Billedstyret trombectomy i karkirurgi

Med Fogarty Arterial Embolectomy Catheter (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) blev begrebet og muligheden for fjernbehandling af arteriel patologi indført i karkirurgien. Det er blevet standarden for fjernelse af perifere emboler og tromber siden introduktionen i 1963, og det har givet anledning til en række efterligninger. Den parallelle udvikling af Seldinger-teknikken og et væld af andre over-the-wire-baserede kateterteknologier førte til den seneste ledetrådskompatible iteration af Fogarty-ballonkatetretet – Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter. Thru-Lumen Embolectomy Catheter indeholder den samme kompatible, koncentriske ballonteknologi og det samme kateter som standard Fogarty-katetret, men tilføjer et ekstra lumen, der kan bruges til at føre kateteret over en ledning eller til væsketilførsel.
Det Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter fremstilles i størrelser fra 3 F til 7 F, hvilket gør det muligt for enheden at rumme en række forskellige standard guidetrådsdiametre (.018-, .025-, .035- og .038-tommer). Kateteret fås i to længder – 40 cm og 80 cm. Bøsninger af rustfrit stål placeret ved ballonens proximale og distale ende muliggør præcis visualisering under fluoroskopi.
Denne artikel diskuterer de udvidede muligheder for Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter til de traditionelle teknikker samt andre metoder, der ikke traditionelt anvendes med denne type kateter.
BILLEDSTYRET EMBOLECTOMI og THROMBECTOMI
Embolektomi og trombectomyprocedurer blev revolutioneret af indførelsen af Fogarty-katetretet. Denne innovation gjorde det muligt at udvinde emboler og tromber fra fjerntliggende steder gennem proximal eller distal åben arteriel adgang. De primære kriterier for succes eller fiasko for de oprindelige teknikker var (1) evnen til at føre kateteret ned gennem det arterielle segment, (2) ekstraktion af trombus og (3) genoprettelse eller forbedring af rygblødning ved arteriotomien. Teknikken var “blind” i den forstand, at man ikke havde mulighed for at visualisere omfanget og placeringen af tromben. Selv om resultaterne var langt bedre end de historiske kontroller på daværende tidspunkt, var der stadig betydelige fiaskoer samt iatrogene skader som følge af balloninflation og det gentagne traume fra ballonens skubning mod arterievæggen. Reguleringen af balloninflation er subjektiv, og korrekt inflation og deflation under tilbagetrækning er en færdighed, der er erhvervet i løbet af mange års anvendelse af teknikken.
Med tilføjelsen af fluoroskopi til mange operationsrumsmiljøer og tilføjelsen af guidewire-lumenet i Fogarty Thru-Lumen Embolectomy-katetret er det muligt at anvende en langt mere kontrolleret, reproducerbar og tilgængelig teknik til trombektomi og embolectomi.

ARTERIALTÅGANG
Et passende sted for adgang vælges på grundlag af trombusens formodede placering og let adgang og sårheling. Embolus i underekstremiteterne kan involvere den fælles femoralis (CFA), profunda femoris (PFA) og den overfladiske femoralisarterie (SFA) hver for sig eller i en hvilken som helst kombination heraf. Hvis man via forudgående ultralyd eller arteriogram ved, at CFA og PFA ikke er involveret, kan man nærme sig SFA’en under den fælles femorale bifurkation gennem et lille snit og undgå lymfeknudebassinet og lymfeknudebassinet. I det mere typiske tilfælde er den optimale fremgangsmåde, at CFA’s bifurkation eksponeres. Hvis der er ultralyd til rådighed, og bifurkationen kan lokaliseres, kan der anlægges en lille tværgående incision lige over dette sted for at lette sårheling uden at forringe eksponeringen. Hvis karret er stærkt sygt, og lokal endarterektomi eller patch angioplastik er en mulighed, anbefales det kraftigt at overveje en langsgående arteriotomi. CFA, SFA og PFA kontrolleres særskilt med karsløjfer. Hvert kar frigøres derefter sekventielt for at kontrollere iliacal indstrømning fra CFA og tilbageløb fra PFA og SFA.
VÆLGNING OG FORBEREDELSE AF BALLONKATHETER
Trombectomy-kateterets franske størrelse vælges ud fra den største forventede kardiameter, der skal behandles, hvilket ofte er den ydre arteria iliaca (gennemsnitlig 7-10 mm diameter), og derfor vælges et 5-F- eller 6-F-kateter, der kan rumme en .035-tommers guidewire.
Det centrale lumen af kateteret skylles med hepariniseret saltvand. Den opløsning, der anvendes til at fylde ballonen, skal være saltvand, tilsat tilstrækkeligt med kontrast til at gøre det let at visualisere balloninflation (f.eks. normalt en koncentration på 30-50 % jodholdigt kontrastmiddel). Den oppustede ballon skal placeres under fluoroskopet for at sikre, at den let kan afbildes. Ballonen pustes op med kontrastmidlet og deflateres for at fjerne så meget luft som muligt fra systemet. Volumenet i sprøjten justeres derefter til det nominelle maksimale volumen for ballonkateteret.
Det er vigtigt at kontrollere ballonen for koncentricitet før brug. Excentrisk inflation kan resultere i ujævnt kartryk og/eller ufuldstændig fjernelse af blodpropper (Figur 1). Sørg for ikke at overskride det anbefalede maksimale oppustningsvolumen.
VÆLGNING AF GUIDEWIRE
En lige, blød guidewire (f.eks. Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) anvendes normalt til at krydse det eller de okkluderede segment(er). Der kan anvendes ledninger med eller uden hydrofil belægning, men i første omgang anvendes oftest en ledetråd uden belægning. Styretråden føres ind i ballonkateteret, således at dens spids er lige inden for kateteret. Typisk kan 90 % af stenotiske læsioner krydses med en tråd.

FOGARTY Thru-Lumen Embolectomy CATHETER PASSAGE
Kateterets spids indføres forsigtigt i SFA’s åbning, og karløkken spændes igen lige akkurat nok til at forhindre blødning. Fluoroskopet bringes i position, og under fluoroskopisk vejledning føres guidewiren ned gennem SFA og ind i den distale popliteale arterie. Ballonen pustes forsigtigt op lige under knæleddet, indtil den begynder at antage en rektangulær form i modsætning til en ovoid form (Figur 2).
Dette indikerer ballonens profil til karvæggen, og overdreven inflation vil kun traumatisere karret. Styretråden fjernes. Ved hjælp af subtraktionsangiografi fås et arteriogram af poplitea- og proximale tibiakar. Hvis der ikke er tegn på akut tibialokklusion (f.eks. pludselig okklusion af et ikke-sygdomshæmmet kar), vil resten af trombektomiproceduren kun blive rettet mod poplitea- og SFA-karrene. Hvis der ser ud til at være trombus i en eller flere af tibierne, findes der en række forskellige muligheder for behandling af den tibiale trombus.
TROMBECTOMI
Hvis der er tibial involvering, kan der vælges mindre guidetråde og balloner for at lette den selektive kanulation af disse kar (f.eks. 3-F, .018-tommers guidetråd kompatibel) (Figur 3). En ballon kan pustes op lige proximalt for en okklusion, og der kan gives lokal trombolysebehandling for at undgå ballontraumer på karvæggen.
Hvis en guidetråd let passerer gennem okklusionen, er der sandsynligvis tale om frisk trombus. I dette tilfælde kan en lille ballon føres frem over tråden, og ballonen kan pustes meget forsigtigt op under et forstørret fluoroskopisk billede. Ved den første antydning af ballonprofil bør ballonen derefter trækkes tilbage i poplitea-arterien.
Det er nyttigt at begrænse al indstrømning fra oven, så tromben ikke blot skubbes tilbage i tibiacirkulationen. Den lille ballon kan pustes op til en større størrelse, når den først er i poplitea-arterien, og hvis den kan opnå profil i poplitea-arterien og SFA, trækkes den tilbage under fluoroskopisk vejledning til den proximale arteriotomi. Herved undgås også tab af trombus tilbage i tibialcirkulationen.
Hvis der ikke er nogen tibial involvering, genopblæses ballonkateteret, der blev brugt til at optage det oprindelige arteriogram, for at opnå profil i den distale popliteale arterie, og trækkes langsomt tilbage under konstant observation ved fluoroskopi. Hvis ballonen “hænger” på et stenotisk eller sygeligt område, lempes trækket til en meget let kraft, og ballonen deflateres forsigtigt, indtil den passerer gennem det stenotiske område (figur 4).

Når ballonen er gået igennem, oppustes den igen for at opretholde profilen i det ikke-stenotiske område. Det syge/stenotiske område kan markeres med henblik på eventuel senere angioplastik eller stentbehandling. Vigtigheden af at reducere trækket, mens man kommer gennem stenotiske områder, kan ikke understreges nok. Hvis der er stor trækkraft på ballonkateteret på vej gennem stenosen, vil det rekylere tilbage, når det kommer ud af det stramme område, og tromben kan gå tabt under ballonen igen. Hvis tromben migrerer under ballonen, kan den ofte visualiseres i den søjle af kontrastmiddel, der ofte trækkes bag ballonkatetretet, når det trækkes tilbage. Hvis dette ses, er det vigtigt at gentage ballonpassagen, før flowet genoprettes.
Hvis den første passage af ballonen fra den distale popliteale til den proximale arteriotomi er produktiv for trombus/embolus, og der ikke er mistanke om, at appositionen af ballonen til karret blev tabt på vejen op, kan der udføres et færdiggørelsesangiogram efter denne ene passage. Ballonkateteret genplaceres i den proximale popliteale arterie og der udføres et arteriogram på tværs af knæleddet og ind i tibialerne. Hvis dette er acceptabelt, kan kateteret trækkes tilbage til den proximale SFA, og et færdiggørelsesarteriogram af SFA kan gennemføres.
Potentielle fordele
Nogle fordele ved billedstyret trombektomi over ledningen er:
Et større kateter og en større ballon kan anvendes sikkert, når inflationen styres af visualisering, hvorved man undgår brug af flere katetre og balloner.
-Variabel inflation undgår endovaskulært traume og dissektion.
-Ballondeformation er et “lokalt arteriogram”, der lokaliserer syge områder med henblik på detaljeret billeddannelse eller direkte behandling.
-Trådpassage før kateterindsættelse er en stærk indikator for embolisk eller trombostenotisk ætiologi. Evnen til at passere en ledning er en stærk forudsigelse af resultatet. Der kan anvendes en række forskellige teknikker til at gennemtrænge læsioner, der er utilgængelige for et kateter alene.
-Distal placering af ballonen er muliggjort ved hjælp af lednings- og billedstyring. Dette forhindrer flere gennemgange med en oppustet ballon og øger sandsynligheden for fuldstændig behandling med en enkelt ballongennemgang.
-Infusion af lokale kontrast- eller terapeutiske midler opnås ved forsigtigt at puste ballonen op og afgive midlet gennem trådlumenet. Dette giver mulighed for mindre volumen, men mere koncentreret kontrast- eller terapeutisk middel (f.eks. trombolysemidler, nitroglycerin osv.).
-Adgangsstedet kan vælges med større frihed, fordi nærheden til grenpunkter ikke er så afgørende for kateterpassagen ved brug af selektive over-the-wire-kateteriseringsteknikker. Der er f.eks. ikke behov for at eksponere det distale popliteale område for at nærme sig tibiale kar.
INTRALUMINAL VASKULÆR KONTROL OG STEDSSPECIFISK ANGIOGRAFI
Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter kan også bruges som en endoluminal klemme, hvilket er særligt nyttigt ved tilgang til vanskelige læsioner. Distal kontrol eller anden bekvem arteriel adgang kan opnås først, og et Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter kan placeres på det ønskede sted for proximal kontrol. En forudbestemt mængde balloninflation kan bestemmes under fluoroskopi, og sprøjten er begrænset til denne mængde. Når der er behov for okklusion, pustes ballonen blot op, og gateventilen anvendes for at fastholde inflationen på det pågældende niveau. Der kan efterlades en wire på plads i tilfælde, hvor risikoen for dislodation er betydelig, så ballonen i så fald hurtigt kan genplaceres. Denne teknik er særlig nyttig, når man nærmer sig reoperative femorallæsioner, inficerede eller degenerative læsioner eller andre læsioner, som kræver vanskelig proximal eller distal kontrol. Forkalkede arterier eller arterier, der af en eller anden grund er vanskelige eller farlige at afklemme, er også gode kandidater til intraluminal kontrol. Kateteret kan samtidig bruges til at infundere hepariniseret saltvand, når det anvendes til kontrol, hvorved man i nogle tilfælde undgår behovet for systemisk heparinisering.
En anden potentiel anvendelse af Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter er til stedsspecifik arteriografi. Ved denne anvendelse pustes ballonen op i nærheden af det område, der er af interesse. Der kan derefter anvendes en mindre mængde kontrast for at opnå et bedre arteriogram end ved brug af en bolus af kontrast fra et mere fjerntliggende sted. Som eksempler herpå kan nævnes tibiopopliteale angiogrammer med ballonen oppustet proximalt eller visualisering af indstrømning af et axillofemoral transplantat med ballonen oppustet lige distalt for anastomosen.
David H. Deaton, MD, er chef for endovaskulær kirurgi på Georgetown University Hospital i Washington, DC. Han har oplyst, at han er betalt konsulent for Edwards Lifesciences. Dr. Deaton kan kontaktes på (202) 687-1265; [email protected].