Cecostomi

Caecostomi

Caecostomi er stadig en kontroversiel procedure til dekomprimering af en distal anastomose, til akut tyktarmsobstruktion eller til fiksering af en volvulus caecal (Hunt, 1960; Clarke og Hubay, 1972; Benacci og Wolff, 1995). Caecostomi for obstruktion af tyktarmen havde en dødelighed på 50 % mellem 1938 og 1943 og en dødelighed på 44 % i årene 1947-55 (Goligher og Smiddy, 1957). Maynard og Turell (1955) og Wangensteen (1942) rapporterede om en høj dødelighed, men dette afspejler en tidligere tid samt de undersøgte patienters svækkelse. Senere undersøgelser har vist, at dødeligheden varierede fra 11 til 55 % (Polk et al., 1964; King et al., 1966; Jackson og Baird, 1967; Clarke og Hubey, 1972). Dødelighedstallene er generelt højere ved stor tarmobstruktion (Gerber og Thompson, 1965). Resultaterne af caecostomi ved divertikulær sygdom har været særligt skuffende: ofte lukker caecostomien ikke spontant, og peridivertikulær sepsis fortsætter (Jackson og Baird, 1967). Selv når den obstruerende læsion var blevet fjernet, havde 24 % af patienterne en fækal fistel (Clarke og Hubey, 1972), og der blev rapporteret om sepsis hos 16 % af patienterne. Kirurgisk lukning af en persisterende fistel i en cækostomi var nødvendig hos 3-10% af de patienter, der havde fået foretaget en cækostomi med henblik på dekompression (Edmiston og Birnbaum, 1955; King et al, 1966; Jackson og Baird, 1967; Clarke og Hubey, 1972).

Caecostomi er stort set blevet afbrudt ved akut obstruktion af tyktarmen (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber og Thompson, 1965), men praktiseres stadig af nogle få til dekompression af tarmanastomoser (Graham, 1948; Stainback og Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson og Baird, 1967; Wolff og Wolff, 1980; Goldstein et al, 1986), især hos børn, der har fået foretaget gennemtrækningsoperationer for uperforeret anus og Hirschsprung’s sygdom (Guttman, 1985). Nuværende fortalere fremhæver vigtigheden af ekstraperitonealisering af caecum og anvendelse af et stort de Pezzer-kateter. Benacci og Wolff (1995) gennemgik resultaterne af caecostomi hos 67 patienter på Mayo Clinic; indikationerne var pseudo-obstruktion (26), obstruktion (11), caecal perforation (10), caecal volvulus (9), anastomosediversion (8) og tre andre. Perikateterlækage opstod hos 15 %, sårsepsis hos 12 %, ventralbrok hos 12 %, kateterokklusion hos 7 %, hudekskoriation hos 4 % og for tidlig kateterafløsning hos 4 %, og der var to cækokutane fistler, der lukkede spontant. Ingen af patienterne krævede reoperation eller formel lukning. De konkluderede, at tubecaecostomi stadig er en nyttig procedure til refraktær pseudoobstruktion, caecal volvulus og caecal perforation og hos nogle patienter med distal koloniobstruktion.

En optimistisk opfattelse af caecostomi blev skildret i en rapport om 113 patienter behandlet for tyktarmsobstruktion, men der var en dødelighed på 13 % og en sårsepsisrate på 23 % omkring caecostomien. For dem, der ikke blev lukket på tidspunktet for tarmresektion, krævede 11% kirurgisk lukning af en persisterende fistel (Perrier et al, 2000). En gennemgang af den rolle, som tubekaekostomi efter anterior resektion spiller hos 226 patienter, var meget kritisk over for fremgangsmåden og konkluderede, at metoden gav utilstrækkelig dekompression og resulterede i livstruende komplikationer (Thompson et al., 1998). Desuden var vedvarende drænage efter fjernelse af cækostomirøret en hyppig og generende komplikation.

Teknikken udføres laparoskopisk perkutant gennem en lille muskelsnittet tilgang eller under laparotomi (Figur 5.32). Højre iliacus fossa udforskes med forsigtighed hos patienter med tyktarmobstruktion af frygt for at forårsage caecalruptur. Hvis der er fækal eller purulent peritonitis, bør den kirurgiske strategi ændres, og abdomen bør udforskes. Hvis det er muligt, bør den seromuskulære væg i caecum sutureres til peritoneum (Maynard og Turell, 1955), men dette kan være uklogt, hvis caecum er på nippet til at perforere. Anvendelse af sugning med en trokar og kanyle er sandsynligvis den sikreste metode til indledende dekompression. Nogle gange er det muligt at anbringe en sutur omkring trokaret først efter at det er blevet indsat. Efter dekompressionen anbringes en ikke-krympende klemme på tværs af cæcotomien, og et de Pezzer- eller Foley-kateter (med spidsen afskaffet) føres ind i cæcum. Der skal anvendes to suturer til at lukke caecalvæggen tæt omkring tuben. Hvis dette ikke allerede er sket, sutureres serosa i caecum til peritoneum, Foley-kateterets ballon pustes op, såret lukkes, og kateteret sutureres til huden og fastgøres til et drænage-slange. I visse tilfælde kan der opnås dekompression gennem blindtarmsstumpen i stedet for gennem caecumvæggen.

Førdelen ved caecostomi er, at den kan udføres i lokalbedøvelse, og der sker normalt en spontan lukning, efter at kateteret er blevet fjernet. Ulempen ved indgrebet er, at dekompressionen ofte er ufuldstændig, at tuben ofte vil skulle vandes for at forhindre bolusobstruktion, og at der er risiko for persisterende fækal fistel, når tuben er blevet fjernet. Vi mener ikke, at caecostomi i dag har en vigtig plads i behandlingen af tyktarmsobstruktion eller dekompression af tyktarmen i kolonien.