Bring hjernerystelse ind i din praksis

Millioner af amerikanere lider hvert år af en traumatisk hjerneskade (TBI), og næsten 75 procent af alle med TBI lider af en eller anden form for synsforstyrrelser.1 Patienterne kan komme ind på optikerens kontor og klage over dobbeltsyn, sløret syn, lukning af det ene øje, svimmelhed, hovedpine, lysfølsomhed, stødt ind i ting og/eller dårlig koordination.

Visuelle symptomer på en hjernerystelse omfatter synsstyrkeproblemer, synsfelttab, oculomotorisk dysfunktion, konvergens- og akkomodationsforstyrrelser, fotofobi og nedsat visuel opmærksomhed.1 En hjerneinsufficiens kan også påvirke en persons kropsholdning, balance, grovmotoriske og finmotoriske færdigheder, kognition, opmærksomhed, koncentration, indlæring, produktivitet og daglige aktiviteter.

Og selv om synet måske begynder med øjnene, opstår det faktisk i hjernen. Over halvdelen af hjernen er afsat til syn og visuel behandling. Der er mange veje i hjernen, der fører visuelle input fra øjnene til den bageste del af hjernen, hvor den visuelle cortex er placeret. Da synet involverer så meget af hjernen, kan selv en mild skade på næsten enhver del af hjernen påvirke de mange processer, der er involveret i synet, betydeligt.

Patienter med en mild TBI (mTBI), også kendt som en hjernerystelse, bør ses af deres optometrist med henblik på en vurdering og en passende synsrehabiliteringsbehandling, da optometrister er vigtige i rehabiliteringsprocessen.

TBI-patienter kan bruge en saccadisk fixator til oculomotorisk terapi. Klik på billedet for at forstørre.

Risikopatienter

De to vigtigste årsager til TBI er utilsigtede fald, som tegnede sig for næsten 50 % af alle TBI-relaterede besøg på skadestuen i 2014, og at blive ramt af en genstand, som tegnede sig for næsten 20 %.2 Bilulykker, overfald, eksplosioner og sportsskader kan også forårsage en TBI. Selv om mange af disse skader ikke kan forebygges, ligger det inden for den primære optometrists kompetenceområde at tale om dem med modtagelige befolkningsgrupper.

Suden højrisikopopulationerne af atleter, førstehjælpere og militærpersonale bør man overveje at indsamle baseline-tests på alle patienter til sammenligning, hvis der opstår en skade.

For de ældre kan optometristerne tage fat på deres modne synsfunktion og foreslå miljøtilpasninger, såsom belysning og kontrastændringer. Giv forældre til små børn yderligere vejledning og oplyse dem om sikkerhedsforanstaltningerne i forbindelse med krybber, som børn kan kravle ud af, og om værdien af at placere låger ved trappeopgange.

Husk ældre børn om den øgede risiko forTBI , når de falder og ikke bærer hjelm på cykler, scootere og skateboards, samt om vigtigheden af at bære hjelm i alle sportsgrene, hvor der tilbydes hjelme.

Alle aldersgrupper bør bruge sikkerhedsseler i køretøjer i bevægelse, og førstehjælpere og militærpersonale bør altid bære deres beskyttelsesudstyr.

Ved at lade patienten udfylde Brain Injury Vision Symptom Survey før deres aftale får de mulighed for at besvare spørgsmålene i deres eget tempo. Klik på billedet for at downloade.

Undersøgelse og pleje på kontoret

Der er desværre mange optometriske interaktioner med patienterne ofte et godt stykke tid efter skaden. Heldigvis er der en voksende mængde dokumentation, der viser, at optometrister kan spille en vigtig rolle ved at hjælpe med at identificere, om der er sket en hjernerystelse, yde behandling og overvåge, hvor godt det går med patientens helbredelse.3

Når du tager dig af en hjernerystelsespatient, skal du observere virkningerne af synsunderskud, der muligvis er relateret til hovedskaden. Afsæt ekstra tid, når du planlægger patienter med hjernerystelser, da de kan have vanskeligheder under undersøgelsen på grund af træthed, svimmelhed, lysfølsomhed eller opmærksomhedsvanskeligheder. Når disse problemer opstår, kan hyppige pauser være med til at gøre patienten mere komfortabel og kan føre til mere nøjagtige og produktive undersøgelser. Vær opmærksom på, at undersøgelsen nogle gange skal foregå i et mørkt eller svagt miljø, mens det andre gange er acceptabelt med normal belysning i rummet.

En omfattende øjenundersøgelse giver basismålinger for en hjernerystelse og tjener også som en indgang til en mere formel hjernerystelsesundersøgelse hos en optometrist i primærsektoren, hvis det nogensinde bliver nødvendigt. Under den indledende omfattende øjenundersøgelse skal der tages en detaljeret anamnese og evalueres synsstyrke, synsfelt, pupiller, stereopsis, farvesyn, dækningstest og øjenbevægelser (saccader, forfølgelser, nær konvergenspunkt, Developmental Eye Movement-test). Udfør også retinoskopi/refraktion, binokulære og akkomodative målinger (vergencer, phorias, fiksationsdisparitet, nær akkomodative flipper og akkommodationsamplitude), en spaltelampevaluering, intraokulær tryktest og en dilateret retinal evaluering.

En pædiatrisk patient tager DEM-testen (til venstre). Dette udsnit af resultaterne af læseøjentesten viser oculomotorisk dysfunktion og nedsat opmærksomhed (til højre). Klik på billedet for at forstørre det.

Under en undersøgelse skal du fokusere på disse områder:

Historie. Patienterne kan rapportere om slør på afstand eller tæt på, hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, dobbeltsyn, tørre øjne, lysfølsomhed, problemer med dybdeopfattelse, klager over perifert syn og læserelaterede problemer. Disse områder behandles i Brain Injury Vision Symptom Survey, en standardiseret undersøgelse, der er udviklet af Pacific University College of Optometry.4 Du kan sende denne undersøgelse og formularen til indtagelse/historie til patienten, når du planlægger aftalen, eller du kan give dem den, når de ankommer til aftalen. Hvis du sender elementerne i forvejen, får patienten og/eller plejeren tid til at udfylde dem i ro og mag.

Synskarphedsproblemer. Patienterne kan klage over periodisk sløret syn med mellemrum. I disse tilfælde kan en minimal recept være effektiv efter retinoskopi og en refraktionering. En anden årsag til intermitterende sløret syn er ustabilitet i tårefilmen. På dette tidspunkt bør man overveje en evaluering af tørre øjne, der omfatter en blink-evaluering. TBI-patienter kan have en forsinket blinkrefleks, en ufuldstændig blinkrefleks eller slet ingen blinkrefleks. Tænk på, at blinkfrekvensen kan være lav (sammenlignet med 17 blink pr. minut) ved måling.5 Bemærk, at TBI-patienter kan have et tomt blik, mens de bearbejder deres visuelle information. Dette stirren kan fremkalde eller forværre et tørt øje. Test for tørre øjne kan føre dig til behandling af den dårlige kvalitet af den refraktive overflade, hvilket igen vil øge patientens stabilitet af synsstyrken.

Visusfelttab. Selv om det ikke er så almindeligt i hjernerystelsestilfælde, kan mere avancerede TBI-patienter støde ind i ting eller gå glip af genstande i deres perifere synsfelt. Når konfrontationsfelter dokumenterer en defekt, skal du bekræfte den med standardiseret, computerbaseret synsfelttestning. Dette vil indsnævre niveauet af funktionsnedsættelse, som defineret af Social Security Administration, og også dokumentere enhver fremtidig forbedring. Hvis det er relevant, kan du overveje prismer eller rehabiliteringsterapi (hvad enten det drejer sig om syns-, neurooptometrisk, sports- eller fysioterapi) enten på dit kontor eller henvise til en optiker, der har særlige interesser på det pågældende område. Desværre kan det i nogle tilfælde være vanskeligt at foretage computerbaserede synsfeltundersøgelser, da testning af synsfeltet er afhængig af opmærksomhed, og denne population kan have opmærksomhedsunderskud, nedsat behandlingshastighed og/eller en forsinkelse i reaktionstiden.

Hvis patienten er inden for det første halvandet år af sin helbredelse, og du kan måle synsfeltet i første omgang, skal du gentage testen om seks måneder for at notere eventuelle forbedringer. Mens traditionelt synsfelttab normalt er irreversibelt, viser denne population, at det kan være muligt at genvinde noget af synsfelttabet inden for denne tidlige periode.6 Dette skyldes neuronal plasticitet, og brugen af prismerne eller terapi kan bidrage til forbedringer i visuel opmærksomhed, rumlig bevidsthed og i sidste ende synsfelt. Husk på, at hvert enkelt tilfælde er meget forskelligt, og nogle gange forbliver det oprindelige synsfelttab det samme.

TBI-patienter kan bruge tonede linser og en hat med kant for at reducere fotofobi. Klik på billedet for at forstørre det.

Oculomotor dysfunction. TBI-patienter kan udvise reducerede eller ændrede saccader, forfølgelser og/eller andre uregelmæssigheder i forbindelse med konvergens i nærpunktet. Brug en hurtig øjenbevægelsestest, f.eks. DEM-testen (Developmental Eye Movement), til at kvantificere graden af funktionsnedsættelse. Denne test måler hastigheden for taludnævnelse og skelner mellem sprogbehandlingshastighed og oculomotoriske dysfunktioner, hvilket kan være til stor hjælp i behandlingsplanen. DEM giver mulighed for en bedre specificitet af oculomotoriske dysfunktioner end King-Devick-testen, da den eliminerer sproghastigheden og eventuelle mundskader fra beregningen. Testen kan også være en hjælp til at dokumentere de forbedringer, der er sket efter optometrisk synsterapibehandling. Da hver patient er forskellig, og hver hjernerystelse påvirker hjernen forskelligt, skal nogle mennesker starte langsomt, mens andre kan presses til at arbejde med aktiviteter på højere niveau.

Akkommodative lidelser. Problemer med at fokusere i nærområdet har ofte gavn af briller og synsterapi. Det har vist sig, at selv små mængder af pluslinser (så små som +0,25 D) kan have en dybtgående effekt på denne population.7 Overvej yderligere undersøgelse af binokulær balance ved nærkontakt, da ulige tillæg undertiden er berettiget. Hvis man tager fat på disse akkomodative problemer, kan det også forbedre konvergens- og visuelle opmærksomhedsevner.

Fotofobi/blændingsproblemer. Optikere i primærsektoren kan reagere øjeblikkeligt på disse ved at anbefale solbriller, særlige farvetoner, overgange, en hat med rand eller begrænsede udendørs aktiviteter. Selv om der er mange linsemuligheder, synes bestemte bølgelængder at fungere bedst for visse patienter. Foreskrivelse af linser omfatter normalt en sekventiel vurdering af forskellige farvetoner, som i sidste ende vil resultere i den bedste farve/transmission/bølgelængde/design for den enkelte patient.

Forringet visuel opmærksomhed/perceptionsfærdigheder. Når patienterne viser, at de bliver distraheret af mindre relevante oplysninger, når de forsøger at være opmærksomme på noget, kan de udvise nedsat visuel opmærksomhed. Hvis disse problemer varer mere end et par uger, er det på tide at overveje synsterapi, specielt behandlingsmuligheder for visuel behandlingsterapi. Hvis denne service ikke tilbydes på dit kontor, skal du få din patient behandlet på et optometrisk kontor, der gør det.

Når patienter klager over problemer med at kopiere tekst, omvende bogstaver eller ord, dårlig læseforståelse, forvirrende retninger og vanskeligheder med at skelne mellem højre og venstre, skal du overveje standardiserede test og synsterapeutiske aktiviteter. Disse bør også udføres på dit kontor, eller du bør arbejde sammen med en optometrisk kollega, som vil dele behandlingen af din patient i forbindelse med disse specifikke aktiviteter.

Hjælpsomme ressourcer

For mere information er der mange organisationer, der tilbyder uddannelse om hjerneskader for optometrister. American Optometric Association (AOA) Vision Rehabilitation Committee og Brain Injury Task Force har udviklet retningslinjer, håndbøger, briefs og artikler for at hjælpe deres medlemmer. Der er muligheder på nationalt plan i AOA og i de tilknyttede stater for at blive aktive i deres respektive Vision Rehabilitation-sektioner og komitéer. Ud over AOA’s ressourcer (aoa.org/VR) findes der andre organisationer, såsom College of Optometrists in Vision Development (covd.org), Neuro-Optometric Rehabilitation Association (noravisionrehab.org), American Academy of Optometry (aaopt.org) og Optometric Extension Program Foundation (oepf.org), der tilbyder en enorm uddannelse til både behandlere og patienter.

Kompetence og uddannelse

Optometrister udfører rutinemæssigt mange af de nødvendige basisoplysninger i en omfattende undersøgelse, såsom synsstyrke, pupiller, synsfelt, akkomodativ amplitude, saccader, binokulære målinger og meget mere. Disse resultater er værdifulde i forbindelse med evaluering, diagnosticering og behandling af de visuelle følger af hjernerystelse. Optometrister i primærplejepraksis, der identificerer disse visuelle lidelser og dysfunktioner, har mulighed for at foretage yderligere testning og pleje i forbindelse med deres patienters evaluering og eventuelle rehabilitering eller henvise disse tilfælde til en optometrist, der kan.

Det er imidlertid ikke nok med sambehandling inden for det optometriske samfund. Det er lige så vigtigt at koordinere behandlingen med andre medlemmer af TBI-behandlingsteamet, såsom fysiatrist, neurolog, neuropsykolog, læger, ergoterapeuter, fysioterapeuter, talepædagoger og sygeplejersker. Som medlem af rehabiliteringsteamet for traumatisk hjerneskade øger optometrikerens rolle den samlede effektivitet af og kan endda reducere den tid, der er nødvendig i rehabiliteringsprogrammet, som i høj grad er afhængig af synet.

Efter diagnosen kan optometristen vejlede de andre medlemmer af rehabiliteringsteamet med hensyn til behandling af synsforstyrrelser og tilvejebringelse af rehabiliteringsmuligheder. Ud over at arbejde sammen med TBI-behandlingsteamet bør optometristerne uddanne medlemmerne af deres samfund. Selv om optometrister i primærsektoren er meget gode til at betjene deres egne patienter, bør de over for skolesygeplejersker, trænere, sportshold og andre fremme vigtigheden af at indsamle baselineoplysninger før og efter en hjernerystelse. Oplys også offentligheden og andre sundhedsprofessioner om vigtigheden af øjen- og synssundhed for at reducere virkningen og risikoen for TBI og tilskynd til brug af hjelm, sikkerhedsseler, tæpper i området, ordentlige porte ved trappeopgange og meget mere. Dette fremmer ikke kun vores profession over for vores lokalsamfund, men det kan også med stor sandsynlighed forbedre pleje og behandling ved at give højere kvalitetsresultater for alle vores patienter.

Dr. Richman praktiserer som optometrist med lavt syn og synsrehabilitering hos Shore Family Eyecare i Manasquan, NJ. Hun er i øjeblikket medlem af AOA Traumatic Brain Injury Task Force og er Fellow of the American Academy of Optometry.

1. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Rutner D, Suchoff IB, Han ME, Craig S. Forekomst af oculomotoriske dysfunktioner i forbindelse med erhvervet hjerneskade: en retrospektiv analyse. Optometry 2007;78(4):155-61.

2. CDC. TBI: få fakta. CDC Traumatic Brain Injury & Concussion. www.cdc.gov/traumaticbrainininjury/get_the_facts.html. 11. marts 2019. Besøgt den 8. maj 2020.

3. Kapoor N, Ciuffreda KJ. Vurdering af neurooptometrisk rehabilitering ved hjælp af Developmental Eye Movement (DEM)-testen hos voksne med erhvervet hjerneskade. J Optom. 2018;11(2):103-12.

4. Laukkanen H, Scheiman M, Hayes JR. Spørgeskema om hjerneskade synssymptomundersøgelse (BIVSS). Optom Vis Sci. 2017;94(1):43-50.

5. Bentivoglio AR, Bressman SB, Cassetta E, et al. Analyse af blinkhastighedsmønstre hos normale personer. Mov Disord. 1997;12(6):1028-34.

6. Matteo BM, Viganò B, Cerri CG, Perin C. Rehabilitering af genopbyggende genoptræning af synsfeltet efter hjerneskade. J Vis. 2016;16(9):11.

7. Green W, Ciuffreda KJ, Thiagarajan P, et al. Accommodation in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2010;47(3):183-99.