Cleveland Clinic offentliggør en undersøgelse, der hævder at vise fordele ved funktionel medicin. Det gør den ikke.

Her på Science-Based Medicine har vi skrevet om det “integrative medicin”-speciale, der er kendt som “funktionel medicin”, i næsten 12 år. Årsagen er, at såkaldt “funktionel medicin” er en form for pseudomedicin, der klæder sig selv ud som videnskabelig, men som i sin kerne er dybt uvidenskabelig. I bund og grund ifører udøverne sig “videnskabens” kappe ved at bestille en masse diagnostiske tests, der ikke er videnskabeligt baseret, og hvis fortolkning slet ikke er klar, alt sammen for at “behandle årsagen” til en sygdom. Det er rigtigt, at funktionel medicin også indeholder nogle meget banale, videnskabeligt baserede råd (vægttab, sund kost, motion, tilstrækkelig søvn og lignende), men ud over at “integrere” massive overtest og overbehandling “integrerer” den også kvaksalveri som homøopati, naturmedicin, traditionel kinesisk medicin og kiropraktik i blandingen, hvilket udvander den videnskabeligt baserede del til et punkt, hvor det bliver svært for en ikke-skeptiker at se, hvad der er videnskabeligt baseret og hvad der ikke er det. Funktionel medicin er også en så vag og amorf enhed, at det fik Wally Sampson til tidligt i denne blogs historie at spørge, hvad funktionel medicin egentlig er, og til at konkludere, at det er en “uopfattelig sludder og beskrivende ordsalat”. Som jeg ynder at sige, kombinerer funktionel medicin de værste træk ved konventionel medicin (overtestning og overbehandling) med en stor portion kvaksalveri. Eller, for at anvende Harriet Halls berømte ordsprog om naturmedicin på funktionel medicin, så er det gode ved funktionel medicin (vægt på kost, motion og livsstil) ikke unikt, og det unikke ved funktionel medicin (overtestning og kvaksalveri) er ikke godt.

Dr. Sampson bemærkede også, som vi fortsat gør, at påstanden om at behandle den “underliggende årsag” til en tilstand rejser det sædvanlige stråmandsargument om, at moderne medicin ikke gør det, hvilket naturligvis ikke er sandt, samtidig med at det antyder, at der er “underliggende årsager”, som er kendt af funktionelmedicinere og ikke af almindelige læger. Funktionel medicin hævder også at kunne behandle kroniske sygdomme, som (ifølge dens fortalere) ikke behandles tilstrækkeligt af den konventionelle medicin, takket være en mere “avanceret” tilgang, både i konceptuel tænkning og i praktisk håndtering. Når man ser kritisk på, hvad funktionel medicin rent faktisk gør i praksis, kan man naturligvis let påvise, at disse påstande er noget vrøvl. (For et eksempel kan du blot se en case-rapport, som jeg diskuterede for tre år siden, om funktionel medicin anvendt til behandling af en ældre kvinde med en slem brystkræft). Desværre er funktionel medicin takket være omfavnelsen af funktionel medicin af Cleveland Clinic, som i 2014 hyrede guruen for funktionel medicin, Dr. Mark Hyman, til at oprette en klinik der, fremme af udøvere af “integrativ medicin” og snigende reklame i form af nyhedshistorier, er funktionel medicin blevet noget respektabel, selv om den ikke fortjener denne respekt, og det amerikanske akademi for familielæger har påpeget, at den omfatter skadelige og farlige behandlinger. (Funktionel medicin omfatter en masse diagnoser om “tungmetalforgiftning” og omfatter ofte “detox”-behandlinger for at afhjælpe denne fantasibaserede diagnose.)

Det var kun et spørgsmål om tid, før Cleveland Clinic begyndte at offentliggøre undersøgelser for at fremme funktionel medicin, og i sidste uge så jeg denne undersøgelse dukke op på de sociale medier som “bevis” for, at funktionel medicin klarer sig bedre end konventionel medicin til behandling af kroniske sygdomme. Men gør den det? Lad os finde ud af, om undersøgelsen passer til de reklamepåstande, som Cleveland Clinic lægger ud på de sociale medier:

I de sidste 5 år er 12.122 patienter fra 48 stater og 33 lande kommet til Cleveland Clinics Center for Functional Medicine for at få behandling. pic.twitter.com/aIf6acQLtm

– ClevelandClinicNews (@CleClinicNews) September 30, 2019

The Cleveland Clinic publicerer en studie reklame for funktionel medicin

Så sent i sidste uge begyndte jeg at se Tweets som denne, enten retweetet eller i de forskellige alternative medicin feeds, som jeg følger (for blogmateriale):

I den første undersøgelse af den funktionelle medicin-model finder forskerne, at den er forbundet med forbedringer af den helbredsrelaterede livskvalitet. https://t.co/UMsq2NuG45

– ClevelandClinicNews (@CleClinicNews) October 25, 2019

Funktionel medicin ! Vores første manuskript fra Center for Functional Medicine# Cleveland Clinic #health care# Functional Medicine https://t.co/gAW57fpFwI

– Dr Elizabeth Bradley (@EPBradleyMD) October 25, 2019

Jeg tror dog, at markedet for Functional Medicine Ventures investerer i transformationskomponenter, der fungerer med vores nuværende sundhedssystem og samtidig er kritiske dele til at hjælpe med at støtte, enable, and accelerate the commercial viability and promise of the

– bendubin (@bendubin) October 25, 2019

Så lad os først tage et kig på Cleveland Clinic’s pressemeddelelse om undersøgelsen, og derefter kan vi dykke ned i selve undersøgelsen, som du kan læse, fordi den er offentliggjort i JAMA Network Open.

Cleveland Clinics pressesalon jubler:

I den første retrospektive kohorteundersøgelse af modellen for funktionel medicin fandt forskerne fra Cleveland Clinic, at funktionel medicin var forbundet med forbedringer i den helbredsrelaterede livskvalitet. Undersøgelsen blev offentliggjort i dag i Journal of the American Medical Association Network Open.

Den toårige undersøgelse undersøgte 1.595 patienter, der blev behandlet i Cleveland Clinic’s Center for Functional Medicine, og 5.657 patienter, der blev set i primærpleje på et familiesundhedscenter, og vurderede den sundhedsrelaterede livskvalitet ved hjælp af PROMIS®, et NIH-valideret spørgeskema. PROMIS giver et mål for patienternes globale fysiske og mentale sundhed, der kan overvåges over tid, og som måler faktorer som træthed, fysisk funktion, smerter, gastrointestinale problemer og følelsesmæssigt velbefindende.

Undersøgelsen undersøgte sammenhængen mellem den funktionelle medicinske plejemodel og sundhedsrelateret livskvalitet ved at sammenligne funktionelmedicinske patienter med patienter, der blev set i en primærplejeindstilling.

Forsker fandt, at patienter, der blev set af Center for Funktionel Medicin, viste gavnlige og vedvarende forbedringer i deres PROMIS globale fysiske helbred.

Så, før jeg overhovedet går i dybden med metodeafsnittet i undersøgelsen, kan jeg se en masse problemer. Undersøgelsen er retrospektiv, for det første, og ikke randomiseret. Det betyder, at de patienter, der kommer til Cleveland Clinic Center for Functional Medicine, sandsynligvis er en meget anderledes patientpopulation end de patienter, der går til klinikkens almindelige primærbehandlingsklinikker. Mange af de tests og interventioner, der anvendes inden for funktionel medicin, er ikke evidensbaserede og dækkes ikke af sygesikringen, hvilket betyder, at patienten skal betale af egen lomme, og derfor er det meget sandsynligt, at den patientpopulation, der ses på en klinik for funktionel medicin, vil være mere velhavende og fra forstæderne end patienter, der ses i en almindelig primærplejepraksis, der drives af klinikken. Retfærdigvis skal det siges, at forfatterne behandler dette spørgsmål i artiklen, men spørgsmålet er, om de behandlede det godt nok. Også, spoilers:

Hvor jeg går i dybden med selve artiklen, føler jeg mig forpligtet til kort at opsummere, hvad funktionel medicin egentlig er.

Funktionel medicin: Det er snarere fortolkningen af disse principper, der er problematisk, og som omfatter kvaksalveri, dårlig videnskab og pseudovidenskab. Jeg har set adskillige versioner af disse “grundprincipper” for funktionel medicin i årenes løb, men de kan som regel koges ned til noget i stil med denne liste:

• Anerkendelse af det enkelte menneskes biokemiske individualitet, baseret på begreber om genetisk og miljømæssig unikhed
• Indarbejdelse af en patientcentreret snarere end en sygdomscentreret tilgang til behandling
• Søgning efter en dynamisk balance mellem de indre og ydre faktorer i patientens krop, sind og ånd
• Afholde sig til de netlignende indbyrdes forbindelser mellem interne fysiologiske faktorer
• Identificere sundhed som en positiv vitalitet – ikke blot fraværet af sygdom – og lægge vægt på de faktorer, der fremmer en energisk fysiologi
• Fremme organernes modstandsdygtighed som et middel til at øge sundhedsspændvidden, ikke blot levetiden, for hver enkelt patient

Meget ligesom traditionel kinesisk medicin og dens påberåbelse af “ubalancer” i de fem elementer som årsag til sygdom eller, for den sags skyld, gammel europæisk medicin og dens “ubalancer i de fire humørstoffer”, handler funktionel medicin om at “rette op på ubalancer”, blot med en langt mere “videnskabelig” klang end ubalancerne i de førnævnte gamle former for forkyndende medicin. Specifikt disse ubalancer:

For at hjælpe klinikere med at forstå og anvende funktionel medicin har IFM skabt en meget innovativ måde at repræsentere patientens tegn, symptomer og almindelige sygdomsforløb på. Ved at tilpasse, organisere og integrere de syv biologiske systemer, hvor centrale kliniske ubalancer findes, i Functional Medicine Matrix skaber man faktisk en intellektuel bro mellem den rige grundvidenskabelige litteratur om fysiologiske sygdomsmekanismer og de kliniske undersøgelser, kliniske diagnoser og kliniske erfaringer, der er erhvervet under lægeuddannelsen. Disse centrale kliniske ubalancer tjener til at forene sygdomsmekanismerne med sygdomsmanifestationerne og sygdomsdiagnoserne.

• Assimilation: fordøjelse, absorption, mikrobiota/GI, respiration
• Defense og reparation: immunforsvar, inflammation, infektion/mikrobiota
• Energi: energiregulering, mitokondriefunktion
• Biotransformation og udskillelse: toksicitet, afgiftning
• Transport: kardiovaskulære og lymfatiske systemer
• Kommunikation: endokrine, neurotransmittere, immunbudbringere
• Strukturel integritet: Dette sæt af ubalancer og ovenstående principper fører ofte til diagrammer som dette, der ser dybtgående ud på overfladen, men som i virkeligheden er ret banale:

  

  Og dette:

  

  Den strategi, som funktionel medicin hævder at bruge til at behandle patienter, lyder meget videnskabelig, men er i virkeligheden en masse varm luft:

  • Gen-miljøinteraktion: Funktionel medicin er baseret på at forstå de metaboliske processer hos det enkelte individ på celleniveau. Ved at vide, hvordan hver enkelt persons gener og miljø interagerer for at skabe deres unikke biokemiske fænotype, er det muligt at designe målrettede interventioner, der korrigerer de specifikke problemer, der fører til destruktive processer som f.eks. inflammation og oxidation, som er roden til mange sygdomme.
  • Upstream Signal Modulation: Interventioner inden for funktionel medicin søger at påvirke biokemiske veje “opstrøms” og forhindre overproduktion af skadelige slutprodukter, snarere end at blokere virkningerne af disse slutprodukter. I stedet for at bruge lægemidler, der blokerer det sidste trin i produktionen af inflammatoriske mediatorer (NSAID’er osv.), søger behandlinger inden for funktionel medicin f.eks. at forhindre opregulering af disse mediatorer i første omgang.
  • Multimodale behandlingsplaner: Den funktionelle medicintilgang anvender en bred vifte af interventioner for at opnå optimal sundhed, herunder kost, ernæring, motion og bevægelse, stresshåndtering, søvn og hvile, tilskud af phytonæringsstoffer, næringsstoffer og lægemidler samt forskellige andre genoprettende og reparative behandlinger. Disse interventioner er alle skræddersyet til at tage fat på forstadier, udløsere og formidlere af sygdom eller dysfunktion hos hver enkelt patient.
  • Forstå patienten i kontekst: Funktionel medicin anvender en struktureret proces til at afdække de vigtige livsbegivenheder i den enkelte patients historie for at få en bedre forståelse af, hvem de er som individ. IFM-værktøjer (“tidslinjen” og “Matrix”-modellen) er en integreret del af denne proces på grund af den rolle, de spiller i organiseringen af kliniske data og formidlingen af kliniske indsigter. Denne tilgang til det kliniske møde sikrer, at patienten bliver hørt, fremmer den terapeutiske relation, udvider de terapeutiske muligheder og forbedrer samarbejdet mellem patient og kliniker.
  • Systembiologisk baseret tilgang: Funktionel medicin anvender systembiologi til at forstå og identificere, hvordan centrale ubalancer i specifikke biologiske systemer kan manifestere sig i andre dele af kroppen. I stedet for en tilgang baseret på organsystemer behandler funktionel medicin centrale fysiologiske processer, der går på tværs af anatomiske grænser, herunder: assimilation af næringsstoffer, cellulært forsvar og reparation, strukturel integritet, cellulære kommunikations- og transportmekanismer, energiproduktion og biotransformation. “Matrixen for funktionel medicin” er klinikerens vigtigste værktøj til at forstå disse netværkseffekter og danner grundlaget for udformningen af effektive multimodale behandlingsstrategier.
  • Patientcentreret og styret: Funktionel medicin behandlere arbejder sammen med patienten for at finde den mest hensigtsmæssige og acceptable behandlingsplan for at korrigere, afbalancere og optimere de grundlæggende underliggende problemer inden for sind, krop og ånd. Med udgangspunkt i en detaljeret og personlig anamnese bliver patienten budt velkommen i processen med at udforske sin historie og de potentielle årsager til sine helbredsproblemer. Patienter og behandlere arbejder sammen om at fastlægge den diagnostiske proces, opstille opnåelige sundhedsmål og udforme en passende terapeutisk tilgang.

  Der er naturligvis intet i ovenstående principper, som konventionel videnskabsbaseret medicin ikke går ind for eller gør. Den væsentligste forskel er, at SBM kræver tilstrækkelige beviser og for det meste ikke accepterer kvaksalveri. For eksempel tjener hele den der med “gen-miljø”-interaktion som en undskyldning for funktionel medicin til at stille alle mulige falske diagnoser, såsom tungmetalforgiftning (der naturligvis kræver “detox” som chelationsterapi), kronisk borrelia og kroniske candida-infektioner. I mellemtiden tjener vægten på “biokemisk individualitet” og systembiologi (som praktikere inden for funktionel medicin ofte forvansker til ukendelighed) som en undskyldning for praktikere inden for funktionel medicin til at finde på ting, mens de går og ordinerer alle mulige kosttilskud for at “korrigere” formodede “mangler” i mikronæringsstoffer, efter at have bestilt snesevis (eller endda hundredvis) af unødvendige laboratorieundersøgelser for at finde sådanne “mangler”. Som læge finder jeg det faktisk temmelig fornærmende, at funktionel medicin-mavennerne hævder, at konventionel medicin ikke tager hensyn til patienten i en sammenhæng eller fysiologi, der går ud over simple organsystemer. Jeg gik på medicinstudiet for 30 år siden og blev undervist i disse ting dengang. Jeg blev også undervist i, at man ikke skal finde på noget eller bruge behandlinger, som ikke er dokumenteret.

  Op til Cleveland Clinics undersøgelse af funktionel medicin

  Det er ikke overraskende for en undersøgelse, der er mere propaganda end videnskab, at indledningen indeholder denne perle af funktionel medicin-propaganda:

  Den funktionelle medicin-model for pleje giver et operativsystem, der arbejder for at vende sygdom, fremme sundhed og optimere funktionen ved at tage fat på underliggende årsager, symptomer og funktionelle ubalancer i indbyrdes forbundne biologiske netværk.10 Disse ubalancer kan forringe de vigtigste biologiske funktioner (assimilation, forsvar og reparation, energiproduktion, biotransformation, kommunikation, transport og strukturel integritet), som skyldes interaktioner mellem gener og miljø, herunder livsstil, miljøgifte og mikrobiomet. Funktionel medicin fjerner de udløsende faktorer for sygdom og giver input til at genoprette og optimere sundheden. Funktionel medicin tager også fat på sociale determinanter, herunder de psykologiske, følelsesmæssige og åndelige aspekter af sundhed og sygdom.11 Et fundament for funktionel medicin er brugen af mad som medicin til at forebygge, behandle og vende kroniske sygdomme. Den funktionelle medicinske plejemodel kan have evnen til at forbedre patienternes sundhedsrelaterede livskvalitet (HRQoL), herunder fysisk funktion og velvære. Derfor var formålet med denne undersøgelse at undersøge sammenhængen mellem den funktionel medicinske plejemodel og HRQoL ved at sammenligne funktionel medicin med pleje modtaget i en familiemedicinsk indstilling.

  Jeg hader virkelig, når en medicinsk plejemodel sammenlignes med et computerstyresystem. Det er så banalt. Men uanset hvad, så står alle funktionel medicin-tropperne lige der i indledningen til undersøgelsen, så alle kan se dem.

  Selve undersøgelsen er en ret simpel retrospektiv kohorteundersøgelse, hvilket betyder, at forskerne kiggede på eksisterende data i Cleveland Clinic-databasen for at sammenligne en kohorte af patienter, der blev set i deres klinik for funktionel medicin, med en kohorte af patienter, der blev set i deres klinikker for primær pleje for forskellige resultater, i dette tilfælde ændringer i kohorternes Patient-Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS) Global Physical Health (GPH) score 6 og 12 måneder efter deres første besøg. PROMIS Global Health-skalaen består af ti spørgsmål, der måler fysisk, psykisk og social sundhed, og den giver et mål for det generelle helbred:

  Højere score indikerer en bedre sundhedsrelateret livskvalitet. PROMIS GH består af 10 spørgsmål og giver 2 sammenfattende scoringer: Global Physical Health (GPH) og Global Mental Health (GMH). GPH-målingen omfatter 4 punkter om fysisk helbred, fysisk funktion, smerteintensitet og træthed, mens GMH omfatter 4 punkter om generel livskvalitet, mental sundhed, tilfredshed med sociale aktiviteter og følelsesmæssige problemer. PROMIS-målinger af fysisk funktion er følsomme nok til at påvise langsgående ændringer som følge af målrettede kliniske interventioner og er i stand til at skelne mellem forskellige kroniske sygdomme17,18 . Sammenfattende scoringer er centreret på US Census 2000 med hensyn til alder, køn, uddannelsesniveau og race/etnicitet og er transformeret til en T-score med en middelværdi (SD) på 50 (10).14 Ændringer på 5 point tyder på en meningsfuld eller klinisk vigtig ændring; højere scoringer indikerer en bedre HRQoL .

  Den samlede undersøgelse omfattede 7.252 patienter (1.595 fra det funktionelle medicinske center og 5.657 fra det familiemedicinske center), hvoraf 4.780 (65,9 %) var kvinder. Gennemsnitsalderen var 54,1 år. Der blev foretaget korrektioner for socioøkonomisk status, race osv. Interessant nok blev indkomsten simpelthen estimeret ud fra den medianindkomst, der blev rapporteret i folketællingen i 2010 for det postnummer, hvor den enkelte patient boede. Efter propensity score matching var der 398 patienter i hver gruppe.

  Resultaterne var … undervældende, selve definitionen på en statistisk signifikant, men næsten helt sikkert klinisk ubetydelig ændring. Se blot nedenstående skema og husk, at en ændring på mindre end 5 point på disse særlige skalaer ikke er en meningsfuld forskel.

  

  Helt grundlæggende havde kohorten med funktionel medicin efter 6 måneder en forbedring i deres PROMIS GPH-scorer fra 46,18 ved baseline til 47.77 (P

  Interessant nok var medianindkomsten i kohorten for funktionel medicin faktisk lavere end i kohorten for familiemedicin, selv om kohorten for funktionel medicin var yngre, hvidere, mere gift og mindre sund ved baseline, med en højere prævalens af hypertension og diabetes. Endnu mere sigende er det, at kohorten med funktionel medicin startede med en hel del flere diagnoser inden for funktionel medicin, såsom autoimmune sygdomme (funktionel medicin elsker at diagnosticere ikke-eksisterende autoimmune sygdomme), mitokondrielle lidelser, “tarm”-problemer, infektioner og allergier. For mig tyder det på en hel masse ting, der behandles på klinikken for funktionel medicin, som næsten helt sikkert ikke kræver behandling, og en hel masse falske diagnoser inden for funktionel medicin, som f.eks. kronisk borrelia.

  Jeg vil give forfatterne noget kredit for at anerkende potentielle forstyrrende faktorer:

  For det andet kan patienter, der ses i Center for Functional Medicine, være anderledes end dem, der søger primær pleje i et familiehygiejnecenter. Vores forsøg på at omgå denne bias var at PS-matche patienter fra hvert center baseret på visse variabler; der kan dog være umålte confounders forbundet med de rapporterede resultater. For eksempel kan patienter, der anmoder om at blive set på Center for Funktionel Medicin, være mere motiverede for at foretage en ernærings-, livsstils eller adfærdsrelateret ændring i deres liv. Succes med en sådan ændring er forbundet med patientaktiveringsforanstaltninger vedrørende engagement og muligheder for selvforvaltning. Højere patientaktivering er også forbundet med personer, der opfatter, at de har et uopfyldt behov i forbindelse med deres medicinske behandling. Patienter, der søger funktionel medicin, kan have udtømt alle muligheder inden for konventionel medicin for at håndtere eller mindske deres kroniske sygdom og opfatter funktionel medicin som deres eneste udvej. Derfor kan patienter, der ses i funktionel medicin, være mere engagerede og følge behandlingsanbefalingerne.

  I så fald ville svaret for at forbedre resultaterne være at finde ud af, hvordan man kan engagere patienterne mere i deres egen behandling ved hjælp af videnskabeligt baseret medicin, ikke at tilføje overtestning, overbehandling og kvaksalveri til blandingen og retfærdiggøre det ved at sige, at det motiverer patienterne til at leve en sundere livsstil. På samme måde bemærker forfatterne, at læger inden for funktionel medicin bruger meget mere tid på patienterne, idet en indledende konsultation varer 60-75 minutter. Igen, hvis det er det, der skal til for at hjælpe patienterne, så er svaret ikke funktionel medicin og alt det kvaksalveri, som det indebærer, men snarere at finde en måde at betale for, at læger i primærsektoren kan bruge mere tid på hver enkelt patient. Cleveland Clinic kræver, at alle patienter på deres klinik for funktionel medicin skal konsultere en registreret diætist og sundhedscoach ud over en kliniker som en del af deres første besøg. Det er ikke nogen dårlig idé og kunne potentielt overtages af konventionelle primærbehandlingspraksis (ja, måske ikke sundhedscoachen, da forsikringen sandsynligvis ikke ville betale for det), igen uden at det er nødvendigt at forbinde det med kvaksalveri.

  Ingen af disse ting forhindrer Cleveland Clinic i at sige:

  “Dette er en første undersøgelse af sin art til at evaluere virkningen af funktionel medicin-modellen for pleje på patienternes sundhedsrelaterede livskvalitet. Tidligere har beviser til støtte for modellen primært været anekdotiske, offentliggjort som caserapporter eller baseret på specifikke, målrettede interventioner, der anvendes som en del af den funktionelle medicintilgang, såsom ernæringsmæssige ændringer,” siger Michelle Beidelschies, ph.d., direktør for forskning og uddannelse for Cleveland Clinic Center for Functional Medicine og hovedforfatter på undersøgelsen. “Behandlere af funktionel medicin har foreslået, at deres patienter får det bedre med en systembaseret tilgang til kroniske sygdomme. Nu har de beviser for, at deres tilgang er forbundet med forbedret livskvalitet.”

  Jeg må understrege, at denne undersøgelse ikke viser forbedrede sundhedsresultater som følge af funktionel medicin. Dens primære resultater var scoringer på subjektive skalaer, ikke noget målt hårdt resultat, såsom blodtrykskontrol, forekomst af komplikationer (dvs. slagtilfælde hos patienter med forhøjet blodtryk eller blindhed eller tab af lemmer hos diabetikere). Værre endnu, den viste ikke engang rigtig, hvad de anvendte skalaer selv anser for at være en meningsfuld eller betydelig forbedring af den sundhedsrelaterede livskvalitet. Det er i bund og grund en hel masse ingenting, langt mere PR end noget andet, og jeg forventer, at denne undersøgelse vil blive brugt til at markedsføre funktionel medicin og forsøge at overbevise konventionelle læger om, at funktionel medicin har en berettigelse.

  Deler