Brug af Combitube til vedligeholdelse af luftvejene under perkutan dilatationstracheostomi

Diskussion

I denne undersøgelse har vi evalueret Combitube til vedligeholdelse af ventilation under perkutan dilatationstracheostomi. De potentielle fordele i forhold til vores standardteknik med trakealtuben er: intet behov for laryngoskopi og genjustering af den eksisterende trakealtube; trachea er fri og uhindret; blodgennemstrømningen til trachea hindres ikke af trakealtuben; reduceret mulighed for tab af luftvej. Combitube er blevet anvendt med succes til luftvejshåndtering under kirurgisk tracheostomi, men ikke til perkutan dilatationstracheostomi. Sidstnævnte teknik anvendes rutinemæssigt til alle trakeostomier på vores intensivafdeling (ca. 600 PDT’er i de sidste 5 år). Sammenlignet med kirurgisk trakeostomi kan den udføres ved sengekanten af anæstesiologer, hvorved problemerne med transport af kritisk syge patienter undgås.

Alle Combitube-placeringer var nødvendigvis oesofageale, da patienterne havde en trachealtube in situ. Der var ingen problemer forbundet med at skifte fra en tracheal luftvej til Combitube, undtagen hos en patient med en udiagnosticeret øsofageal forsnævring, som gjorde det umuligt at føre Combitube igennem. Vi har ingen oplysninger om den reelle forekomst af øsofagusforsnævring, men mener, at den er meget lav, så dette problem bør sjældent hindre brugen af Combitube i kliniske sammenhænge. Vi var heller ikke i stand til at etablere tilstrækkelig ventilation hos to patienter på grund af dårlig compliance i lungerne. Dette problem kunne have været undgået med en mere stringent patientudvælgelse. En patient måtte re-intuberes på grund af groft larynxødem, et uventet fund, som måske kunne have været undgået ved direkte laryngoskopi forud for indsættelse af Combitube. Der er kun en lille risiko for luftvejsproblemer forbundet med at skifte fra en trachealtube til Combitube, og sidstnævnte kan være meget effektiv hos patienter med unormal anatomi. Desuden gælder denne risiko stadig, hvis trachealtuben trækkes ud for at indsætte tracheostomien. En løsning til den patient, der har brug for re-intubation, kan være at lade en gummielastisk bougie blive siddende i trachea, indtil Combitube-placeringen er sikker.

Den gennemsnitlige PaO2 under ventilation via Combitube har vist sig at være betydeligt højere i tidligere undersøgelser, og dette blev antaget at skyldes et auto-PEEP (positivt end-ekspiratorisk tryk), der genereres under ventilation via Combitube. I vores undersøgelse kunne vi imidlertid ikke påvise nogen signifikant ændring i iltpartialtryk, selv om lignende ventilatorindstillinger og FIO2 blev opretholdt hele tiden. Stigningen i PaCO2 under ventilation via Combitube var ikke statistisk signifikant, og klinisk set lå middelværdierne inden for normalområdet. Stigningen i luftvejstryk, der opstod under ventilation via Combitube, var heller ikke statistisk signifikant.

På de 17 patienter med tilstrækkelig ventilation via Combitube var udførelsen af PDT både sikker og nem at udføre. Efter indsættelse af Combitube var det ikke nødvendigt for anæstesilægen at justere luftvejen i modsætning til udførelsen af en standard PDT med trachealtuben in situ. Vi vil dog ikke anbefale en enkelt anæstesiolog-operatør-teknik, som vi mener er usikker i sig selv hos en kritisk syg patient. Alle 17 tracheostomier blev etableret med succes inden for 30 minutter.

Og selv om trachea let blev kanaliseret i alle tilfælde, var vi bekymrede for, at med Combitube i oesophageal position var det muligt, at oppustning af manchetten kunne forårsage forskydning af trachea. Vores CT-scanninger af halsen med en Combitube på plads viste en forskydning af trachea til højre. Vi mener, at dette kan skyldes en fremadrettet og lateral bevægelse af trachea efter oppumpning af den distale manchet. Det kan derfor være, at luftmængden i den distale manchet bør holdes på et minimum, der er tilstrækkeligt til at sikre en effektiv forsegling, da en større forskydning kan skabe problemer under udførelsen af tracheostomien. Desuden bør der tages de fornødne forholdsregler ved indføring af den perkutane nål i trachea.

Larynxmaske-airway (LMA) er blevet anvendt under udførelse af PDT. Dens anvendelse er udelukket hos patienter med nedsat gastrointestinal motilitet og hos patienter med stive, ikke-kompatible lunger . Selv om LMA’en kan anvendes med overtryksventilation, er der behov for høje inflationstryk hos patienter med dårlig eftergivenhed i lungerne, hos hvem tilstrækkelig ventilation er usandsynlig og gastrisk insufflation mulig . Vi stødte på lignende problemer med Combitube hos to af vores patienter, hvor der ikke kunne etableres tilstrækkelig ventilation på grund af deres dårlige lungekompliance . Fordelen ved Combitube i forhold til LMA i denne situation ville være, at den ville forsegle spiserøret med sin distale manchet mod gastrisk insufflation og aspiration af maveindholdet.

Det var tidligere blevet bemærket, at tungen kan udvikle misfarvning under ventilation med Combitube, og dette fik os til at måle trykkene i manchetterne for at se, om de var for høje. Vi målte det tryk-volumen-forhold, der blev opnået ved inkrementel oppustning af de pharyngeale og oesophageale manchetter før, under og efter indsættelse. De anvendte oppustningsvolumener lå inden for de af producenterne anbefalede intervaller. Det var betryggende, at trykforskellen i den proximale manchet blev fundet inden for et acceptabelt område. Der blev imidlertid konstateret en høj gennemsnitlig (SD) trykforskel (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa) i den distale (øsofageale) manchet. Der er behov for en betydelig reduktion af manchetvolumen for at reducere det intracuff tryk til et lavere end det forventede kapillær perfusionstryk, og vi mener, at dette kræver yderligere undersøgelser. Under fiberoptisk vurdering er det blevet vist, at tryk på over 5,0 kPa på trachealslimhinden under manchetten resulterede i total okklusion af slimhindernes blodgennemstrømning . En sikker forlænget trakealintubation kræver en trakealmanchet, der er eftergivelig, deformerbar og let kan oppustes til et volumen, der er større end tracheaens, med opretholdelse af et intracufftryk på under 4,0 kPa . Man kender ikke det tryk, der udøves på spiserørsslimhinden, og som ikke vil skade blodgennemstrømningen i slimhinden, men det kan være højere end i trachea, da den førstnævnte er mere distensibel end den sidstnævnte. Det kan være muligt at ændre den distale manchet til en type med højt volumen og lavt tryk for at minimere trykpåvirkningen på spiserørsslimhinden. Ændringerne i eftergiveligheden i den distale manchet ved høje oppustningsvolumener tyder på, at den elastiske komponent i denne manchet bliver overdrevent strakt. Så vidt vi ved, er det endnu ikke fastlagt, hvilket intracufftryk der er nødvendigt for at beskytte mod regurgitation af maveindhold.

En potentiel ulempe, som vi stødte på hos en patient, var, at det efterfølgende var umuligt at udføre trakeal sugning via Combitube i oesophageal position, selv om dette under alle omstændigheder var blevet udført før anbringelsen af Combitube. Dette var ikke et væsentligt problem, da dette og alle trakeostomier blev etableret inden for 30 minutter. Den pharyngeale blødning, der blev set hos to patienter, kan skyldes traume fra spidsen af Combitube, som er relativt stiv, eller muligvis på grund af manglende ekspertise i brugen af Combitube. Udvidelse af hoved og hals bør undgås, og Combitube-spidsen bør være godt smurt inden indsættelse for at minimere dette problem.

Sammenfattende tyder denne lille undersøgelse på, at Combitube hos udvalgte patienter på intensivafdelingen kan være en alternativ teknik til luftvejskontrol, der giver en klar, uhindret trachea under perkutan dilatationstracheostomi. Ud fra vores resultater omfatter patienter, der er uegnede til denne metode, bl.a. patienter med en anamnese af øsofageal sygdom, med markant ikke-kompatible lunger, ødem i de øvre luftveje og patienter, der kræver meget hyppig trakeal sugning.