Burkholderia cepacia complex-infektion på en afdeling for cystisk fibrose hos voksne i Madrid | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

Introduktion

Burkholderia cepacia complex (BCC) er blevet en vigtig patogen hos cystisk fibrose-patienter (CF-patienter) på grund af risikoen for cepacia-syndrom (en dødelig nekrotiserende lungebetændelse med bakteriæmi), organismens medfødte multiresistens over for antibiotika og overførbarheden af bakteriestammer mellem patienter ved social kontakt.1 Tæt og langvarig kontakt mellem CF-patienter og deling af forstøverfaciliteter letter erhvervelse og overførsel af BCC.2,3 Det er bevist, at erhvervelse af BCC-bakterier er forbundet med hospitalsindlæggelse og krydsinfektion ved social kontakt CF.

Taxonomien af slægten Burkholderia har gennemgået flere store revisioner i løbet af de sidste årtier. I midten af 1990’erne blev det påvist, at “B. cepacia”-stammer tilhørte mindst fem forskellige arter, som samlet blev benævnt B. cepacia-komplekset4 . Yderligere taksonomiske analyser viste, at der fandtes endnu flere arter inden for BCC, og i dag er der beskrevet 17 B. cepacia-kompleksarter4-7: B. cepacia, B. multivorans, B. cenocepacia, B. stabilis, B. vietanmiensis, B. dolosa, B. ambifaria, B. anthina, B. pyrrocinia, B. ubonensis, B. latens, B. diffusa, B. arboris, B. seminalis, B. metallica, B. lata og B. contaminans.8

Bortset fra B. ubonensis er alle disse arter blevet isoleret fra sputum fra CF-patienter,6,7 med B. cenocepacia og B. multivorans som dominerende.9

B. cenocepacia er opdelt i 4 undertyper (IIIa, IIIb, IIIc og IIId), som er kodet af fire alleler af genet recA, og der er forskelle i stammernes hyppighed og virulens. Desuden anses B. cenocepacia for at være en af de mest alvorlige patogener, fordi den ofte er forbundet med nedsat overlevelse og den højeste risiko for udvikling af fatal cepacia-syndrom.10 BCC-arter er i sig selv resistente over for mange antibiotika såsom aminoglykosider og polymyxin B og kræver ofte kombinationsbehandling for at undertrykke infektion i CF.11

Infektioner med BCC-bakterier hos CF-patienter er ofte forbundet med øget morbiditet og mortalitet, og disse organismers medfødte resistens over for en lang række antibiotika komplicerer behandlingen af inficerede patienter.12,13 Denne resistens skyldes forskellige mekanismer, herunder begrænset permeabilitet, ændringer i lipopolysaccharidstrukturen og tilstedeværelsen af flere multidrug effluxpumper, inducerbare kromosomale beta-lactamaser og ændrede penicillinbindende proteiner. Desuden er der beskrevet in vitro biofilmdannelse for flere B. cepacia-kompleksstammer, og dette kan bidrage til deres evne til at overleve i CF-lungemiljøet ved at yde yderligere beskyttelse mod antibiotika.14-16

Behandlingen af BCC-inficerede patienter bør fortrinsvis baseres på resultaterne af modtagelighedstests og omfatter ofte kombinationsbehandling med to eller tre antibiotika, der viser synergistisk aktivitet.12,17,18In vitro-undersøgelser af følsomhed over for BCC-stammer viser, at knækpunktskoncentrationer af ceftazidim, ciprofloxacin, meropenem, tetracykliner eller høje doser tobramycin har en bakteriostatisk aktivitet mod en betydelig del af disse stammer.19-21 Derfor anvendes disse antibiotika ofte til behandling af BCC-inficerede CF-patienter. Desuden anvendes cotrimoxazol stadig hyppigt til behandling af kroniske BCC-infektioner, selv om modtagelighedstest af disse supplerende antibiotika afslørede en ringe aktivitet mod mange BCC-stammer18,22 .

Målet med denne undersøgelse var at vurdere de isolerede og modtageligheden af BCC og at analysere de kliniske konsekvenser.

Metoder

Sputummet fra patienter med CF blev analyseret for at finde endelige BCC-isolater, på den voksne CF-afdeling på hospitalet La Princesa, der har været i drift siden marts 1997. Disse prøver blev behandlet i mikrobiologisk afdeling efter standardproceduren23; vi anvendte specifikt selektivt medium og kvantitativ stribe, idet vi anvendte den konventionelle procedure med seriel fortynding af prøven. Sputummet blev homogeniseret med N-acetylcystein, inden det blev dyrket. I vores laboratorium blev der anvendt følgende kulturmedier: blodagar, bacitracin-chokoladeagar, manitol-saltagar, MacConkey-agar, Sabouraud cloranfenicol-agar og selektivt medium for B. cepacia kaldet BCSA (Biomèrieux). Inkubationstiden for pladerne var fra 3 til 5 dage ved 35 °C. Bacitracin-chokoladeagar blev inkuberet i CO2-atmosfære.

Den foreløbige identifikation af BCC-stammerne blev foretaget ved hjælp af MicroScan (Siemens) og Api 20 NE (Biomerieux). Disse procedurer blev udført i overensstemmelse med producentens anbefalinger.24

Derpå blev stammerne sendt til Centro Nacional de Microbiología (Majadahonda, Madrid) med henblik på bekræftelse og bestemmelse af art og genospecie. Til denne undersøgelse blev der anvendt følgende metoder: Api 20 NE (biomerieux, Marcy l’Etoile) og GN2-mikroplade (BIOLOG, Hayward, CA) og molekylære metoder. Alle procedurer blev udført i overensstemmelse med producentens anbefalinger.

Kromosomal DNA-ekstraktion

DNA-ekstraktion blev udført med det kommercielle kit QIAamp DNA Mini Kit (QIAGEN, GmbH, Hilden, Tyskland) i henhold til producentens anvisninger.

PCR-analyse

Amplifikation af gener blev udført i et slutvolumen på 25μl ved hjælp af sættet PuReTaq Ready-To-Go PCR Beads (Amersham Biosciences, Buckinghamshire, UK), og indeholdende 5μl ekstraheret DNA og 10pmol af hver primer: fD1 og rP225 for 16S rDNA og BCR1 og BCR426 for recA. Termisk cykling blev udført i en TaKaRa PCR Thermal Cycler v. III mod TP600 (TAKARA BIO Inc., Otsu, Shiga) under følgende betingelser for 16S rDNA: 94 °C i 5 minutter i den første cyklus, 35 cyklusser af 15 sekunder ved 94 °C, annealing i 15 sekunder ved 55 °C og forlængelse ved 72 °C i 1 minut og 50 sekunder. Betingelserne for amplifikation af recA var som følger: Vi visualiserede 2μl af hvert PCR-produkt ved agarosegelelektroforese med agarosekoncentrationen justeret til 1,5 % og ved brug af 1× TAE-buffer. Molekylære størrelsesmarkører blev inkluderet på alle geler: Marker X 0,07-12,2kbp (Roche Applied Sciences, Mannheim, Tyskland) og GeneRuler 100bp DNA Ladder (Fermentas GmbH, St. Leon-Rot, Tyskland) for henholdsvis 16s rDNA- og recA-produkter.

Stammer, der blev identificeret som B. cenocepacia, blev underkastet PCR-metoden med specifikke primere for RecA-IIIA-gruppen (BCRG3A1 og BCRG3A2) og RecA-IIIB (BCRG3B1 og BCRG3B2) under betingelser, der tidligere er beskrevet24 .

Ten μl PCR-produkter blev visualiseret ved agarosegelelektroforese under de samme betingelser som beskrevet ovenfor.

Nukleotidsekvensanalyse

16s rDNA og recA PCR-produkter blev sekventeret ved hjælp af henholdsvis fD1 og rP2 og BCR1 som primere. Sekventeringsreaktioner blev fremstillet ved hjælp af Big Dye Terminator v 3.1 (Applied Biosystem, USA) i et slutvolumen på 10μl i overensstemmelse med producentens anvisninger og analyseret med ABI PRISM 3100 genetic analyzer kapillærelektroforese system (Applied Biosystem, USA). Sekvenserne blev sammensat ved hjælp af SeqMan 3.61-software (DNA Star, Inc., Madison, WI, USA). Analysen omfattede også brug af Basic Local Alignment Search Tool (BLAST: www.ncbi.nlm.nih.gov) for at fastslå den korrekte genidentitet.

PFGE-analyse

Stammeforholdet blev analyseret ved hjælp af pulsed-field gelelektroforese (PFGE). Præparering af propper, lysis, cellevask og restriktionsfordøjelse blev udført som beskrevet tidligere25,26 med små forskelle. Restriktionsenzymet XbaI (40U, Fermentas GmbH, St. Leon-Rot, Tyskland) blev anvendt. PFGE blev udført efter den protokol, der er beskrevet for Stenotrophomonas maltophilia af Valdezate et al.27 , og der blev anvendt DRIII Chef System (Bio-Rad Laboratories, Hercules, USA) og lambda phage concatemers (Biolabs, New England, UK) som molekylvægtmarkør. Billeder blev fremstillet med Quantity One v. 4.6.1 software (BioRad). Billedanalysen blev udført visuelt, og isolater blev betragtet som genotypisk uadskillelige, hvis de havde et identisk båndmønster.

Antibiotikafølsomhed blev udført ved mikrodilution med MicroScan og diskdiffusion samtidig. Begge metoder blev betragtet som CLSI-brydepunkter.28 For ciprofloxacin og imipenem blev brudpunkterne for henholdsvis levofloxacin og meropenem anvendt. Følgende antibiotika blev undersøgt: ceftazidim, ciprofloxacin, levofloxacin, cotrimoxazol, minocyclin, imipenem og meropenem.

Patienter med BCC blev undersøgt med følgende variabler: alder (i begyndelsen og aktuelt), køn, vægt (i begyndelsen og aktuelt), genmutation Cystic Fibrosis Transmembrana Regulator, udvikling af respiratorisk funktion, der blev bestemt af procentdelen i henhold til teoretisk værdi af volumenet udånding i det første sekund (FEV1) fra deres første isolation samt de radiologiske punktum af Brasfield og klinikker af Shawchman i begyndelsen af BCC isolation og aktuelt.

Ko-kolonisering med andre mikroorganismer blev vurderet.

Brasfield-score blev vurderet med 0-5 (fra lav til høj) i henhold til radiologiske tegn: luftindsnævring, lineære skygger, nodulære cystiske læsioner, segmental eller lobær konsolidering og det samlede indtryk af sværhedsgraden. Den opnåede globale punktum blev trukket fra til 25. Den laveste opnåede værdi svarede til en mere alvorlig radiologi. Brystrøntgenundersøgelsen og dens Brasfield-scorekorrespondent blev foretaget hvert år.

Klinisk score Shwachman evaluerede 4 punkter med maksimal punktum på 25 hver: generel aktivitet, fysisk undersøgelse, vækst og ernæring og røntgenundersøgelse af brystet. Den ideelle punktum var 100, og patienternes status blev klassificeret i henhold til punktummet: fremragende (86-100 point), god (71-85 point), let (56-70 point), moderat (40-55 point) eller alvorlig (mindre end eller lig med 40).

Resultater

BCC blev isoleret hos 12 ud af 70 voksne CF-patienter (17,1 %) i løbet af 10 år. To af patienterne havde en lungetransplantation, en af dem døde efter transplantationen og den anden, BCC blev udryddet i 2005 før transplantationen, der var i 2011. BCC blev udryddet hos den anden patient i 2009. Disse patienter blev kun undersøgt i et par måneder, og derfor blev klinisk udvikling ikke registreret. Der blev isoleret B. cenocepacia hos 4 patienter (33,3 %), B. contaminans hos 3 patienter (25 %), B. stabilis hos 2 patienter (16,7 %), B. vietnamiensis hos 2 patienter (16,7 %), B. cepacia hos en patient (8,3 %), B. multivorans hos en patient (8,3 %) og B. lata hos en patient (8,3 %). Blandt B. cenocepacia blev subtype IIIa identificeret hos to ud af fire patienter (50 %) og subtype IIIb hos de to andre patienter (50 %). En patient havde først B. cenocepacia og derefter en B. lata. Tilsvarende havde en anden patient B. stabilis og fik derefter B. contaminans. I vores undersøgelse havde 50% af patienterne med BCC Staphylococcus aureus-stammer (tabel 1).

Tabel 1.

Isolationer af de forskellige Burkholderia cepacia-kompleksarter og samkolonisering med andre CF-patogener hos patienter med kronisk sygdom.

Patient	Isolation 1	Isolation 2	Ko-kolonisering	Observationer
1	B. contaminans
2	H. influenzae
2	B. cepacia			P. aeruginosa
3	B. cenocepacia (sub. IIIa)			–
4	B. multivorans			S. aureusH. influenzae
5	B. vietnamiensis			S. aureus
6	B. stabilis			S. aureus
7	B. cenocepacia (sub. IIIb)			S. aureus
8	B. cenocepacia (sub. IIIb)	B. lata	P. aeruginosa	Udryddet
9	B. stabilis	B. contaminans	S. aureus
10	B. cenocepacia (sub IIIa)			–	Transplanterede og døde
11	B. vietnamiensis			S. aureus	Udryddet og transplanteret
12	B. contaminans			–

PFGE-analyse viser, at den samme stamme blev isoleret hos hver CF-patient, men den var forskellig fra patient til patient, så dette attesterer, at der ikke var krydstransmission.

90% af BCC var følsomme over for meropenem, 80% over for cotrimoxazol, 60% over for minocyclin, 50% over for ceftazidim og 40% over for levofloxacin, 20% over for ciprofloxacin og 10% over for imipenem.

De 50% af CF-patienterne var mænd, og den gennemsnitlige alder, hvor disse patienter fik deres første isolering af BCC, var 24,4 (SD: 7,71). De 41,7 % af patienterne havde F508del/anden mutation, 33,3 % havde F508del/F508-mutation og 25 % havde anden/anden mutation.

I begyndelsen blev Brasfield- og Shwachman-score beregnet for alle patienter, der indgik i denne undersøgelse, og den gennemsnitlige punktum var 18,6 og 82,3. Den nuværende Brasfield- og Shwachman-score er imidlertid udført med patienter koloniseret. Den gennemsnitlige punktum var 21,1 og 81. Kun 1 patient havde diabetes og 6 patienter havde bugspytkirtelinsufficiens. Tabel 2 viser de kliniske karakteristika for de CF-patienter, der havde BCC.

Tabel 2.

Kliniske karakteristika for cystisk fibrose-patienter.

Kønsfrekvens (%)
Mand	6 (50 %)
Kvinde	6 (50 %)
Aldersgennemsnit (SD)
Primær infektion (n=12)	24.4 år (7,71)
Nuværende (n=9)	29 år (8,04)
Vægtgennemsnit (SD)
Primær infektion (n=12)	57.9kg (8,5)
Nuværende (n=9)	58,7kg (8,6)
Mutationsfrekvens (%)
F508del/F508del (n=12)	4 (33. 3%)
F508del/andet (n=12)	5 (41.7%)
Andet/andre (n=12)	3 (25%)
Brasfield punktum gennemsnit
Primær infektion (n=12)	18.6
Nuværende (n=9)	21,1
Shwachman punktum gennemsnit
Primær infektion (n=12)	82.3
Nuværende (n=9)	81
Diabetesfrekvens (%)
Nuværende (n=9)	0 (0%)
Pancreaty insuf. frekvens (%)
Nuværende (n=9)	6 (66.6%)

Fig. 1 viser udviklingen i lungefunktionen (%FEV1) for de patienter, der havde mere end en isolering af BCC.

Fig. 1.

Udvikling af lungefunktionen hos kroniske CF-patienter fra den første isolering af BCC i sputum.

(0,1MB).

Diskussion

Der findes kun få undersøgelser vedrørende den kliniske udvikling hos patienter med en isoleret art af BCC, og der er en generel idé om, at B. cenocepacia-arten er forbundet med større morbiditet og mortalitet hos CF-patienter.19 Derfor findes der ikke mange nyere data om patienter med BCC i Spanien. En undersøgelse på Hospital Universitario de Cruces viser en stigning i koloniseringsincidensen med BCC.29

Det er vigtigt, at identifikation af BCC-arter udføres på specialiseret center, fordi facultative hjælper med at føre tilsyn med en tæt overvågning af disse patienter, der er koloniseret af disse arter, da de kan udvikle sig negativt.

En undersøgelse udført af Van Pelt et al.30 viser, at API 20 NE var mere præcis end MicroScan. 90 % af isolaterne blev korrekt identificeret ved brug af API 20 NE mod 68 % ved brug af MicroScan. De foreslår, at der anvendes BCSA-plader til den første isolering af B. cepacia direkte fra klinisk materiale. Sensitiviteten af disse vækstmedier viste sig at være fremragende (96 %); specificiteten var ikke 100 %. Det var ret påfaldende at konstatere, at nøjagtigheden for de automatiserede analyser, som MicroScan, var utilstrækkelig. Det vigtigste resultat af denne analyse er, at molekylær identifikation ved hjælp af PCR-RFLP-analyse er bedre end de biokemiske og mikrobiologiske artsidentifikationsprocedurer, selv om det skal understreges, at de resultater, der blev opnået med API20 NE, var tilfredsstillende.30

I vores undersøgelse blev B. cenocepacia, B. contaminans, B. vietnamiensis, B. stabilis, B. multivorans, B. cepacia og B. lata isoleret fra luftvejssekret fra 12 undersøgte CF-patienter, og B. cenocepacia var den mest udbredte art ligesom de fleste af de data, der er beskrevet i europæisk litteratur om CF-patienter.19 Denne opdagelse stemmer imidlertid ikke overens med en undersøgelse fra Portugal (Susana Correia et cols), hvor de hyppigste arter var B. cepacia 57 % og B. stabilis 13 %. Det skyldes måske, at der blev anvendt ikke-sterile saltvandsopløsninger, som i sig selv er forurenet med B. cepacia.19 Disse forurenede opløsninger blev opdaget af Infarmed under en rutinemæssig mikrobiologisk inspektion.19 I vores undersøgelse blev B. cepacia og B. stabilis isoleret i lavere grad som i andre undersøgelser i Europa og Amerika.19

Med hensyn til B. cenocepacia-isolering var der samme andel mellem B. cenocepacia-subtyperne IIIa og IIIb.

En af patienterne havde B. cenocepacia som første isolering, B. lata som anden isolering og blev derefter udryddet. En anden patient havde B. vietnamiensis i 2004, som blev udryddet, og der blev foretaget lungetransplantation hos ham i 2011, og en anden patient blev isoleret med B. cenocepacia subtype IIIa i 2004, men han døde samme år efter en lungetransplantation. Overlevelsesresultaterne af lungetransplantation er dårligst hos patienter, der er koloniseret med B. cenocepacia, så nogle transplantationsenheder kontraindicerer transplantationen i det tilfælde. Det er blevet anerkendt, at B. cenocepacia har en dårligere prognose sammenlignet med B. multivorans med kortere overlevelse, når den matches med Pseudomonas aeruginosa-kontroller.31 Cepacia-syndromet er blevet rapporteret med begge disse arter.26 Den nøjagtige patofysiologi af dette syndrom er dårligt forstået, og den præcise mortalitetsrate er ikke kendt, selv om den menes at nærme sig 100 %.32

Vores patienter har lave FEV1-værdier. Et stort antal patienter havde allerede forværret deres tilstand før BCC-isolering som følge af kolonisering med andre patogene agenser og sygdomsprogression. Hos klinisk stabile patienter blev der ikke set nogen signifikante ændringer i FEV1-værdier og ernæringstilstand. Der er tegn på, at lungekolonisering muligvis ikke kan påvises ved hjælp af standardkulturer i et stykke tid (op til 2 år) efter erhvervelse af BCC.33 Desuden er det ikke klart, om der i tilfælde af intermitterende isolation sker en re-infektion med en ny stamme, eller om der sker en redescens af den oprindelige stamme.20 I størstedelen af tilfældene i vores forskellige isolationer blev der ikke set nogen udskiftning af de oprindelige BCC-stammer.

Der blev registreret tilfælde, hvor den samme stamme (med samme genotype), som vedvarende inficerede en patient over flere år, blev udryddet ved antibiotikabehandling eller ikke havde nogen tilsyneladende indflydelse på det kliniske billede hos andre patienter. Det er ikke klart, hvorfor stammer af de forskellige BCC-arter er forskellige i deres persistens, epidemiologi og patogenpotentiale i CF, og hvorfor de samme stammer kan være forbundet med meget forskellige kliniske udviklinger.19 Det afhænger af faktorer, der er indbygget i den enkelte patient, af samkolonisering med andre patogener og andre faktorer, der endnu ikke er identificeret, hvilket understreger vigtigheden af at gennemføre undersøgelser af denne type.19

Antibiotikaresistens anses for at være en vigtig virulensfaktor for BCC-organismer.14 Selv om behandlingen normalt styres af antimikrobiel følsomhedstest, opnås udryddelse af BCC-organismer sjældent.21 Flere hypoteser er blevet formuleret for at forklare denne fiasko, herunder utilstrækkelige antibiotikakoncentrationer eller inaktivering af antibiotika i sputum, nedsat værtsforsvar hos CF-patienter, biofilmdannelse, “inokulum”-effekt og in vivo-væksthastighed for disse organismer.34

Elke et al. rapporterede i en belgisk undersøgelse, at meropenem, minocyclin og ceftazidim var de mest aktive antibiotika mod BCC-isolation, mens ciprofloxazin og trimethoprim/sulfamethoxazol havde den laveste aktivitet.35 Vores undersøgelse viste imidlertid, at meropenem var det mest aktive med 90 % modtagelighed, efterfulgt af trimethoprim/sulfamethoxazol, minocyclin og ceftazidim med henholdsvis 80 %, 60 % og 50 %. Selv om BCC-organismer typisk er resistente over for aminoglykosider, hæmmede høje doser tobramycin de fleste af de testede stammer. Tobramycin i nebelform, der giver høje spidskoncentrationer i sputum, anvendes i stigende grad til behandling af CF-patienter.36-38

Disse højere koncentrationer bør derfor tages i betragtning, når man vurderer anvendeligheden af dette antibiotikum.35 Flere rapporter bekræfter, at tobramycin i nebuliseret form er meget lovende i behandlingen af BCC-inficerede CF-patienter: For eksempel beskrev Weidmann et al.39 for nylig den fuldstændige udryddelse af BCC-organismer fra lungerne hos CF-patienter ved hjælp af en kombination af tobramycin i nebuliseret form og amilorid. Desuden resulterede en kombinationsbehandling med nebuliseret og intravenøs meropenem og tobramycin også i en vellykket behandling af en kvindelig CF-patient med cepacia-syndrom, selv om sputumprøverne fra sidstnævnte patient fortsat var positive for B. cenocepacia.39

BCC-arter er i sig selv resistente over for mange antibiotika såsom aminoglykosider og polymyxin B og kræver ofte kombinationsbehandling for at undertrykke infektion i CF.11 Antibiotikaene polymyxin, gentamicin og vancomycin anvendes i høje koncentrationer i B. cepacia Selective Agar, et meget effektivt medium til isolering af dem fra CF-sputum.11 Nzula et al.13 sammenlignede seks BCC-arters antibiotikafølsomhed og konkluderede, at den var meget variabel, bortset fra medfødt polymyxinresistens, og at den ikke var forbundet med de undersøgte isolaters taksonomiske status. Efflux, sekretion af kromosomale beta-lactamaser og BCC-bakteriernes uigennemtrængelighed af den ydre hinde er blevet impliceret i antibiotikaresistens14 .

Det molekylære grundlag for biocidresistens hos BCC-bakterier er derimod kun dårligt undersøgt på trods af, at disse organismer er forbundet med mange tilfælde af kontaminering i desinfektionsmidler og andre antiinfektionsmidler.40

Missionen og dermed udfordringen i forbindelse med identifikation af BCC-arter for rutinemæssige kliniske mikrobiologiske laboratorier er anderledes. Stammer isoleret på selektive medier og tentativt identificeret som tilhørende BCC ved hjælp af kommercielle systemer bør bekræftes med de klassiske biokemiske test, der er beskrevet.41

Den tidlige påvisning af BCC er yderst vigtig både for CF-patienten og for CF-samfundet. En nylig undersøgelse5 viste imidlertid, at mindre end halvdelen af de undersøgte amerikanske centre anvender “B. cepacia”-specifikke selektive medier eller inkuberer kulturer i længere perioder, hvilket i begge tilfælde forbedrer udbyttet af denne organisme. Brugen af disse opdaterede dyrkningsteknikker er teknisk set ikke krævende og bør være den forventede standardbehandling på alle CF-centre i hele verden.

I denne undersøgelse udryddede vi kun B. cenocepacia hos én patient; en anden patient døde umiddelbart efter transplantationen, og ingen af patienterne havde cepacia-syndromet og led en væsentlig klinisk forværring, selv om observationsperioden var kort, fordi de fik BCC for nylig.

Den forbedrede diagnose af infektioner forårsaget af medlemmer af BCC og andre B. cepacia-lignende organismer vil hjælpe med fortolkningen af resultaterne fra undersøgelser af kliniske resultater og vil derved give afgørende oplysninger om patogeniciteten og/eller overførbarheden af de pågældende specifikke stammer.5

Interessekonflikter

Ingen af forfatterne har nogen interessekonflikter at erklære.