Denguevirus 1

Denguevirus

Der findes fire denguevirustyper (DENV), DENV-1, DENV-2, DENV-3 og DENV-4; alle overføres til mennesker ved bid af myg fra Aedes spp. myg, oftest A. aegypti og Aedes albopictus.12 Infektion med en af DENV’erne giver langtidsimmunitet, der er specifik for den inficerende DENV. Krydsbeskyttende heterotypisk immunitet er normalt kortvarig. Dengue forekommer over hele verden i troperne.13 I USA har DENV-smitte fundet sted i Texas, Hawaii og Florida.14-16

Inkubationstiden for dengue er normalt fra 3 til 10 dage.17 Omkring 75 % af infektionerne med denguevirus er asymptomatiske eller forårsager en relativt mild febril sygdom. Tidligere blev der beskrevet tre overlappende syndromer af dengue: denguefeber, dengue hæmorrhagisk feber og denguechok-syndrom. De seneste retningslinjer fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har imidlertid ændret den kliniske klassifikation af dengue i tre reviderede kategorier: dengue, dengue med advarselstegn og alvorlig dengue.18 Dengue kan være akut invaliderende, men er selvbegrænsende og forsvinder normalt inden for 7 dage uden følgevirkninger. Alvorlig dengue, som forekommer i ca. 5 % af de klinisk tydelige tilfælde i endemiske områder, viser sig ved en eller flere af følgende: alvorlig plasmalækage, der fører til chok eller væskeophobning med åndedrætsbesvær; alvorlig blødning; eller alvorlig organdysfunktion. Hvis den alvorlige dengue ikke behandles korrekt, har den alvorlige dengue en dødelighed på op til 5 %.18,19 Sekundær infektion med en anden DENV har været forbundet med øget risiko for at udvikle alvorlig dengue.18 Sjældnere manifestationer af dengue omfatter hepatitis, myokarditis og encephalitis.18

De nuværende WHO-retningslinjer opdeler det kliniske forløb af dengue i tre faser: febril, kritisk og rekonvalescent.18 Den akutte febril fase begynder typisk pludseligt med høj feber. Andre symptomer omfatter hovedpine, retro-orbitale smerter, myalgi, anoreksi, kvalme, opkastning, arthralgi, rødme i ansigtet, makulopapulært udslæt og konjunktival injektion. Mange patienter med dengue har en positiv tourniquet-test (forekomst af ≥10 petechier i et 2,5 cm kvadratisk hudområde efter oppustning af en blodtryksmanchet), og ca. 25 % har milde hæmoragiske manifestationer som epistaxis eller tandkødsblødning. Almindelige laboratorieafvigelser omfatter trombocytopeni, leukopeni, hyponatriæmi og forhøjede aspartat- og alaninaminotransferaser. Det er vanskeligt at skelne akut fase dengue fra andre akutte febrilsygdomme, og de diskriminerende manifestationer kan variere med alderen. I en rapport fra et endemisk område var tilstedeværelsen af retro-orbitale smerter prædiktiv for laboratoriebekræftet dengue hos patienter i alle aldre, mens udslæt kun var prædiktivt for dengue hos patienter over 9 år20 . Leukopeni var prædiktiv for dengue hos patienter over 20 år, mens trombocytopeni var prædiktiv for patienter over 10 år.

Den kritiske fase af dengue begynder i 24 til 48 timer efter deferens, som typisk indtræffer 2 til 7 dage efter sygdomsudbruddet. På dette tidspunkt forbedrer de fleste patienter sig, og deres sygdom forsvinder. Advarselstegn for udvikling af alvorlig dengue omfatter mavesmerter, vedvarende opkastninger, ekstravaskulær væskeansamling, alvorlig blødning fra slimhinderne, sløvhed, rastløshed, hepatomegali og stigende hæmatokrit med faldende antal blodplader.18 En røntgenundersøgelse af brystet eller abdominal ultralyd kan afsløre pleuraeffusion eller ascites. Plasmalækage kan udvikle sig til shock, ofte i forbindelse med forsnævret pulstryk og dissemineret intravaskulær koagulation.18 I sjældne tilfælde forekommer alvorlig blødning eller kritisk organdysfunktion uden tegn på plasmalækage eller shock.18 Der findes detaljerede WHO-retningslinjer for behandling og håndtering af alvorlig dengue med omhyggeligt overvåget intravenøs væskeadministration.20a Falddødeligheden af alvorlig dengue kan reduceres til <0,5 % ved tidlig opsporing og passende væskebehandling.18,21

Den kritiske fase af dengue er normalt overstået inden for 48 timer, og patienterne går ind i den rekonvalescerende fase. Denne fase er karakteriseret ved reabsorption af ekstravaskulær væske i løbet af 2 til 3 dage, typisk med diurese.18 Nogle patienter udvikler et konfluent erytematøst udslæt med “øer af hvidt”, pruritus, bradykardi eller elektrokardiografiske abnormiteter i denne fase.18 Lungeødem eller kongestivt hjertesvigt kan forekomme, især ved overdreven væsketilførsel.18

Patienter med dengue, der ikke har advarselstegn eller andre indikationer for indlæggelse, kan behandles som ambulante patienter med hvile, vagtsom overvågning af kliniske parametre, opmærksomhed på hydrering og smertebehandling med acetaminophen.18 Aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler bør undgås på grund af øget risiko for blødning.18 WHO giver mere detaljerede retningslinjer for håndtering af ikke-svær dengue samt kriterier for hospitalsindlæggelse,20a og Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har et online kursus i klinisk håndtering af tilfælde (http://www.cdc.gov/dengue/).

Kongenital DENV-infektion er blevet beskrevet, men der foreligger ikke nøjagtige skøn over risikoen for overførsel fra mor til foster.22 Nogle undersøgelser har antydet, at dengueinfektion hos moderen under graviditeten kan øge risikoen for tidlig fødsel og lav fødselsvægt.22 Neonater med medfødt dengue har haft kliniske manifestationer, der spænder fra feber med trombocytopeni til pleuraeffusioner, alvorlige blødninger og shock.22

Flere denguevacciner er under klinisk afprøvning, men ingen er i skrivende stund kommercielt tilgængelige.23