CGRP-hæmmere til behandling af migræne

Timothy C. Hain, MD – Sidst ændret: februar 1, 2021

Andre links:

• Migræne
• Migræneforebyggelse (Der er et utal af andre muligheder her, hvoraf nogle er meget billigere).
• migræneabortiver (De fleste er billigere og mere effektive end disse lægemidler).

Overblik:

CGRP er et peptid med 37 aminosyrer, der først blev beskrevet i 1983. Det spiller en rolle i smerteoverførsel, og CGRP-infusion kan udløse migræne. Da mange ting kan udløse migræne, f.eks. næsten alle vasodilatatorer, bør man ikke forveksle dette med at konkludere, at CGRP er afgørende for migræne. Det primære virkningssted for CGRP menes at være det trigeminovaskulære system, der er placeret uden for blod-hjernebarrieren, hvor CGRP interagerer med trigeminale afferenter og meningealblodkarrene for at frigive salpetersyre og mere CGRP. Man håbede, at blokering af CGRP ville forstyrre denne cyklus og reducere hovedpine, der formidles gennem dette kredsløb. (Parikh og Silberstein, 2018).

I begyndelsen af 2020 var der 5 nye CGRP-lægemidler. De synes generelt at være ret svage og dyre.

Litteraturen om CGRP eksploderer lige nu, og pr. 2/2020 er der mindst 390 relevante artikler i PubMed, hvilket er ganske mange i betragtning af deres relativt lille rolle i migrænebehandling. .

Fra rapporterede data og klinisk erfaring pr. 2020 synes disse lægemidler at være svage forebyggelsesmedicin – de er ikke “magiske kugle”-medikamenter, der “fjerner” migræne, men er snarere supplerende forebyggelsesmedicin, der sætter endnu en dråbe på Migræne-kamelens ryg. Det er lægemidler med “lav risiko” – “lav gevinst”. Denne manglende status som “magisk kugle” giver mening, da migræne ikke er en homogen tilstand, og det ville være svært at forestille sig, at en enkelt tilgang kunne gøre en stor forskel. Dette er det sædvanlige problem med sygdomme, der defineres ved hjælp af symptomer. Det ser også ud til, i hvert fald lige nu (i 2020), at disse lægemidler var enormt “overhypede”.

De to nye “abortive” CGRP-medikamenter, ser også ud til at være svage og kun tilføje en lille smule til migrænehåndteringen. Sammenlignet med vores ældre lægemidler som f.eks. triptanerne, synes disse lægemidler at være meget mindre effektive.

Så pr. 5/10/2020 mener vi, at de nye CGRP-præparater kun tilføjer lidt til migrænebehandlingen og er “endnu et halmstrå til at sætte på kamelens ryg”, men generelt set har de været skuffende.

Dette er de CGRP-lægemidler, der i øjeblikket er godkendt:

Injektion, langtidsvirkende.

Oral, korttidsvirkende

• rimegepant — (Nurtec) — oral, korttidsvirkende abortiv.
• Ubrogepant — (Ubrelvy) — oral, korttidsvirkende abortiv.
• Ubrogepant — (Ubrelvy) — oral, korttidsvirkende abortiv.

Hvordan disse lægemidler virker på migræne:

CGRP er forhøjet i jugularveneblodet under akut migræne og klyngehovedpine. Ifølge Durham (2006): “Undersøgelser i dyrkede trigeminusneuroner viser, at CGRP frigives fra trigeminusgangliaceller, at CGRP-transkriptionen øges under forhold, der efterligner neurogen inflammation, at migrænefarmakoterapier både kan reducere CGRP-frigivelsen og hæmme CGRP-transkriptionen, og at tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha), en endogen inflammatorisk mediator, der er involveret i migræne, kan stimulere CGRP-transkriptionen. Tilsammen tyder resultaterne på, at aktivering af trigeminusnerverne i forbindelse med migræne frigiver CGRP og andre peptider, der forårsager frigivelse af proinflammatoriske mediatorer. Disse mediatorer øger yderligere CGRP-syntesen og -frigivelsen i løbet af timer til dage, hvilket svarer til den 4- til 72-timers varighed af en typisk migræneepisode. Den øgede CGRP-syntese og -frigivelse kan være medieret af aktivering af mitogen-aktiverede proteinkinaseveje, som igen kan moduleres af endogene inflammatoriske stoffer som TNF-alfa og påvirkes af lægemidler som sumatriptan.”

Sådan interagerer CGRP med TNF-alfa, et cytokin, som menes at modulere Menières sygdom. Man kunne tro, at TNF-alpha-hæmmere, der anvendes mod autoimmune sygdomme, som f.eks. reumatoid arthritis, således også kunne reducere migræne. Det er velkendt, at migræne og Menières sygdom er forbundet med hinanden. Måske virker disse lægemidler også på en delmængde af Menières sygdom. Tiden vil vise det. Triptanerne ser ikke ud til at virke ved Menières sygdom, så denne formodning kan mislykkes.

Agennem Durham (2016): ” Vores resultater giver bevis for, at protonreguleret frigivelse af CGRP fra trigeminusneuroner anvender en anden mekanisme end de calcium- og synaptosomal-associeret protein 25-afhængige veje, der hæmmes af antimigræneterapierne rizatriptan og onabotulinum toxin A. “Dette kan således være en af grundene til, at onabotulinumtoksin virker (i beskedent omfang) ved migræne.

Hvorfor disse lægemidler har bivirkninger

CGRP-receptorer findes andre steder end i hovedet, herunder i det perifere, enteriske og centrale nervesystem samt i det kardiovaskulære system, og de er også aktive i forbindelse med sårheling og andre fysiologiske funktioner.

Der er ingen aktuelle beviser for hepatotoksicitet (hvilket var problemet med tidligere typer af CGRP-receptorantagonister).

CGRP er en vasodilator. Blokering af CGRP kan blokere den beskyttende rolle, som CGRP spiller i forebyggelsen af slagtilfælde og hjerteanfald. (Kee et al., 2018) Da små slagtilfælde-lignende læsioner er mere almindelige hos personer med migræne, kan dette vise sig at være et problem på lang sigt.

Vi vil sandsynligvis ikke opdage de langsigtede bivirkninger af CGRP-hæmmere, før der sker et årti af brug.

Forventninger til CGRP-hæmmere.

CGRP-lægemidlerne konkurrerer med et meget stort antal andre lægemidler til forebyggelse af migræne. Da de arbejder på en anden mekanisme end de andre lægemidler, vil de forhåbentlig være effektive i situationer, hvor disse andre lægemidler har fejlet. Som nævnt ovenfor deler disse lægemidler måske en mekanisme med Botox-behandling. Det bliver interessant at se, om virkningen af Botox og CGRP-medicin er additiv eller ej.

Næsten alle disse lægemidler er meget “hit or miss”. For det meste synes de at være “miss”. En typisk undersøgelse rapporterer, at de virker i 10-20% af tilfældene. Det har også været vores erfaring, når vi har prøvet disse lægemidler hos patienter.

Eptinezumab (Alder BioPharmaceuticals, ALD403) — Vyepti (FDA godkendt)

Eptinezumab har en IV-tilførselsform — denne er ikke selvadministreret. I tidlige undersøgelser nåede ca. 33 % af de patienter, der fik 300 mg-dosis, det primære endepunkt, nemlig en 75 % reduktion af antallet af migrænedage, sammenlignet med 21 % af de patienter, der fik placebo. Så med andre ord var der ud af 100 patienter ca. 10 flere patienter, der opnåede en 75 % reduktion, end der var patienter med placebo. Set i dette perspektiv adskiller dette lægemiddel sig ikke så meget i effektivitet fra alle de andre lægemidler til forebyggelse af migræne, men fordelen er naturligvis, at det måske kan “fange” yderligere 10 % af de refraktære migrænepatienter. De mest almindelige bivirkninger i forsøgene var URI og UTI – dvs. infektioner. Dette lægemiddel synes ikke at være særlig effektivt, da resultaterne tyder på en reduktion i migrænehyppigheden på 1 dag/måned. Eptinezumab har en halveringstid på 32 dage, men er beregnet til kvartalsvis administration. Dette vil formodentlig resultere i niveauer i forholdet 4:2:1 i de første 3 måneder — dvs. en savtakket profil for lægemidlets effektivitet. Det er lidt svært at se rationalet i at bruge et IV-præparat, der ligner andre SQ-præparater, og som virker 10 % af tiden.

Erenumab (Amgen og Novartis)– et CGRP-receptor-antistof (Aimovig) — godkendt og tilgængeligt.

erenumab er entydigt et anti-CGRP-receptor-antistof. Det er ikke rettet mod CGRP, men mod receptoren for CGRP. Sammenlignet med placebo blev det rapporteret, at dette lægemiddel reducerede de gennemsnitlige hovedpinedage med 6,6 (fra 18), sammenlignet med en reduktion på 4,2 dage med placebo. Hvis man omregner dette til procenter (ikke det samme som ovenstående beregning), er forskellen i dage mellem aktivt lægemiddel og placebo 2,4, og det divideret med 18 er igen en forskel på ca. 10 %. Sikkerhedsprofilen for dette lægemiddel, i det mindste over korte perioder, svarer til placebo. Et åbent forsøg (dvs. ikke kontrolleret) tyder på en reduktion på ca. 50 % i antallet af migrænedage/måned for en dosis på 70 mg subkutant hver 4. uge. Et andet fase 2-forsøg viste en gennemsnitlig reduktion på 2,5 hovedpinedage/måned i forhold til placebo. Erenumab har en halveringstid på 28 dage (dvs. halvdelen er stadig til stede efter 28 dage)

Erunamab blev godkendt af FDA i maj 2018. Det ser ud til at være prissat til ca. 575 USD/måned (hvis du betaler ud af lommen). Fra september 2018 kunne det fås som prøver og bestilles gennem et specialapotek. Det kan injiceres derhjemme. Der er to doseringsstørrelser – 70 mg og 140 mg.

Vi har mødt nogle klager fra patienter over, at lægemidlet er svært at få fat i. En af vores patienter droppede Aimovig på grund af manglende forsikringsdækning og skiftede til Ajovy. Vi har også haft en patient, der har påpeget, at Aimovig-meddelelsen om beskyttelse af personlige oplysninger indebærer en hel del afskrivning af privatlivets fred i den medicinske journal. Hvis du vil have næsten gratis medicin, skal du give Novartis adgang til din patientjournal.

Robbins og Phenicie(2018) rapporterede om 100 patienter i en ukontrolleret undersøgelse og bemærkede, at forstoppelse opstod hos ca. 18 %. Den største enkeltgruppe var 45% af patienterne, der rapporterede 30 til 70% forbedring. De observerede, at resultaterne af Aimovig var magen til resultaterne af Botox. Vi er overraskede over, at Aimovig klarede sig så godt, og vi håber, at der vil komme flere rapporter.

Der blev for nylig foretaget en opdatering af Aimovig-ordinationsetiketten pr. 30. april 2020. Etiketten diskuterer overvågning af hypertension (højt blodtryk), som lejlighedsvis har været betydelig og har krævet indlæggelse på hospital. Ud fra virksomhedernes overvågning synes dette at være meget sjældent.

Der er nu to veje til at få Aimovig. En almindelig recept accepteres nu ofte, for dem med kommerciel sygesikring. Ellers kan man henvende sig til selskabet ved hjælp af dette link: Process to try the first CGRP drug (Aimovig).

Fremanezumab (Teva) — Ajovy (nej, ikke “anchovy”, men det er nemmere at huske på den måde, ikke sandt?) — godkendt og tilgængelig.

Resultaterne var ens — en gennemsnitlig reduktion på 4,6 hovedpinedage, hvilket adskilte sig fra placebo (2,5 hovedpinedage) (VanderPluym et al, 2018). Populationen af 297 patienter, der blev testet, havde “højfrekvent” eller “kronisk migræne” — eller med andre ord, personer med mere end 8 hovedpiner/måned. Lægemidlet blev således injiceret hvert kvartal i en ret stor mængde — 225 eller 675 mg. Det er også subkutant. Den mest almindelige bivirkning var smerter på injektionsstedet. Det er nu tilgængeligt i to behandlinger — månedligt (225 mg) eller kvartalsvis (675 mg). Anjovy har en anslået halveringstid på 31-39 dage. Silberstein et al (2018) rapporterede, at fald i hovedpine, kvalme, opkastning, fotofobi og fonofobi indtraf inden for den første uge af behandlingen.

Ajovy blev godkendt i september 2018. Nogle forsikringer synes at dække det. Vi har haft lidt bedre resultater med dette lægemiddel end med Aimovig, men vores erfaring er ikke stor.

Galcanezumab (Lilly) — Emgality (nej, ikke “lighed”, men nemmere at huske) — godkendt.

Dette lægemiddel er endnu et CGRP-antistof. Igen blev der rapporteret om gode resultater, på en meget forvirrende måde. Emgality’s synes at reducere antallet af migrænedage/måned sammenlignet med placebo i gennemsnit med ca. 2 dage. Dette er i samme generelle boldgade som alle disse andre lægemidler.

I et fase 2b-forsøg var der en gennemsnitlig reduktion på 1,1 hovedpinedage pr. måned med 120 mg af dette lægemiddel. Emgality har en anslået halveringstid på 25-30 dage.

I en nyere undersøgelse rapporteret i 2018 var der ca. et fald på 4 migrænehovedpinedage, sammenlignet med før behandlingen (Sklijarevski et al, 2018). Disse patienter var ikke meget syge og oplevede kun (i gennemsnit) ca. 7 migrænehovedpinedage uden behandling. Både placebo og den aktive behandling havde en stor effekt — ca. 3 af de 4 hovedpinedage var placebo-respons. Der er altså reelt tale om et studie af personer med relativt mild migrænehovedpine. Jeg vil ikke sige, at en ændring på 1 dag/måned i antallet af hovedpiner (sammenlignet med placebo), var meget stor.

Jeg fik at vide af lægemiddelrepræsentanten (for Lilly), at en almindelig recept er tilstrækkelig til Emgality, men der var også et generøst støtteprogram for dem, hvis forsikring ikke dækker Emgality.

Rimegepant (Nurtec). — lyder som “nørdeteknologi”

Dette lægemiddel er meget anderledes — det ender ikke kun med et “pant” i stedet for et “mab”, men det er både oralt og virker hurtigt. Ligesom de andre CGRP-præparater ser det ikke ud til at være særlig effektivt. I fase 3-dobbeltblindundersøgelsen resulterede en dosis på 75 mg i smertefrihed hos 21 % efter 2 timer, sammenlignet med placebo (11 %) (Croop et al., 2019). Dette er en hel del værre end triptanerne. Faktisk er det ikke meget anderledes end placebo. Vores tanke er, at dette lægemiddel kan bruges til at finde ud af, om et af de andre vil virke, samt hos personer, der ikke kan tage mere effektive abortive midler (såsom triptaner eller NSAID’er). Dette lægemiddel synes at forbedre tingene med ca. 10 %.

Ubrogepant (Ubrelvy) — lyder som noget, vi aldrig har hørt om.

Denne orale CGRP-receptor-antagonist eller Gepant, blev godkendt af FDA den i Dec 23, 2019. Ligesom rimegepant er dette lægemiddel et oralt middel. Vi har haft flere patienter, der angiver gode resultater med dette lægemiddel. Det er tilgængeligt i to doser, 50 og 100. Hvis en patient har en kommerciel forsikring, tilbyder Allergan (producenten) et sparekort, der gør prisen svarende til prisen på andre migræneabortive midler. Hvis du har Medicare, er det ikke dækket.

I lighed med alle de andre CGRP-lægemidler synes dette lægemiddel at være lidt bedre end placebo, med ca. 34 % vs. 24,5 %, der rapporterer meget/meget bedre migræne efter 2 timer. (Dodick et al, 2020). Der synes ikke at være en stor forskel mellem de to doser (dvs. forbedringen skalerer ikke med dosis). Det ser ud til at øge antallet af personer, der får det bedre efter 2 timer, med ca. 10 %.

Dette lægemiddel er næsten aldrig dækket af forsikringen, men hvis du har en kommerciel forsikring, gør lægemiddelfirmaets program dette muligt.

Særlige situationer med nye CGRP-præparater —

Klyngehovedpine

Klyngehovedpine kan være en særlig situation, der indikerer brug af CGRP-hæmmere. Vollesen et al (2018) rapporterede, at CGRP selv fremkalder hovedpine hos personer i deres aktive fase af klyngehovedpine. Dette tyder på, at CGRP-blokerende lægemidler måske kan have en særlig rolle i forbindelse med opblussen af klyngehovedpine. Dette mangler dog stadig at blive fastslået. Da CGRP også fremkalder hovedpine hos personer, der ikke har klyngehovedpine, viser dette måske blot, at noget gør folk mere følsomme i den “aktive” fase, og ikke at disse lægemidler spiller en særlig rolle. Trial and error vil få dette udredt.

Tepper et al (2018) rapporterede, at “Galcanezumab viste effektivitet i forebyggelse af episodisk klyngehovedpine” og også “Både galcanezumab og fremanezumab undlod at forebygge kronisk klyngehovedpine”. Chan og Goadsby (2020) rapporterede, at “Galcanezumab viste sig at være effektivt og reducerede hyppigheden af anfald i episodisk klyngehovedpine, mens fremanezumab ikke opfyldte sit primære endepunkt i episodisk klyngehovedpine. Både fremanezumab- og galcanezumabforsøgene med kronisk klyngehovedpine blev afbrudt efter futilitetsanalyser, der forudsagde, at begge forsøg ikke opfyldte deres primære endepunkt. “

Vi ville ikke tro, at de abortive CGRP-præparater, som f.eks. rimegepant, ville være en god idé ved klyngehovedpine, da klyngehovedpine både er meget intens og normalt er overstået meget hurtigt.

Børn og CGRP-medicin.

Og selv om langtidssikkerheden ikke er blevet fastslået, anbefalede eksperter fra American Headache Society at overveje anti-CGRP mABS til børn med migræne, der har mere end 8 hovedpinedage/måned, har en PedMIDAS-score på 30 eller derover, har fejlet to eller flere behandlinger (medicin, ikke-medicin, næringsstoffer) og er efter puberteten (Szperka et al, 2018). Efter denne skribents mening antyder disse eksperter, at næsten alle kan få disse lægemidler. I og med at langtidssikkerheden ikke er blevet fastslået, mener vi, at denne anbefaling er urimelig. Vi mener, at børn bør have fejlet mindst 2 typer af lægemidler (dvs. antidepressivt, antikonvulsivt), være ekstremt svækkede (dvs. en højere score på PedMIDAS) og være meget svækkede (dvs. ikke gå i skole). Vi mener, at kriterierne bør lempes efter 10 år, da der ikke har vist sig nogen langtidsproblemer. Bemærk, at Robbins og Phencie (2018) også foreslog, at man undgår at bruge det til børn.

Graviditet

Vi mener, at det er indlysende, at disse lægemidler ikke bør anvendes til gravide kvinder, før sikkerheden er blevet fastslået. De er simpelthen ukendte mængder. Vi forventer, at data vil blive tilgængelige.

Bekymringer om disse nye CGRP-præparater

Som opsummeret ovenfor har vi en ny klasse af migrænemedicin, som synes at være svag, endnu svagere end næsten alle andre migræneforebyggende lægemidler. Fordi de er nye, kender vi ikke de langsigtede risici. Fordi de er svage, afvejer vi her en lille fordel med en ukendt risiko og en stor pris.

Dr. Cowan, chef for hovedpineafdelingen på Stanford, har for nylig skrevet en kommentar om CGRP-antagonister. Som Cowan skrev (2018), vil disse lægemidler sandsynligvis blive “prissat i samme størrelsesorden som det i øjeblikket tilgængelige onabotulinumtoxin A” — Med andre ord ret højt, og kræver også en diagnose af kronisk migræne og kræver også forsøg med 3 andre lægemidler. Dr. Cowan foreslog, at disse lægemidler vil være et produkt til 4,5 milliarder dollars.

Robbins og Phenicie (2018) foreslog, at brugen af denne familie af lægemidler bør minimeres hos patienter under 30 år på grund af mangel på kendt langtidsrisiko. Deres onlineartikel om dette er https://www.practicalpainmanagement.com/pain/headache/stake-possible-long-term-side-effects-cgrp-antagonists. De foreslog også forsigtighed hos patienter med fremskreden alder (dvs. 70 år og derover). Dette synes kun at efterlade 31-69, hvor ordinationer kan fortsætte uden usædvanlige forsigtighedsforanstaltninger. De foreslog også ekstra forsigtighed hos personer med vaskulære risikofaktorer, immunologiske lidelser, forstoppelse samt et stort antal andre forskellige tilstande. De påpegede også mange manglende oplysninger, især om CGRP’s rolle hos normale mennesker. CGRP kan være vigtigt for at holde blodkarrene åbne. Det er også involveret i heling af mavesår. Hvad kan der ske under graviditet ? CGRP undertrykker tnf-alpha. Måske vil mindre CGRP resultere i mere TNF-alpha og inflammation. Vi burde kende svarene på disse spørgsmål om et par år.

Praktisk set har vi pr. 2/2021 kun set få bivirkninger af disse lægemidler. Vi havde dog en enkelt patient, der udviklede et iskæmisk nethindeproblem. Vi er ikke sikre på, om dette var forårsaget af deres CGRP-medicin eller ej.

I forfatterens optik er disse lægemidler værd at prøve hos svært svækkede patienter, men de langtidsvirkende er ikke rimelige hos de fleste mennesker, hvis hovedpine kan håndteres med konventionel behandling. Vi forventer også, at det ikke vil virke hos alle med “migræne”. Det skyldes, at migræne ikke er en homogen tilstand, da den er defineret ud fra symptomer snarere end ud fra molekylærbiologi eller billeddannelse. Det betyder, at det er en “papirkurvsygdom”, som ligner mange andre sygdomme, der er defineret ved hjælp af symptomer.

På grund af dens “papirkurvestatus”, hvilket betyder, at vi ikke behandler en sygdom, men snarere et menageri af lidelser, forventer vi, at disse lægemidler i blinde kontrollerede undersøgelser vil være mindre effektive end rapporteret i disse forsøg forud for markedsføringen. Vi forventer også, at patienterne kan udvikle blokerende antistoffer mod disse antistoffer, og selv om de virker i et stykke tid, vil deres virkning efterhånden aftage. Vi er ikke sikre på, om disse lægemidler vil påvirke migrænepatienters tilbøjelighed til at udvikle læsioner i den hvide substans – da CGRP er en vasodilator, kan blokering af CGRP føre til flere læsioner i den hvide substans. Kvinder med aura er særligt tilbøjelige til at udvikle læsioner i den hvide substans. Dette vil kræve tid og overvågning af MR-scanninger.

Der er en masse interessante sociale spørgsmål at overveje i forbindelse med CGRP-medikamenterne. Disse lægemidler redder ikke liv – de reducerer smerte. Hvem bestemmer, hvordan de skal betales?

• Den kommercielle forsikringsdækning ser lige nu ud til at fungere i et vist omfang… Der går rygter i neurologisamfundet om, at de store forsikringsselskaber betragter disse lægemidler ud fra det synspunkt, at de er meget dyre, og at de arbejder på måder at begrænse deres indvirkning på forsikringsudgifterne på. Selv om en måde at se på dette på er at spare omkostninger, kan man også betragte dette som en socialpolitisk mekanisme, der gennemføres af kommercielle forsikringsselskaber. Botoxbehandling af migræne minder lidt om CGRP – ikke super effektivt og meget dyrt. Det er allerede lykkedes sygeforsikringsselskaberne at gøre “Botox” til en meget vanskelig og noget risikabel proces for lægepraksis. På vores neurologiske kontor har vi f.eks. erfaret, at vi skal kræve, at Botox skal forudbetales og leveres til kontoret af forsikringen, da forsikringsselskabet ellers kan skære ned på omkostningerne ved at nægte dækning og lade lægekontoret stå med regningen. Vi forventer, at tilgængeligheden af Botox til migræne vil falde, da det kræver en meget stor mængde personaletid. Vi skriver ikke om dette for at kritisere forsikringsselskabernes proces, men snarere for at påpege de omgåelser, som sygesikringsselskaberne bruger for at tildele begrænsede midler i et lovgivningsmæssigt miljø, der kan kræve ubegrænsede ydelser.
• Det forekommer os, at der bør være en proportionalitet mellem reducerede hovedpine-smerter og omkostninger. Disse CGRP-medikamenter redder ikke liv – de reducerer smerten. Smerte er naturligvis meget vigtig, men den er sværere at kvantificere end død. Spørgsmålet er så, hvad en til fire dage med mindre hovedpine pr. måned er værd for den enkelte eller for den stat, der finansierer en stor del af sundhedsvæsenet? Listeprisen her synes at være 600 $/måned.
• Et andet interessant spørgsmål er – hvor skal de offentlige sundhedspenge gå hen? — hvis vi har 1 milliard dollars at bruge, hvem bestemmer så, hvor stor en del der skal bruges til at finansiere behandling af dødelige sygdomme som kræft eller Covid-19 i forhold til migrænebehandling ? Som nævnt ovenfor træffer kommercielle forsikringsselskaber ofte adgangsbeslutninger som denne. Hvem skal træffe disse beslutninger for offentligt finansierede programmer som Medicare og Medicaid?

Gå tilbage til sikkerhed, Loder og Burch (2018) skrev om “hvem bør prøve nye antistofbehandlinger for migræne”. De foreslog, at de bør undgås hos personer med sjældne migræneanfald, samt kvinder, der er gravide eller bliver gravide. De anbefaler, at de undgås hos patienter med “en øget risiko for slagtilfælde og koronararteriesygdom”. Vi ville tro, at dette ville omfatte mange ældre patienter …

Langtidsforsøg er i gang, men tager … lang tid.