Atypisk præsentation af lerkløverbrud:

Abkortninger

CT: Computertomografi; MRI: Magnetic Resonance Imaging

Introduktion

Lejseskovlerfraktur er defineret som en fraktur, der involverer de spinøse processer i de nedre halshvirvler eller øvre brysthvirvler, der oftest findes i midtpunktet mellem den spinolaminære linje og spidsen af de spinøse processer på C6 -T3 rygsøjleniveauer med den mest almindelige forekomst ved C7 .

Navnet opstod i 1930’erne blandt lerminearbejdere i Australien, som gravede grøfter og kastede ler, flere meter over deres hoveder med skovle. I stedet for at skille sig ad, sad det våde ler nogle gange fast på skovlen og forårsagede en pludselig bøjningskraft i nakke- eller rygmusklerne, hvilket resulterede i bruddet. Nogle af arbejderne følte en pludselig smerte mellem skulderbladene, hvilket forhindrede dem i at arbejde.

Mekanismen for skaden involverer overdrevne rotationskræfter, der udøves af trapezius- og rhomboidmusklerne, der er knyttet til den spinøse procesus og refleksstræk på det supraspinøse ligament eller gennem direkte traume på den bageste del af nakken i en bøjet stilling .

Denne case report omhandler frakturer, der involverer den spinøse proces ved C5 og spinolaminær linie ved C6, hvilket gør den atypisk i forhold til den klassiske lerskovlsfraktur, der involverer den spinøse proces ved C6 -T3.

Den klassiske clay shoveler’s fraktur bliver atypisk, når den involverer spinusprocessen på andre hals- eller brysthvirvler, der ikke er inden for C6-T3 .

Sagsbeskrivelse

En 62-årig mandlig landmand præsenterede sig på skadestuen med smerter i den bageste del af nakken af 6 timers varighed .Han oplyste, at han ikke brugte sikkerhedsselen under kørsel på motorvejen i den sydvestlige del af Nigeria, da han mistede herredømmet, hvilket fik bilen til at vælte voldsomt. Han blev skubbet fremad mod instrumentbrættet med nakken i en bøjet stilling.

Han havde intense nakkesmerter, som blev vurderet til 8 på den numeriske skala. Smerterne udstrålede til skuldre og øvre ryg med begrænsninger i fleksion og ekstension af nakken.

Der var ingen anamnese, der tydede på blødning fra nogen kraniofaciale åbninger, intet bevidsthedstab, han havde heller ingen anamnese om åndedrætsbesvær eller svimmelhed, ingen anamnese om svaghed i de øvre eller nedre lemmer.

Han blev behandlet efter ATLS-protokollen (Advanced Trauma Life Support) med en Glasgow-komaskala på 15/15, luftvejene var frie, iltmætningen var 96 % ved stueluft og et blodtryk på 120/80 mmHg. Han havde ømhed i den bageste del af nakken, ingen hævelse eller blå mærker, ingen differentiel varme, normal gang, fornemmelse var normal, kraft var 4 /5 på hans øvre og nedre lemmer, normal muskeltonus, senereflekser var tilstrækkelige og havde en normal score (grad E) for neurologisk funktion baseret på American Spinal Injury Association (ASIA) impairment scale .

Intravenøs adgang blev sikret med de nødvendige blodprøver taget. Hans hals blev stabiliseret med en Philadelphia Cervical Orthosis og blev sendt til røntgenbilleder af traumeserien og en cervikal 3D-rekonstruktions-CT-scanning.

Han blev indlagt på den ortopædkirurgiske afdeling og behandlet konservativt med en Philadelphia Cervical Orthosis med indgivelse af analgetika og muskelafslappende midler.

Han blev observeret på hospitalet i 1 uge efter traumet for at kontrollere for tegn på neurologisk underskud, som alle var fraværende.

Der blev lagt vægt på at overvåge tegn på neurologisk underskud ved at føre et dagligt skema over hans kraft, tone ,reflekser og fornemmelse på grund af skadens placering.

Opfølgning i ambulatoriet blev foretaget i 8 uger og var begivenhedsløs uden komplikationer. Han blev også rådgivet til ikke at deltage i nogen form for kraftig aktivitet i den nævnte periode.

Diskussion

Clay shoveler’s fraktur selvom den sjældent rapporteres er en velkendt patologi i ortopædkirurgi .

Fraktur af den cervikale rygmarvsproces er ikke almindelig , en undersøgelse af Stiell fandt kun 12 af disse frakturmønster,undersøger 8924 stabile patienter med stumpe traumer mod hoved eller hals under en undersøgelse udført i Canada .

Hvorimod nogle rapporterede tilfælde fra andre lande inden for denne region er blevet citeret .

Traumer er den mest almindelige årsag til vertebrale frakturer i de fleste af de involverede tilfælde .

Den sædvanlige skadesmekanisme, der er pludselig hyperflexion af nakken, var også det mulige scenarie i denne patient, da bilen summersaultede flere gange.

Faktorer, der ville have bidraget til denne fraktur, omfatter senil osteoporose baseret på den involverede patients alder.

Denne rapport ligner en undersøgelse udført af Feldman VB, som rapporterede en atypisk lerskovlsfraktur, der involverede den spinolaminære linje af C7 .

Røntgenbilleder af denne patient viste en skrå lucency med posteriort forskydning af C5 spinus procesus, en frakturlinje, der også strakte sig ind i den spinolaminære linje af C6 halshvirvel og tab af cervikal lordose på grund af muskelspasmer (Figur 1).

Figur 1: Røntgenbillede af halshvirvelsøjlen fra siden viste opretning af rygsøjlen, nedsat knogletæthed , fraktur af spinusapparatet ved C5-hvirvelen (gul pil) og en fraktur i den spinolaminære linje i C6 ( rød pil).

En CT-scanning var nødvendig hos denne patient for yderligere at afgrænse frakturens karakteristika og også identificere okkulte frakturer, der ikke ses på røntgenbilleder (Figur 2). Dette var vigtigt på grund af skadens placering og mulig rygmarvsinvolvering, da han pådrog sig et skråt brud ved den spinolaminære linje i C6-halshvirvelen (Figur 2).

Figur 2: Lateral visning af en 3D-rekonstruktions-CT-scanning viste en skråtstillet spinusprocesfraktur ved C5-hvirvelen og brud på den spinolaminære linje ved C6-hvirvelen med minimal inferior forskydning.

En MRT var ikke indiceret for hos denne patient, da han fik en god klinisk bedring havde ingen tegn på neurologisk underskud. MRI’s rolle kan ikke ignoreres i tilfælde, der involverer neurologisk underskud efter stumpt traume mod rygsøjlen, da det er en god modalitet til vurdering af blødt vævsskade i rygmarvskanalen .

Med hensyn til stabilitet er frakturmønsteret ganske stabilt, da det kun involverede de posteriore elementer skitseret af Dennis-klassifikationen af 3-søjlekonceptet, og den behandling, der blev givet til denne patient, forbliver standardbehandlingen for stabile frakturer som denne, og kirurgi er ikke indiceret som dokumenteret i litteraturen .

Prognosen for clay shoveler’s fraktur er favorabelt god baseret på rapporter over hele verden .

Derimod er der stadig risiko for non-union og malunion af den frakturerede spinøse procesus i den medicinske litteratur på grund af det muskulære træk i denne region .

Differentialdiagnose

Nogle almindelige tilstande med lignende klinisk præsentation omfatter cervikal overbelastning (piskeslag), central cord syndrom og akut Torticollis.

Konklusion

Atypisk Clay shoveler’s fraktur er en sjælden enhed, der let kan overses, hvis der ikke foretages tilstrækkelig triage og undersøgelser.

Denne caserapport evaluerer en atypisk lerskovl fra Nigeria efter en trafikulykke, og præsentation, undersøgelser og behandling svarer til det, der forventes i litteraturen.

Han præsenterede sig med en atypisk clay shoveler’s fraktur ved den spinøse proces i C5 og fraktur ved den spinolaminære linje i C6 i modsætning til den klassiske clay shoveler’s fraktur, som opstår i midtpunktet af de spinøse processer i C6 til T3.

Denne rapport om en atypisk clay shovelers-fraktur svarer til en undersøgelse foretaget af Feldman V.B .

Den var stabil og involverede kun den bageste rygsøjle.

Patienten opnåede en god klinisk bedring efter 8 ugers konservativ behandling ved hjælp af Philadelphia-ortosen.