Cholecystitis

Definition/beskrivelse

Cholecystitis er betændelse i galdeblæren, som kan være akut eller kronisk og forekomme med (calculus) eller uden (acalculus) galdesten. Den opstår oftest som følge af, at galdestenene sætter sig fast i galdegangen, hvilket fører til blokering af galdeflowet og smertefuld udspilning af galdeblæren Andre årsager kan være tyfus eller en ondartet tumor.

Akut Cholecystitis

Inflammation i galdeblæren, der udvikler sig i løbet af timer, som regel som følge af en blokering af cystisk kanal ved en galdesten . Denne form for galdeblæresygdom aftager normalt inden for 1 til 7 dage med en konservativ behandlingsplan

Chronisk cholecystitis

Chronisk cholecystitis er langvarig betændelse i galdeblæren eller langvarige episoder af akut cholecystitis næsten altid forårsaget af galdesten . Galdeblærens væg er fortykket med fibrose konstateret mellem lagene af galdeblæren og leveren Dette kan også kaldes cystisk ductus inflammation. En cholecstectomi, eller fjernelse af galdeblæren, er nødvendig, når symptomerne ikke forsvinder med konservativ behandling, eller kan være indiceret, hvis en person har kronisk cholecystitis .

Cholecystitis opstår ofte på grund af ubehandlede galdesten. Cholelithiasis, eller galdesten, er små, små stenlignende stoffer, der udvikler sig i galdeblæren, kaldet calculi . Galdesten opstår, når væske, der opbevares i galdeblæren, ikke udskilles korrekt og hærder til stumper af stenlignende materiale. Væsken – kaldet galde – hjælper kroppen med at fordøje fedtstoffer. Galde dannes i leveren og opbevares derefter i galdeblæren, indtil kroppen har brug for den. Galdeblæren trækker sig sammen og skubber galden ind i et rør – den såkaldte galdegang – som fører den til tyndtarmen, hvor den hjælper med fordøjelsen . Galdesten kan også være en samling af kolesterol, galdepigment eller en kombination af de to, som kan dannes i galdeblæren eller i galdegangene i leveren. Kolesterolsten dannes på grund af en ubalance i produktionen af kolesterol eller i udskillelsen af galde. 80 procent af alle diagnosticerede galdesten er af kolesterolform . Pigmenterede sten består primært af bilirubin, som er et kemisk stof, der produceres som følge af den normale nedbrydning af røde blodlegemer . Bilirubinstenene tegner sig for 20 procent af de sten, der diagnosticeres . Nogen kan udvikle det, der kaldes acholelithiasis cholecystitis, eller betændelse i galdeblæren uden galdesten .

Forekomst

I USA er den mest almindelige type af galdesten lavet af kolesterol . Bilirubin-galdesten er mere almindelige hos asiater og afrikanere, men ses ved sygdomme, der skader de røde blodlegemer som f.eks. seglcelleanæmi. Amerikanske indianere har den højeste forekomst af galdesten i USA. Størstedelen af indianske mænd har galdesten i en alder af 60 år. Blandt Pima-indianerne i Arizona har 70 procent af kvinderne galdesten i en alder af 30 år .

Galdesten, forekommer i stigende grad med stigende alder, så 20 % af mændene og 35 % af kvinderne har galdesten til stede i en alder af 75 år. Det anslås, at 15-20 millioner mennesker i USA har galdesten . Cholelithiasis er den femte hyppigste årsag til hospitalsindlæggelse blandt voksne. Galdesten udgør 90 % af alle sygdomme i galdeblæren og galdegangene . Mere end 80 % af patienterne er asymptomatiske med galdesten.

Colelithiasis er den mest almindelige gastrointestinale sygdom i USA. I 25 procent af alle tilfælde udvikler symptomer og komplikationer sig sekundært til tilstedeværelsen af galdesten. Disse tilfælde vil kræve kirurgi eller andre former for behandling .

Patologi

Colesterol, der er nødvendigt for at danne kolesterolgaldesten, kommer hovedsageligt fra kosten. Kolesterol optages derefter i leveren fra blodet via receptorer. Hvert lipoprotein har sin egen receptor. Low density lipoproteiner fjernes fra blodet ved binding af apo B,E-receptoren. B1-receptoren rejser rundt og leder efter lipoproteiner med høj tæthed og fjerner dem. Gennem en række reaktioner og proteininteraktioner hjælper med at holde denne proces i gang.

Den galde, der produceres i leveren, er med til at hjælpe med udskillelsen af overskydende kolesterol. Galdeflipider, der udskilles fra leveren, hjælper med at sammensætte galde. Hver af de lipider, der udskilles i galde, har en specifik transportør. Når lipiderne er udskilt i galde, danner fosfolipiderne og kolesterolet vesikler, mens galdesaltene danner miceller. Vesiklerne og micellerne interagerer og passerer gennem galdeblæren.

Colesterol har brug for detergentegenskaber fra fosfolipiderne og galdesaltene for at forblive en flydende opløsning. Hvis der er en større tilstedeværelse af kolesterol i galden, vil galden blive overmættet med kolesterol, og så vil der dannes krystaller.

Fælles mekanismer, der er forbundet med kolesterolstensdannelse, er:

1. Stasis af galde i galdeblæren – dette kan forekomme, når uopløseligt eller overmættet kolesterol absorberes ind i galdeblærens væg. Dette fører til vanskeligheder med at trække de glatte muskler sammen. Dette ses almindeligvis i graviditet, efter en periode med vægttab, RA-patienter og patienter, der modtager total parenteral ernæring (TPN).
2. Forandringer i mucinglycoproteiner – der er flere proteiner, der interagerer med micellerne under tranportprocessen fra leveren til galdeblæren, mucinglycoproteiner er vist at danne kolesterolsten. Patienter, der oplever et hurtigt vægttab, kan have en stigning i produktionen af mucinglycoproteiner
3. Processer, der kan øge mængden af kolesterol eller reducere mængden af galdesalte eller fosfolipider, der udskilles i galde

Pigmenterede sten:

Sorte sten skyldes en stigning i produktionen af ukonjugeret bilirubin. Denne type sten forekommer i patientpopulationen, der har kronisk hæmolyse (dvs. seglcelleanæmi) eller har leverlidelse i slutstadiet.

Brune sten er mindre almindelige. Disse forekommer i geografiske områder, hvor galdeinfektioner er fremherskende. Brune sten kan dannes i galdeblæren eller i kanalerne og dannes sekundært til anaerobe bakterieinfektioner.

Cholecystitis kan, hvis den ikke behandles, resultere i infektiøse komplikationer, ekstrem inflammation, vævsnekrose, gangrenøs galdeblære, absceser eller perforation.

Klinisk præsentation

• Colicky højre øvre kvadrant Smerter og ømhed især nær højre subcostalregion, især efter at personen har spist fedtholdig mad.
• Symptomer værre umiddelbart efter at have spist (betændelse i galdeblæren)
• Lavnende feber til høj feber
• Frysninger
• Smerter og kvalme 1-3 timer efter at have spist (galdesten)
• Opkastning
• Abdominalsmerter- kan være intermitterende eller konstante
• Rigor med rebound ømhed eller ileus
• Interkapulær smerte
• Hjertebrand, opstød, flatulens, epigastrisk ubehag og fødevareintolerance (især over for fedt og kål) .
• Jaundice- dette er et resultat af blokering af den fælles galdegang .
• Grønfarvet hud
• Persisterende pruritis eller hudkløe kan forekomme på perifere steder, der er innerveret af samme rygmarvsniveau som galdeblæren
• Smerter i forreste ribben (spidsen af 10. ribben; kan også påvirke ribben 11 og 12) .
• Mørk urin, lys afføring
• Blødning fra hud og slimhinder og vægttab- sene tegn på galdeblærekræft
• Følelse af mæthed eller fordøjelsesbesvær
• Refererede viscerogene hjertesmerter

Hvis en patient præsenterer sig med noget af følgende bør han/hun rådes til straks at opsøge sin læge:

• længerevarende smerter- mere end 5 timer
• kvalme og opkastninger
• feber- selv lav-grad-eller kulderystelser
• gullig farve på huden eller det hvide i øjnene
• lærefarvet afføring

• Refererede smerter: R øvre trapezius og skulder, R interscapular (T4-T8), R subscapular region
• Celiac (abdominal) og splanchnic (visceral) forbinder de sympatiske fibre i galdesystemet, der igen producerer henvisning af interscapular udstrålende smerter primært højre side. De splanchniske nerver er sammenflettet med den freniske nerve (diafragma), hvilket giver henvisningssmerter til højre skulder.

De fleste galdesten er asymptomatiske: ca. 30 % forårsager symptomer på cholecystitis. Galdesten i den ældre befolkning forårsager måske ikke smerter, feber eller gulsot. Mental forvirring og rysten kan være de eneste symptomer, som den ældre patient kan præsentere med .

Associerede co-morbiditeter

Udviklingen af pigmentsten er ikke fuldt ud forstået. Personer, der udvikler pigmentsten, har ofte levercirrose, galdevejsinfektioner eller arvelige blodsygdomme – som f.eks. seglcelleanæmi – hvor leveren danner for meget bilirubin. Hvis en person allerede har galdesten til stede, kan dette føre til dannelse af flere galdesten. Sekundære komplikationer som følge af ubehandlet AC omfatter sepsis, peritonitis og cholecystoenteriske fistler.

Medicin

Actigall, Ursodiol

• Naturligt forekommende galdesyre
• Gallestensopløsningsbehandling anvendes til radiolucente sten <20 mm. Patienterne skal overvåges hver 6. måned med ultralyd. Dette skal også anvendes i 3 måneder efter opløsning og skal gives sammen med mad. Det anbefales ikke til børn. Kan forårsage diarré, dyspepsi, mavesmerter, kvalme, opkastning, svimmelhed og forstoppelse. Actigall virker ved at nedsætte kolesterolsyntese, sekretion og absorption. Det virker også ved at ændre galdekolesterolsammensætningen.

Ursodeoxycholsyre

• nedsætter kolesterolmætning Ezetimid, Zetia
• Colesterolabsorptionshæmmer
• Antihyperlipidemisk

Diagnostiske test/laboratorieprøver/laboratorieværdier

Cholecystitis diagnosticeres oftest ved hjælp af ultralyd med 88 % sensitivitet og 80 % specificitet. En abdominal ultralydsundersøgelse er en hurtig, følsom og relativt billig metode til påvisning af galdesten i galdeblæren eller den almindelige galdegang. Det er den test, der oftest anvendes

Murphy’s Sign er en screeningstest, der udføres af klinikere til vurdering af cholecystitis.

• Patienten ligger på ryggen med afslappet mave
• Terapeuten placerer den ene hånd på højre, posteriore, inferior costal margin.
• Terapeuten placerer den anden hånd på højre øvre abdominal kvadrant (subcostal).
• Terapeuten lægger et let tryk på (palperer dybt), mens patienten inspirerer
  + tegn hvis smerte reproduceres eller klienten stopper inspirationen

Sensitivitet: 86%, 63%, 97%
Specificitet: 35%, 94%, 48%
+LR (1.32, 9.84, 1.88)

Smerter i højre øvre kvadrant

Sensitivitet: 56 % til 93 %

Specificitet: 0 % til 96 %

+LR: 0.92 til 14,02

-LR: 0,46 til 7,86

Cholescintigrafi – patienten får indsprøjtet en lille mængde radioaktivt materiale, som optages af galdeblæren. Derefter stimuleres galdeblæren for at se, hvor godt den trækker sig sammen, eller om der er en obstruktion i galdegangene .

Abdominal CT-scanning

Fremtidig diagnosticering af AC med hepatobiliær scintigrafi (HIDA), som er bedre end US, kan reducere opholdslængden, de samlede omkostninger og tiden til operation.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan sammenlignes med brugen af HIDA ved måling af cystisk ductus patency.

Komplet blodcelletælling (CBC): tilstedeværelsen af et forhøjet antal hvide blodlegemer til 12.000-15.000 pr. mikroL.

Leverfunktionstest – samlede serumbilirubinniveauer, serumamniotransferase og alkalisk fosfotase er almindeligvis forhøjede ved akut cholecystitis, men normale eller minimalt forhøjede ved den kroniske form .

Røntgenbilleder af maven kan kun i 15 % af alle tilfælde vise radiopakke galdesten .

Diagnosen galdesten mistænkes, når der opstår symptomer på smerter i højre øvre kvadrant af maven, kvalme eller opkastning. Smerternes placering, varighed og “karakter” (stikkende, gnavende, krampende) er med til at afgøre sandsynligheden for galdestenssygdom. Ømhed i maven og unormalt høje leverfunktionsblodprøver, feber, forhøjet antal WBC’er, forhøjet C-reaktivt protein eller billeddannelse, der indikerer fortykkelse af galdeblæren eller pericholecystisk væske.

Orsager , , ,

Følgende er andre risikofaktorer, der kan bidrage til dannelsen af galdesten, især kolesterolsten:

• Køn: Kvinder er mere tilbøjelige til at udvikle galdesten end mænd <60 år. Dette skyldes, at en overskydende mængde østrogen fra graviditet, hormonbehandling og p-piller synes at øge kolesterolniveauet i galde. Dette nedsætter så motiliteten i galdeblæren, hvilket så kan føre til galdesten.
• Familiehistorie: Andre familiemedlemmer har tendens til at udvikle galdesten, hvilket får forskerne til at tro, at folk er genetisk tilbøjelige til at udvikle galdesten.
• Vægt: Mennesker, der er moderat overvægtige, har en øget risiko for at udvikle galdesten. Den mest sandsynlige årsag er, at mængden af galdesalte i galde er reduceret, hvilket fører til en stigning i kolesterol. Stigningen i kolesterol mindsker galdeblærens evne til at tømme sig. Fedme er en stor risikofaktor for galdesten, især hos kvinder.
• Kost: Kost med et højt fedt- og kolesterolindhold og et lavt fiberindhold øger risikoen for galdesten på grund af øget kolesterol i galde og nedsat tømning af galdeblæren.
• Hurtigt vægttab: Da kroppen omsætter fedt under længerevarende faste og hurtigt vægttab – som f.eks. “crashdiæter” – fører det til, at leveren udskiller ekstra kolesterol i galde, som så kan forårsage galdesten. Desuden tømmes galdeblæren ikke ordentligt. Hvis en patient har fået foretaget en gastrisk bypass-operation for at hjælpe med at tabe sig, er han eller hun i risiko for at udvikle galdesten.
• Alder: Personer over 60 år er mere tilbøjelige til at udvikle galdesten end yngre mennesker. Efterhånden som man bliver ældre, har kroppen en tendens til at udskille mere kolesterol i galde. Med denne stigning i udskillelsen af kolesterol sker der et tilsvarende fald i produktionen af galdesalte.
• Etnicitet: Amerikanske indianere er genetisk disponeret for at udskille høje niveauer af kolesterol i galde. Mexicansk-amerikanske mænd og kvinder i alle aldre har også en høj forekomst af galdestensdannelse.
• Kolesterolsænkende lægemidler: Lægemidler, der sænker kolesterolniveauet i blodet, øger faktisk den mængde kolesterol, der udskilles i galde. Dette fører så til en øget risiko for galdesten.
• Diabetes: Personer med diabetes har generelt et højt niveau af fedtsyrer kaldet triglycerider. Disse fedtsyrer kan øge risikoen for dannelse af galdesten.
• Medicin: Østrogen er et af de mest almindeligt undersøgte lægemidler, der fører til galdesten. Andre lægemidler, der har vist sig at forårsage dannelse af galdesten, er ceftriaxon, clofibrat og oktreotid.
• Libersygdom.

Systemisk involvering

Skuldersmerter kan skyldes et af følgende:

Kræft-metastaser til knuder i axilla eller mediastinum, metastaser til lunger fra knogle, bryst, nyre, colorectal, pancreas og uterus, metastaser til thorakal rygsøjle fra bryst, lunge og skjoldbruskkirtel, brystkræft, pancreascancer.

Kardiovaskulært – Thoracic Outlet Syndrom, Myokardieinfarkt, Post CABG, Bakteriel endokarditis, Aortaaneurisme, Empyem og lungeabscess, Dissekerende aortaaneurisme.

Pulmonal – Lungetuberkulose, PE, spontan pneumothorax, Pancoast-tumor, lungebetændelse.

Renal/urologisk- Nyresten, Obstruktion, inflammation eller infektion i de øvre urinveje.

Gastrointestinal/Hepatisk- Hiatal Hernie, Peptisk/duodenalt ulcus, Sprængt milt, Lever/galdeblæresygdom, Pancreas sygdom, Ektopisk graviditet.

Gynækologisk- Mastodyni, Subfrenisk absces.

Andre- Mononukleose, Osteomyelitis, Syfilis, Herpes Zoster, Diabetes, Sikklecelleanæmi, Hæmofili, Diafragmahernie, Forreste rygmarvskirurgi.

Medicinsk behandling (nuværende bedste evidens),

Kirurgisk behandling


En patient kan præsentere sig med diagnosticerede, men ubehandlede galdesten i det tilfælde, hvor de er asymptomatiske. Hvis en patient imidlertid har haft flere hyppige anfald flere gange, skal han/hun gå til sin læge. Lægen kan anbefale at fjerne galdeblæren, en operation kaldet cholecystectomi. Guldstandarden til behandling af symptomatisk cholecystitis er laparoskopisk cholecystektomi. Forskning understøtter, at tidlig operation er sikker ved akut cholecystitis og reducerer morbiditet, hospitalsophold, færre indlæggelser på intensivafdelingen og færre skader på hovedgaldegangen sammenlignet med forsinket cholecystectomi. Genoptræning efter operationen omfatter normalt kun én nat på hospitalet, og normale ADL’er kan genoptages et par dage senere. Da mavemusklerne ikke bliver skåret over under operationen, er der færre smerter og færre komplikationer end efter en “åben” operation. Denne type operation kræver et snit på 5 til 8 tommer på tværs af maven.
Hvis de prøver, som lægen har bestilt, viser en unormal mængde betændelse, infektioner og eller ardannelse som følge af andre operationer, kan lægen vælge at foretage en “åben operation” for fjernelse af galdeblæren. Hvis kirurgen under den laproskopiske procedure finder de ovennævnte problemer, foretages der et større snit. Genoptræning efter den åbne procedure kræver et 3-5 dages hospitalsophold. Denne type operation er kun nødvendig i ca. fem procent af alle galdeblæreoperationer, der foretages.

Dødeligheden stiger med 30 % hos geriatere med komorbiditeter, der bliver opereret. Perkutan cholecystectomi (PC) er en alternativ behandling, hvor galdeblæren tømmes kirurgisk, mens den er i lokalbedøvelse. PC bør anvendes som en hurtig og midlertidig livreddende foranstaltning eller for at udskyde behovet for mere kompliceret kirurgi.
En af de mest almindelige komplikationer ved galdeblærekirurgi er, at der er en øget risiko for skade på galdegangene. Skader på den almindelige galdegang vil medføre, at galde løber ud og forårsager og ekstrem smerte og en potentielt farlig infektion. Milde skader på galdegangene kan undertiden behandles uden operation. Større skader er dog mere alvorlige og fører til flere operationer. Andre kirurgiske komplikationer kan omfatte blødning eller infektion på operationsstedet.

Hvis der konstateres galdesten i galdegangene, kan gastroenterologen anvende endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) til at lokalisere og fjerne stenene før eller under en galdeblæreoperation. En person, der har fået foretaget en cholecystektomi, kan lejlighedsvis blive diagnosticeret med galdesten i galdegangene uger eller år efter. ERCP-proceduren er i disse tilfælde en succes med hensyn til at fjerne stenen. Hvis kirurgen ved en ERCP finder galdesten i selve galdeblæren, skal der foretages en cholecystektomi. Denne procedure fjerner ikke sten fra galdeblæren.

Non-kirurgisk behandling


Non-kirurgiske tilgange anvendes hovedsageligt, når en patient har alvorlige medicinske tilstande, der forhindrer operation. Ikke-kirurgiske behandlinger anvendes også kun på kolesterolsten. Stene kan reokurere inden for 5 år, hvis en patient er blevet behandlet ikke-kirurgisk.

Nogle typer af ikke-kirurgisk behandling er:

1. Oral opløsningsbehandling. Her anvendes lægemidler fremstillet af galdesyrer til at hjælpe med at opløse galdestenene. De mest almindelige lægemidler, der anvendes til små sten, er ursodiol (Actigall) og chenodiol (Chenix). Denne type behandling tager dog rigtig lang tid, før stenen er helt opløst.
2. Kontaktopløsningsbehandling. Dette er en eksperimentel procedure, der indebærer, at der sprøjtes et lægemiddel direkte ind i galdeblæren, som vil hjælpe med at opløse kolesterolsten. Det mest almindelige lægemiddel, der anvendes i denne type behandling, er, methyl tert-butylether. Det er en hurtigtvirkende behandling, der opløser stenen på 1-3 dage.

Fysioterapeutisk behandling (nuværende bedste evidens)

• Systemisk screening er indiceret ved smerter i midterste del af ryggen, scapular eller højre skulder uden traume.
• Omgående henvisning: nyopstået myopati (især ældre voksen) med anamnese på statinbrug.
• Overvisning til læge: Hx kræft eller risikofaktorer for hepatitis med tydelige tegn på leversygdom, arthralgi af ukendt årsag med hx eller risikofaktorer for hepatitis, bilateralt karpaltunnelsyndrom eller asterixis, ukendt sensorisk neuropati med associerede hepatiske tegn og symptomer.
• Screen for hepatiske sygdomme, hvis: R skulder/scapular/midterryg-smerter med ukendt årsag, ude af stand til at lokalisere skuldersmerter, der ikke er begrænset af smertefulde symptomer, GI-symptomer især i forbindelse med spisning, bilateralt karpal eller tarsaltunnelsyndrom, personlig hx af hepatitis, kræft, lever, galdeblæresygdom, nylig hx af statinbrug, nylig operation (postoperativ gulsot), brug af injektionsmedicin <6mo, hud- eller øjenfarveændringer, alkoholforbrug, kontakt med andre med gulsot.
• Usuelle postoperative øvelser for ethvert kirurgisk indgreb gælder, især i tilfælde, hvor der kan opstå komplikationer. Tidlig aktivitet hjælper med tilbagevenden af tarmmotilitet, så patienten opfordres til at begynde progressiv bevægelse og gåture så hurtigt som muligt.

Nogle eksempler på postoperative øvelser omfatter:

• åndedrætsøvelser
• positionsændringer
• hoste
• sårskinne
• sårskinne
• kompressionsstrømper
• øvelser for de nedre ekstremiteter

Differentialdiagnose

Obstruktion af galdeblæren kan føre til:

• galdeblærestase
• forsinket tømning af galdeblæren
• Disse to kombineret kan forekomme ved enhver patologisk tilstand i leveren, hormonel påvirkning og graviditet.

Cholelithiasis- sten (calculus), der dannes i galdeblæren som følge af ændringer i galde

Biliær kolik- sten sætter sig fast i cystisk kanal; galdeblæren trækker sig sammen for at skubbe stenen igennem. Smerten øges til et højdepunkt og aftager derefter

Cholangitis- her sætter galdesten sig fast længere nede i den almindelige galdegang. Hvis galdeflowet er blokeret ved galdetræet kan dette føre til gulsot.

Primary Biliary Cirrhosis- dette er en kronisk progressiv, inflammatorisk sygdom i leveren, som primært involverer den intrahepatiske galdegang og resulterer i forringet galdeudskillelse.

Galdeblærekræft- denne er tæt forbundet med galdestenssygdom. Hvis dette diagnosticeres, er det normalt i senere stadier og har ofte et dårligt resultat.

Gallestenspankreatitis- dette er betændelse i bugspytkirtlen sekundært til blokering af bugspytkirtelkanalen via en galdesten. Blokeringen sker ved Oddis sphincter of Oddi. Hvis en sten fra galdeblæren bevæger sig ned gennem den almindelige galdegang og sætter sig fast i lukkemusklen, blokerer den for strømmen af alt materiale fra leveren og bugspytkirtlen. Dette fører til betændelse i bugspytkirtlen og kan være ret alvorlig. Galdestenspankreatitis kan være en livstruende sygdom, og vurdering af en læge er påtrængende nødvendig, hvis en person med galdesten pludselig udvikler kraftige mavesmerter

Sphincter of Oddi Dysfunktion- Sphincter of Oddi Dysfunktion (SOD) er et symptomkompleks af intermitterende øvre mavesmerter og kan være ledsaget af kvalme og vommitting. Dette menes at være forårsaget af ardannelse eller spasmer i Oddi-musklen. Dette er en lille cirkulær muskel, der er en ½ tomme lang, og som er placeret for enden af galde- og bugspytkirtelkanalen. Denne muskel arbejder for at holde galdegangen og bugspytkirtelgangen lukket; dette forhindrer refluks af tarmindhold i galdegangen og bugspytkirtelgangen. Hvis denne muskel skulle krampe eller blive et ar, kan afløbet fra galdegangen og/eller bugspytkirtelgangen blive hæmmet. En unormal udvidelse af galdegangen og/eller bugspytkirtelgangen er ofte forbundet med en stigning i de produkter og enzymer, der produceres af leveren, galdeblæren og bugspytkirtlen, hvilket kan undersøges ved hjælp af blodprøver (serumleverprøver, amylase, lipase). Hvis kanalerne er blokeret kan dette resultere i smerter

Mavesårssygdom- karakteriseret ved brændende, epigastriske smerter, der opstår efter måltider. Dette vækker ofte patienterne om natten, og smerten forbedres ved spisning .

Akut pancreatitis- dette er karakteriseret ved epigastrisk eller periumbilikal mavesmerter, der stråler til ryggen .

Sikkecellekriser- dette er typisk forbundet med galdestenssygdom. En patient kan opleve smerter overalt i kroppen, som kan være uden forbindelse med dannelsen af galdesten .

Appendicitis – en patient kan opleve smerter i højre nedre kvadrant nær iliac crest . For at udelukke dette skal man kigge efter rebound ømhed ved McBurney’s punkt. Smerter, som en patient oplever med blindtarmsbetændelse, kan klage over, at de startede i den periumbilikale region .

Right Lower Lobe Pneumonia- en patient, der præsenterer sig med dette, vil have en produktiv hoste og feber. Lyt til en patients åndedrætslyde for at hjælpe med at udelukke dette, ved at gøre dette vil man høre bronchiale åndedrætslyde .

Akut koronarsyndrom- en person vil typisk opleve centrale brystsmerter, der udstråler til venstre arm eller kæbe. En patient kan opleve smerter epigastrumregionen. En ting at være lytte til i historien er tidligere historie af brystsmerter og eller kigge efter risikofaktorer for koronararteriesygdom .

GERD- en patient, der præsenterer sig med thsi, vil have en brændende fornemmelse i brystet efter måltider. Denne fornemmelse er forværret ved at bøje sig forover eller ligge ned. En patient kan også have sure refluks og dysfagi .

Gynækologisk- kvinder med underlivssmerter bør inkludere gynækologiske årsager som f.eks. torsion af hydrosalpinx som differentialdiagnose.

Andre årsager til underlivssmerter kan omfatte pyelonefritis, cystitis, galde- og nyrekolik, perforeret eller obstrueret tarm, mesenterisk lymfadenitis, brok, inflammatorisk tarmsygdom eller divertikulitis

Prognose

Prognosen for akut og kronisk cholecystitis er god, hvis patienten søger medicinsk behandling. En stigning i serum WBC-tallet, ESR, C-reaktivt protein og procalcitonin-niveauet indikerer en stigning i cholecystitis’ sværhedsgrad. Desuden øger gangræn og bylder risikoen for konvertering. Alle disse faktorer øger risikoen for postoperative komplikationer. Akutte anfald bør forsvinde spontant, men en person kan opleve genoplevelser. Dette kan føre til, at patienten får fjernet sin galdeblære. Høj alder er en dårlig prognostisk faktor, da dødeligheden som følge af akut cholecystitis er 5-10 % for klienter, der er ældre end 60 år og har alvorlige følgesygdomme.

Casebeskrivelser

tilføj links til casestudier her (casestudier skal tilføjes på nye sider ved hjælp af skabelonen for casestudier)

Titel
Casebeskrivelse af cholecystit
Nøgleord
Cholecystitis, Murphy’s Sign, Musculoskeletal Origin, Systemisk oprindelse, Fysioterapeut, Henvisning
Author/s
Laura Matrisciano og Spencer Fuehne
Abstract
En patient klager over et muskuloskeletalt problem (RUE), men har tegn og symptomer, der kunne tyde på, at smerterne er af systemisk oprindelse. Dette er et eksempel på, hvordan fysioterapeuter effektivt kan håndtere situationer, der ikke ligger inden for vores arbejdsområde.
Introduktion
Systemiske problemer kan præsentere symptomer, der ligner muskuloskeletale problemer. Nogle gange har patienterne problemer med at korrelere deres systemiske tegn og symptomer med deres muskuloskeletale tegn og symptomer. For eksempel kan en patient nogle gange ikke indse, at hans mavesmerter kan være relateret til hans nyligt opståede skuldersmerter. Som fysioterapeuter er vi ansvarlige for at genkende, om en patients smerter kommer fra en muskuloskeletal struktur eller en visceral kilde. Hvis det ikke følger et muskuloskeletalt mønster, skal vi være i stand til at henvise patienten til den rette læge. At stille passende spørgsmål og genkende klynger af symptomer er en vigtig færdighed for fysioterapeuter at udvikle for at sikre, at hver patient får den lægelige behandling, som han eller hun har brug for.
Sagpræsentation
45-årig indiansk kvinde melder sig på din klinik med klager over en øm smerte i højre skulder. Hun rapporterer, at hun også mærker smerten langs højre skulderblad og mellem skulderbladene. Hendes nuværende smerteniveau er 4/10. Patienten kan ikke huske en specifik hændelse, der begyndte at forårsage hendes skuldersmerter, men har oplevet smerterne af og til i de sidste 3 måneder. I værste fald er hendes smerter 8/10. Når hun bliver spurgt, bemærker hun, at hun har tendens til at opleve ubehag i maven, når hun spiser. Hun har haft et par episoder med feber, kvalme og opkastninger i løbet af de sidste tre måneder, men tilskriver det til den “virus, der har været i omløb”. Da hun blev spurgt, om hun havde opsøgt sin praktiserende læge på grund af sine influenzalignende symptomer, sagde hun, at hun ikke havde gjort det, fordi hun ikke mente, at det var nødvendigt. Pt. rapporterer, at hun har følt sig mæt på det seneste, men benægter gulsot. Hun undlader også at oplyse, om der har været ændringer i hendes afføring.
Hendes PMHx omfatter type 2-diabetes (diagnosticeret for 5 år siden), hun tager statin for at styre sit kolesterolniveau, og hun oplyser, at hendes mor fik fjernet sin galdeblære.
Objektiv:
– Ht: 5’4″
– Vægt:
– H: 175 pounds
– HR: 85bpm
– BP: 146/92
– Temperature: 99.7 F
– Positiv Murphy’s Sign
– Quick DASH score: 50
– FABQ: 10
– Skulder ROM-målinger er alle normale, bevægelse replikerer ikke symptomerne
– Skulderstyrke 5/5 alle planer
Klinisk indtryk
Fysioterapeuten bemærker, at patientens symptomer ikke synes at pege på en muskuloskeletal oprindelse. Efter at have fundet de tilknyttede risikofaktorer kombineret med et positivt Murphys tegn, tror fysioterapeuten, at patientens smerter stammer fra en visceral kilde.
Intervention
Send de kliniske resultater til patientens praktiserende læge og informer patienten om smertehåndtering og vigtigheden af at søge behandling hos den primære leverandør omgående.
Resultater
Patienten blev mistænkt for at have cholecystitis. Fysioterapeuten vil planlægge besøg til fysioterapi i afventning af lægens vurdering af systemiske symptomer.
Diskussion
Cholecystitis har symptomer, der kan efterligne muskuloskeletale problemer, men kræver henvisning til andre sundhedspersoner før yderligere behandling med fysioterapi. Hvis der ikke sker en forbedring med fysioterapi, kan det være et tegn på et muligt underliggende systemisk problem. Det er vigtigt, at fysioterapeuterne stiller nysgerrige spørgsmål for at afsløre underliggende systemiske symptomer, som kan være med til at afgøre, om en henvisning er nødvendig eller ej.

Ressourcer

The American College of Gastroenterology-www.acg.gi.org
National Digestive Disease International Clearinghouse-digestive.niddk.nih.gov