Den udfordrende diagnose og behandling af duodenal divertikelperforation: en rapport om to tilfælde

Duodenum er beskrevet som det næsthyppigste sted for tarmdivertikler, kun overgået af colon . Hvad angår DD, er de hyppigere placeret i den anden del, især på den mediale væg, omkring Ampulla of Vater. Deres forekomst stiger med alderen, og de viser ingen kønsbestemt disposition. De fleste af dem forekommer solitære, ca. 85-90 % . I de eksisterende sagsserier synes de vigtigste årsager til DD-perforation at være divertikulitis (62 %), enterolithiasis (10 %), iatrogen (5 %), ulceration (5 %), traume (4 %) og fremmedlegemer . Selv om perforation er sjælden, er den forbundet med en høj dødelighed på 20-34 % i ældre serier. Thorson et al. rapporterer 8% mortalitet i en gennemgang af 61 tilfælde fra 1989 til 2011 og Mathis et al. så lavt som 3% i en serie på 34 patienter behandlet i et enkelt center fra 1969 til 2001 .

Symptomer fra en perforeret DD kan variere og vil i de fleste tilfælde ikke være patognomoniske. Smerter er det vigtigste symptom, som vil få patienten til at søge lægehjælp. I tilfælde af intraperitoneal perforation vil den være abdominal og lokaliseret i højre øvre kvadrant eller epigastriet, som i de tilfælde, der er præsenteret her. Nogle patienter kan klage over rygsmerter, især hvis perforationen er retroperitoneal. Andre symptomer vil være feber, kvalme eller opkastning. Nogle patienter vil rapportere en lang historie med vage tegn og symptomer, som kun retrospektivt kan relateres til DD. Sådanne tegn kan være vægttab, gulsot og fyldefornemmelse i en periode på flere måneder eller endda år. Denne mangfoldighed af kliniske præsentationer kan forvirre klinikeren, og der er derfor behov for stor mistanke.

Symptomer kan let tilskrives andre, hyppigere intraabdominale patologier såsom cholecystitis, galde- eller pancreasobstruktion, pancreatitis, mavesår, retrocecal appendicitis, neoplasmer, pancreatisk pseudocyst eller endog colitis. Det er praktisk talt næsten umuligt at skelne mellem et perforeret duodenalsår og perforeret DD præoperativt, da det vigtigste kendetegn vil være, at duodenalsåret hovedsagelig rammer bulben, mens DD oftere vil være placeret i den anden del af duodenum.

Ved diagnostisk udredning vil laboratorieprøver være indikative, men ikke specifikke for perforation. Det ser ud til, at antallet af hvide blodlegemer i de fleste tilfælde vil være forhøjet med neutrofili. CRP- og PCT-niveauerne synes at være nyttige markører for diagnosticering af perforation og respons på behandling. Deres værdi er hovedsagelig blevet evalueret i tilfælde af sigmoidperforation, men det foreslås, at de kan være af betydning i forbindelse med opfølgningen af en perforeret DD, især når man vælger konservativ behandling .

Klinisk billeddannelse er et vigtigt supplement til vores udredning af en patient med akutte symptomer og vil i de fleste tilfælde stille en diagnose eller stille indikationen for operativ behandling. Røntgenundersøgelse og ultralydsscanning har ikke meget at byde på i tilfælde af perforeret DD, da der i ca. 10 % af tilfældene vil forekomme fri subdiaphragmatisk luft. Man bør altid huske på, at retroperitoneal perforation ikke vil medføre fri intraperitoneal luft. CT-scanning af maven er uden tvivl den mest nyttige metode til diagnosticering af en perforeret DD . Den vil være i stand til at identificere selv små lokalisationer af fri luft i bughulen, fri væske, fedtstrenge og dannelse af en absces. Alle ovennævnte tegn kan også ses ved en perforation af et duodenalsår. I en ikke-nødopstilling er en øvre GI-serie et andet nyttigt redskab til at identificere DD, men deres evne til at påvise perforation er lav, da den ikke er følsom med hensyn til at påvise ekstravasation af kontraststof. Windsock-tegnet i den øvre GI-serie er karakteristisk for en intra-luminal DD (fig. 5) .

En radiografi øvre GI-serie af det andet tilfælde, der viser windsocktegn (pil)

Når diagnosen perforeret DD er stillet, bør man vælge den ideelle behandlingsmulighed for hver enkelt patient. Indtil for nylig var den eneste brugbare mulighed kirurgi, som var forbundet med en betydelig dødelighed, som tidligere rapporteret. Der er beskrevet en lang række forskellige operationer, som afhænger af situationens alvor og divertiklens og perforationens placering. Divertikulektomi, hæftet eller håndsyet, på et eller to lag, anvendelse af et omentalt plaster, segmental duodenektomi og duodeno-jejunostomi, duodenal okklusion og omledning af galdeveje, pylorusbevarende Whipple-procedure er alle teknikker, der er blevet anvendt til behandling af et perforeret DD . Desværre stammer al den tilgængelige dokumentation fra små sagsserier og caserapporter, og det er derfor vanskeligt at nå frem til en konsensus om den kirurgiske behandling. I vores tilfælde valgte vi en hæftet divertikulektomi og et forstærkende lag suturer, da der var minimal retroperitoneal tilsmudsning, og symptomerne kun var begyndt få timer før.

I overensstemmelse med vores fremgangsmåde for det andet tilfælde er der en række tilfælde, der blev behandlet konservativt med succes. Den første til nogensinde at rapportere et sådant tilfælde var Shackleton i 1963 . Indtil for nylig var konservativ behandling forbeholdt patienter med betydelige co-morbiditeter og med høj perioperativ risiko. I de senere år er en række patienter med indesluttede perforationer med lille abscesdannelse eller nogle få steder med fri luft blevet behandlet med tarmrobot, nasogastrisk sonde, antibiotika, intravenøse væsker og total parenteral ernæring med forskellig grad af succes. Nogle havde til sidst brug for kirurgi, andre for perkutan dræning af absceshulen . I det tilfælde, der præsenteres her, var patientens gode generelle tilstand i kombination med abscessens lille størrelse de nøglefaktorer, der førte os til beslutningen om at forsøge at håndtere perforationen konservativt.

Forbedringer i endoskopiske teknikker og øget erfaring med endoskopi har givet en tredje terapeutisk mulighed, nemlig endoskopisk intervention. Endoskopisk abscesdrænage og skylning af hulrummet, med eller uden drænkateter, er blevet anvendt alene eller før en endelig kirurgisk behandling. I tilfælde af endoskopisk tilgang anbefales det kraftigt at anvende CO2-gas til oppustning. Så vidt vi ved, er kun tre tilfælde af perforation af duodenale divertikler blevet behandlet ved endoskopi. Dette udgør ikke tilstrækkelig dokumentation til sikkert at foreslå endoskopisk behandling som en bæredygtig mulighed, da der er behov for mere forskning for at bevise metodens effektivitet i hænderne på mindre erfarne endoskopikere .

I opsummering er det, selv om det er ualmindeligt, veletableret, at DD-perforation er en alvorlig, potentielt dødelig komplikation. Med hensyn til diagnose og planlægning er den mest værdifulde modalitet for størstedelen af tilfældene en CT-scanning med oral og IV-kontrast i en akut situation. Kirurgi anses stadig for at være den vigtigste behandlingsmetode for patienter med tegn på peritonitis og en fri abdominal duodenal lækage. En patient med en indesluttet, retroperitoneal lækage med dannelse af en lille lokal absces uden komorbiditeter eller tegn på sepsis er en potentiel kandidat til konservativ behandling. Valget er af behandling skal individualiseres, idet der ikke kun tages hensyn til patientens faktorer som beskrevet ovenfor, men også til enhedens kapacitet, kirurgens erfaring og tilgængeligheden af interventionel radiologi.

På tidspunktet for vores gennemgang er der på nuværende tidspunkt ingen formel klassifikation i brug til at kategorisere DD-perforation med hensyn til tyngde. Stapfer-klassifikation for post ERCP-perforation er for fokuseret på iatrogen skade efter endoskopi iatrogen skade til at blive brugt i dette tilfælde . Det er vores indtryk, at en klassifikation af en lignende filosofi som Hincheys klassifikation for sigmoiddivertikal perforation ville være til stor hjælp for klinikerne. Den vil individualisere behandlingen for hver enkelt patient og gøre det lettere at træffe en beslutning blandt en række valgmuligheder. Målet med denne klassifikation bør være at skelne mellem lokal, selvstændig inflammation og generaliseret peritonitis, samt peritoneal eller retroperitoneal perforation.