukne behandling indtil 1991’erne, da indførelsen af operationsmikroskoper i endodontikken (af Garry Carr) har givet den optimale visuelle forstørrelseshjælp.
Klinisk set kan en usædvanlig kronemorfologi (pegformet, tøndeformet, dilateret), et dybt foramen cecum eller en konoid krone være vigtige tegn, men de berørte tænder kan heller ikke vise nogen kliniske tegn på misdannelsen, og det er derfor, at tandlægerne skal rette deres opmærksomhed primært mod den palatale overflade og især de øverste laterale tænder, som er de mest berørte tænder under den fysiske undersøgelse. Med denne viden er diagnosen af dens in dente lettere; dog vil kun radiografisk undersøgelse hjælpe og vejlede en kortfattet diagnose.
I henhold til OEHLERS’ klassifikation kræver hver invaginationstype en anden terapeutisk tilgang.

Figur 17: Valg af fyldningsmateriale afhængigt af dybden af invaginationen (type I) Klik her for at se

Tabel 1: Forskellige terapeutiske fremgangsmåder alt efter invagination Klik her for at se

Type I giver ikke særlige vanskeligheder, da invaginationen er begrænset til kronen. En keglestråle-computertomografi (CBCT) er ikke nødvendig, og behandlingen er generelt profylaktisk, så længe invaginationen er diagnosticeret tidligt. En endodontisk behandling er dog obligatorisk i tilfælde, hvor tanden udviser nekrose. En konventionel radiografi er tilstrækkelig til at vurdere forholdet mellem cement-emaljeovergangen og invaginationen for i sidste ende at bekræfte diagnosen dens in dente.

Klinisk set kan invaginationen mistænkes, når der påpeges en dysmorfisk anatomi af tandkronen, mens en tilfældig opdagelse af invaginationen kan ske på trods af en groft set normal morfologi af tanden. Det siger derfor sig selv, at der bør foretages yderligere kliniske undersøgelser med henblik på at udbrede en større bevidsthed blandt tandlæger, hvilket i høj grad reducerer risikoen for alle mulige pulpakomplikationer gennem tidlig påvisning og optimal profylaktisk behandling.
Det eneste problem, der kan opstå i tilfælde af invagination af type I, er valget af fyldningsmaterialer, hovedsagelig afhængigt af dybden af invaginationen.
For type II har mange forfattere anbefalet procedurer til forsegling af minimale invaginationer efter koronal instrumentering med amalgamglas-ionomercement, komposit eller amalgam som profylaktisk behandling. Desværre udviklede de fleste tænder med invaginationer irreversible pulpakomplikationer som f.eks. irreversibel pulpitis eller nekrose, og rodbehandling er uundgåelig. Sidstnævnte udgør en stor udfordring for endodontikeren på grund af den afvigende anatomi, der er til stede i invaginationen.
Tagger (1977) og Holtzman og Lezion (1996) fremhæver de problemer, der er forbundet med at opnå tilstrækkelig kemomekanisk debridering af rodkanalsystemet og invaginationen, forudsigelig længdekontrol og konsekvent fyldning.
Succesfuld behandling ved hjælp af håndfil og gutta-percha blev beskrevet, men brugen af passiv ultralydsenergi var stadig mere behagelig.
En CBCT-undersøgelse er væsentlig ved denne form for invagination; desværre kunne vi ikke udføre en præoperativ CBCT for vores tilfælde på grund af manglende midler. Generelt udvikler disse tænder sig til nekrose før lukning af apex, hvilket fører til enten en forsinket roddannelse eller en standset tandudvikling, hvilket indsnævrer vores behandlingsmuligheder mellem en apexificering med mineraltrioxidaggregat/biodentin eller en konventionel rodkanalobturation med gutta-perka. Heldigvis var det i vores tilfælde ikke nødvendigt med apexificering, og der blev udført en traditionel formning og gutta-percha-obturation.
For Type III viser invaginationer, mens de perforerer det apikale område gennem rodkanalen, det andet apikale foramen (Type III A/B) og tilstedeværelsen af to særskilte rodkanaler eller flere, og kun den ene af dem er en falsk kanal eller en pseudokanal afgrænset af emaljeopbygning. Den største udfordring ved denne form for invagination er at fremhæve pulpavitaliteten, da den vil styre vores terapeutiske tilgang i retning af to valgmuligheder: Enten en profylaktisk behandling, som består i at behandle den falske kanal som en separat enhed uden at skade tandens vitalitet, eller behandling af begge rodkanaler (eller flere) i tilfælde af pulpenekrose. Hovland og Block (1977) var de første til at beskrive brugen af konventionelle endodontiske metoder til at behandle både den inficerede invagination og en nekrotisk pulpa separat, og vi vælger denne metode til behandling af vores fjerde tilfælde ved hjælp af ProTaper-universalsystemet til formning. I modsætning hertil beskriver Girsch og McClammy (2002) og Silberman et al. (2006), begge to, fuldstændig fjernelse af en invagination for at skabe ét stort kanalrum i type III-invaginationer. Ekstraktion, endodontisk behandling i kombination med bevidst reimplantation er også blevet beskrevet af Lindner et al. (1995) og Nedley og Powers (1997). Endelig beskriver nogle forfattere en kirurgisk tilgang med apikal resektion.

En CBCT-undersøgelse er altafgørende for at give yderligere overtagelse af ansvar i tilfælde af invaginationer, især at en kanal kan overses under behandlingen.

Konklusion

Der er en stor variation i de mulige kliniske og radiografiske præsentationer af tandinvaginationer. Desuden findes der en række tilgange vedrørende håndteringen af denne anomali; det overordnede mål skal dog sigte mod at bevare pulpaens sundhed, hvis det overhovedet er muligt. Dette mål kan opnås ved at stille en tidlig diagnose og indføre en profylaktisk behandling, uanset hvor alvorlig invaginationen er, men det overordnede mål skal være at bevare pulpaens sundhed. Når profylaktisk behandling anvendes i tide, inden der opstår komplikationer i pulpa, viser prognosen for disse invaginationer sig faktisk at være meget interessant med en succesrate på 90 %.
Finansiel støtte og sponsorering
Nul.
Interessekonflikter
Der er ingen interessekonflikter.

	Rushton MA. Invaginerede tænder (dens in dente): Indholdet af invaginationen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1958;11:1378-87.
	Gustafson G, Sundberg S. Dens in dente. British Dental Journal 1950;88;88,83-88, 111-122, 144-146.
	Fischer CH. Zur frage des dens in dente. Dtsch Zahn Mund Mund Kieferheilkd 1936;3:621-34.
	Atkinson SR. Den permanente maxillære laterale incisor. Am J Orthod Oral Surg 1943;29:685-98.
	Kimura R, Yamaguchi T, Takeda M, Kondo O, Toma T, Haneji K, et al. En fælles variation i EDAR er en genetisk determinant for skovleformede fortænder. Am J Hum Genet 2009;85:528-35.
	Skrinjaric T, Gorseta K, Skrinjaric I. Lobodontia: Genetisk enhed med et specifikt mønster af dental dysmorfologi. Ann Anat 2016;203;203:100-7.
	Bishop K, Alani A. Dens invaginatus. Del 2: Kliniske, radiografiske træk og behandlingsmuligheder. Int Endod J 2008;41:1137-54.
	Ridell K, Mejàre I, Matsson L. Dens invaginatus: En retrospektiv undersøgelse af profylaktisk invaginationsbehandling. Int J Paediatr Dent 2001;11:92-7.
	Kim KR, Lee JH, Kim SO, Song JS, Choi BJ, Kim SH, et al. Endodontisk behandling af en periradikulær læsion på en invagineret type III maxillær lateral incisor. J Korean Acad Pedtatr Dent 2012;39:181-5.
	Narayana P, Hartwell GR, Wallace R, Nair UP. Endodontisk klinisk håndtering af et tilfælde af dens invaginatus ved hjælp af en unik behandlingstilgang: En case report. J Endod 2012;38;38:1145-8.
	Sathorn C, Parashos P. Moderne behandling af klasse II dens invaginatus. Int Endod J 2007;40:308-16.
	Suruchi S, Maria R, Maria A. Dens invaginatus – A review and case report. Endodontology 2010;22;22:73-80.
	Heydari A, Rahmani M. Behandling af dens invagination i en maxillær lateral incisor: A case report. Iran Endod J 2015;10;10:207-9.
	Forghani M, Moghim Farooji E, Abuchenari J, Bidar M, Eslami N. Konservativ behandling af en invagineret maxillær lateral incisor med en C-formet kanal ved hjælp af keglestråle-computertomografi. Iran Endod J 2015;10:281-3.
	Eichenberger M, Perrin P, Neuhaus KW, Bringolf U, Lussi A. Synsstyrke hos tandlæger under simulerede kliniske forhold. Clin Oral Investig 2013;17;17:725-9.

Figurer

, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,