Bookshelf

Teknik

Transoral glossektomi

Af de behandlede teknikker er transoral glossektomi den enkleste metode. Hos den passende udvalgte patient kan den give en fremragende onkologisk clearance med den laveste risiko for morbiditet af de tre behandlede tilgange. Den giver imidlertid den dårligste eksponering af den bageste tunge. Den bør overvejes ved T1/T2-tumorer og anteriore eller overfladiske tumorer. Jo mere anterior resektionen er, jo bedre vil den være egnet til den transorale tilgang alene. Det kan være nødvendigt at konvertere den transorale tilgang til en lip-split mandibulotomi eller cervikal pull-through, hvis eksponeringen er suboptimal med henblik på ektirpation af kræft.

Selvstændige retraktorer og mundkæber anvendes til at opnå transoral eksponering og frigøre hænderne på kirurgen og dennes assistenter. Der findes en række forskellige mundkæber, der kan anvendes. Almindeligt anvendte er Molt-, Fergusson- og Jennings-mundkæber. Der kan også anvendes en bideblok til at holde munden åben. Mundkæber kan anvendes sammen med en kind- eller læberetraktor for at give mere lys ind i operationsfeltet.

Traktion på tungen letter resektionen ved at hjælpe med tilbagetrækningen. Dette kan opnås ved at placere trækkende suturer eller en fin spids ratcheting (låsende) pincet på tungen. Det er vanskeligt at håndtere tungen med en ikke-låsende, tandet pincet på grund af tungens store og flydende masse.

Slimhinde- og muskelincisioner kan foretages med kauterie, laser eller kolde instrumenter. Monopolar cautery giver en fremragende hæmostase. Selv om tungen er meget vaskulær, kan overdreven kauteri forvirre marginanalysen af maligne og præmaligne marginaler. Hos patienter, hvor monopolar cautery ikke tilrådes, f.eks. patienter med cochlear-implantater eller defibrillatorer, kan der anvendes en kombination af koldt stål og bipolær cautery. CO2-laseren kan også anvendes på grund af dens fordel i forbindelse med margenfortolkning på grund af dens begrænsede kollaterale vævsskader.

Den kirurgiske teknik kombinerer visuel og haptisk feedback. Manuel håndtering af prøven hjælper med at måle tumordybden og forbedre sandsynligheden for en negativ dyb muskelmargin. Når der er opnået eksponering og trækkraft, foretages 1-2 cm slimhindeindsnit ned til musklen. Da det er nemmest at vurdere de mere anteriore marginer, foretages de anteriore snit normalt først. Man kan overveje at foretage posteriore snit tidligt, hvis det er muligt, fordi blod, der siver fra mundvigen, kan skjule de posteriore snit.

Placering af en anden traktionsnutur på prøven tilføjer endnu en vektor for modtraktion. Med prøven i hånden foretages muskulære incisioner for at rekruttere normalt væv på den dybe rand. En fornuftig hæmostase og passende marginer er afgørende under muskeldissektionen. Ventrale marginer kan strække sig til mundbunden, og det kan være nødvendigt at rekruttere indholdet af det sublinguale rum i prøven for at opnå en kræftfri dyb margin. Når prøven udskæres, er der normalt en forbedret mobilitet af prøven. Fremadrettet trækkraft på både tungen og prøven kan lette de posteriore slimhindesnit, som også bør foretages med mindst 1 cm margen ved maligniteter. Den dybe tungemuskeldissektion kan kombineres med de posteriore slimhindeskæringer for at opnå et en bloc-prøve. Slimhinde- og dybe muskelmarginer sendes til intraoperativ marginanalyse.

Afhængigt af mængden af fjernet tunge kan tungen lukkes primært, efterlades til at heles ved sekundær intention eller rekonstrueres.

Glossektomi via lip-split mandibulotomi

Den lip-split mandibulotomi kombinerer den transorale glossektomiteknik med en sagittal mandibular osteotomi. Mens den transorale glossektomi kan opfattes som et “fugleperspektiv” på tumoren, giver mandibulotomien et mere “frontalt” billede af tumorens dybde. Den giver fremragende adgang til de sublinguale og submentale rum samt til den suprahyoide tungemuskulatur. Det giver også mulighed for en inferior forskydning af tungen for at få et bredt udsyn over den bageste del af tungen og svælget. Selv om denne fremgangsmåde giver den bedste samlede eksponering af tungen, kræver den yderligere trin, som øger risikoen for komplikationer.

Teknikken kræver transcervikal mandibulær eksponering og en transfacial læbespalte. Da der normalt udføres halsdissektion ved denne procedure, kan halsdissektionsincisionen forlænges superior fra midterlinjen til læben. Der laves en slimhinde-incision i læben ca. 1 cm foran gingiva for at tilvejebringe en vævsmanchet, der er tilstrækkelig stor til lukning. Incisionen forlænges langs slimhindelæben i det sagittale plan mellem de centrale fortænder for en median mandibulotomi (eller mellem den laterale fortænder og hjørnetanden for en paramedian mandibulotomi). Den forlænges anterior mod den kutane læbe gennem den vermillionfarvede grænse. Undervejs støder man normalt på den labiale arterie, som klippes eller kauteriseres. Selv om incisionen kan forlænges langs midterlinjen gennem hagen, foretrækker vi at placere incisionen langs den halvcirkulære kontur af hagesubunit. Der foretages muskulære snit gennem orbicularis oris, mentalis og læbepresserne på underkæbens periosteum.

Derpå foretages ingivalsnit. Håndteringen af de centrale fortænder er efter kirurgens skøn. Hvis de ikke ekstraheres, er der risiko for, at rødderne eksponeres eller løsrives fra deres parodontalligament under den sagittale osteotomi. En 15-klinge er bedst til at lave gingivasnit mellem de centrale fortænder. Den bevarer mest mucosa og overfører ikke utilsigtet varmeskade, som kan opstå med monopolar cautery. Det er ofte tilfældet, især i bestrålet væv, at brug af monopolar cautery på dette trin ablerer gingivalvævet, hvilket efterlader et vævsgab og øger risikoen for en spytfistel.

Lapperne over underkæben løftes derefter i det subperiostale plan for at blotlægge knoglen. Subperiostal dissektion behøver kun at give tilstrækkelig eksponering til at placere en fikseringsplade på tværs af osteotomien. I tilfælde af tidligere hoved- og halsstråling er det bedst med en konservativ periostal elevation for at reducere risikoen for osteonekrose i kæben. Hvis der er behov for eksponering ud over hjørnetænderne, skal man være forsigtig med at undgå at beskadige den mentale nerve, når den kommer ud af det mentale foramen.

På dette tidspunkt foretrækker vi at placere en rekonstruktionsplade på den inferiore kant af mandiblen, mens den er i kontinuitet. Pladen kontureres, og borehullerne og skruerne placeres. Pladen fjernes derefter, orienteres og opbevares sammen med skruerne, indtil underkæben skal fikseres.

Der udføres derefter en sagittal osteotomi. Underkæben sprækkes op, og mylohyoid-musklen mellem mandibularsegmenterne kan erkendes. Hvis musklen er involveret med tumor, skal den excideres med en negativ margin. Myotomi af mylohyoidmusklen frigør underkæbens segmenter fuldstændigt fra hinanden, hvilket forbedrer eksponeringen yderligere. De onkologiske fordele ved denne fremgangsmåde er tydelige på dette trin af proceduren: muligheden for at vurdere tumorens dybde og en enorm transoral/transcervikal eksponering. Glossektomien kan udføres med mulighed for ikke blot at trække tungen anterior ud af munden, men også at trække prøven inferior ind i halsen for at se de posteriore snit. Marginerne bør sendes til intraoperativ analyse. Selve prøven kan gennemgås sammen med patologen for at forbedre kommunikationen med kirurgen.

En anden overvejelse er, at de tumorer, der strækker sig langs mundbunden, kan være adhærente til underkæben. Den fysiske undersøgelse kan påvise fiksering til underkæben, og billeddannelse kan påvise kortikal erosion eller marv-signalasymmetri. I stedet for en midline mandibulotomi er segmentel mandibulektomi af den involverede knogle ved en transcervikal tilgang en anden teknik til at fuldføre den primære resektion. Subplatysklapper løftes ud over underkæben. Den marginale mandibulære gren af facialisnerven identificeres og trækkes sikkert ud af feltet. Det bløde væv over de planlagte osteotomier fjernes ned til den kortikale knogle. Der foretages knoglesnit, og den frigjorte knogle kan trækkes tilbage for at give yderligere eksponering og en ekstra trækvektor til kombineret transoral/transcervikal resektion af den primære.

Glossektomier, der berettiger mandibulotomi/mandibulektomi, vil normalt kræve blødt væv og mandibulær rekonstruktion. Blødt væv rekonstrueres enten med en lokoregional flap eller med fri vævsoverførsel. Resekteret knogle rekonstrueres med et frit knogletransplantat eller vaskulariseret knoglefri vævsoverførsel. Reduktion og intern fiksering kan foretages med mandibulære plader eller lagskruer. Den mucosale lukning bør foretages på en sådan måde, at risikoen for en postoperativ fistel mindskes. Læbespaltningsincisionen kræver lukning af gingiva og slimhinden. Vi anvender generelt chromic eller monocryl på slimhinden. Muskellagene på hagen og halsen genanvendes. Der udføres lagvis lukning af musklerne og huden.

Glossektomi via transcervikal pull-through

Men selv om mandibulotomi giver en fremragende eksponering, øger de ekstra trin med lip-split, osteotomi og mandibulær fiksering risikoen for postoperative komplikationer. Hoved- og halskræftpatienter med hypothyreose, diabetes eller tidligere stråling oplever en øget risiko for fistel, sårdehiscens og forsinket sårheling. Mandibulær osteoradionekrose er en anden risiko hos tidligere bestrålede hoved- og halspatienter.

Glossektomi via transcervikal pull-through er en alternativ resektionsteknik til transoral glossektomi og lip-split mandibulotomi. Det er en kombineret transoral/transcervikal teknik, hvor tungen, mundbunden og det sublinguale kompartment frigøres gennem de submentale og submandibulære kompartmenter ind i halsen. Sammenlignet med transoral glossektomi alene giver denne fremgangsmåde en bedre eksponering for en posteriort resektion. Transoral glossektomi kan omdannes til en pull-through-undersøgelse uden at forlænge proceduren væsentligt. Eksponeringen er ikke så bred som ved lip-split mandibulotomi. Den kræver imidlertid ikke en mandibulær osteotomi og undgår således den ekstra proceduretid for mandibulær rekonstruktion og de dermed forbundne komplikationer. Flap inset kræver en velovervejet og disciplineret lukning for at reducere risikoen for en postoperativ fistel.

Den transcervikale og transorale del af proceduren kan foregå i vilkårlig rækkefølge. Der er ofte behov for at gå frem og tilbage mellem de to tilgange. Den transcervikale tilgang sker ved halsdissektion. Subplatysmale klapper løftes. Når den cervikale lymfeknudeudskillelse af den submandibulære trekant er afsluttet, vurderes halsens muskuløse bund med henblik på tumorudvidelse eller behov for at udvide indgrebet til en læbespaltning af mandibulotomi. Hvis det antages, at sygdommen er begrænset til tungen, kan indgrebet gennemføres som beskrevet.

Der udføres en forreste transoral glossektomi, så meget som det onkologisk kan lade sig gøre, før der er behov for en pull-through for at lette den posteriore resektion. Der foretages slimhindesnit på den forreste tunge langs den dorsale og ventrale overflade. Proceduren kræver frigørelse af mundbunden, så slimhindesnit udvides langs mundbunden. For tumorer, der involverer mundbunden, kan marginalerne strække sig til den gingivoalveolære slimhinde. Hvis det er tilfældet, kan den lingual mucosa i alveolen skæres ind, og hele periostet fjernes fra den lingual cortex i underkæben, så det omfatter hele mundbunden mellem tungetumoren og underkæben. Rekonstruktionen kan ske ved hjælp af tandekstraktion, alveoloplastik, circum-dentale indstiksuturer eller indstik i den gingivobuccale slimhinde. Placering af en trækkende sutur på prøven letter gennemtrækket. Når tumorprøven er adskilt fra tungeresten anteriort, og de anteriore mundbundssnit er foretaget, skifter opmærksomheden til den transcervikale tilgang.

Mylohyoid- og anteriore digastriske muskler frigøres fra mandiblen. Afhængigt af tumorens omfang kan disse muskler enten transekteres eller resekteres. Hvis disse muskler er involveret med tumor, skal de fjernes og enten indgå i den sammensatte resektion (foretrækkes) eller sendes som en separat margin. Mylohyoid kan frigøres ved mylohyoidlinjen, ved dens midterste del eller i midterlinjen. Det sublinguale kompartment indtastes og forbindes derefter med mundbundssnittene og kan omfatte excision af den sublinguale kirtel. Trækningsnåle på prøven trækkes ind i halsen, så man kan se den posteriore resektion. Prøven fjernes derefter. Der foretages en marginalanalyse. Hvis marginalerne er negative, kan rekonstruktionen og lukningen gennemføres.

Det er generelt nødvendigt med blødt vævsrekonstruktion af defekten, hvis kirurgen er nødt til at anvende denne fremgangsmåde. En kombineret transcervikal/transoral indstiksmetode anbefales generelt for at lette sårlukningen.