Ascaris lumbricoides som årsag til ubehagelig opkastning hos en 13-ugers gravid kvinde | Progress in Obstetrics and Gynaecology

INDLEDNING

Ascaris lumbricoides er den største parasitære nematode hos mennesker og kan blive op til 40 cm stor. Den er udbredt i tropiske og subtropiske områder, og det anslås, at 1 milliard mennesker på verdensplan er smittet.

Vi præsenterer en rapport om en 13 uger henne i graviditeten, som begyndte med ustyrlige opkastninger og blev diagnosticeret med Ascaris lumbricoides-infektion.

Den øgede indvandring tvinger os til at overveje muligheden for at finde parasitose hos gravide kvinder fra endemiske områder, der kommer med opkastninger i begyndelsen af graviditeten, som en differentialdiagnose af hyperemesis gravidarum og andre fordøjelsesforstyrrelser, der forekommer under graviditeten.

KLINISK FALL

En gravid kvinde fra Ecuador, der var gravid i 13 uger og havde boet i Spanien i de sidste 3 måneder, kom til skadestuen med symptomer på en uges uopfordret opkastning, som ikke aftog trods medicinsk behandling med antiemetika. Patienten har et ledsagende billede af svaghed og svimmelhed og rapporterer ingen ændring i tarmvaner.

Hun har ingen medicinsk eller kirurgisk historie af interesse, og hendes gynækologisk-obstetriske historie er: menarche i en alder af 12 år og menstruation hver 28. dag; hun er primigravida.

Ved fysisk undersøgelse er hendes vitale organer normale, hun har en let tørhed af slimhinderne og ingen neurologisk fokalitet.

Ved gynækologisk undersøgelse har hun normale ydre kønsorganer og vagina, en lukket og dannet cervix og en forstørret anteverted uterus svarende til amenoré. Underlivet er blødt, trykkende og ikke smertefuldt ved palpation. Der kan ikke spores nogen masse eller megalitter, og der er ingen tegn på peritoneal irritation. Murphy’s tegn er negativt.

Abnormalt hæmoglobin (Hb), 11,5 g/dl; hæmatokrit, 30,9 %; trombocytter, 219.000/µl; leukocytter, 7.000/µl (normale eosinofile). Koagulationen er normal. Biokemi: K+ 3,3 mEq/l, mens resten af de analyserede parametre var normale.

Den obstetriske ultralydsundersøgelse viste en graviditet på 13 uger med normal placenta og fostervand.

Der blev ved indlæggelsen indledt behandling med serumbehandling og intravenøs metroclopropamid med mistanke om hyperemesis gravidarum. 8 timer efter indlæggelsen modtog vi et opkald om udvisning med opkast af en nematode, ca. 15 cm (fig. 1).

Figur 1. Ascaris lumbricoides som årsag til inkoercible opkastninger hos en 13 uger henne i graviditeten.

Den intern medicinske afdeling blev konsulteret, og da der var mistanke om ascaridiasis, blev det besluttet at ordinere behandling med pyrantel pamoat i en enkelt dosis (11 mg/kg).

Det blev besluttet at bestille en række supplerende undersøgelser, der viste følgende resultater:

— Abdominal ultralyd: normal.

— Parasitologisk undersøgelse af afføring: Charcot-Leyden-krystaller (eosinofili) blev observeret. Der blev ikke observeret Ascaris-æg.

— Parasitologisk undersøgelse af nematoderne: Ascaris lumbricoides, voksen, han.

Efter behandlingen fik patienten bedring, og efter flere dage med asymptomatiske symptomer og med diagnosen Ascaris lumbricoides-parasitose blev hun udskrevet med ambulant overvågning af sin fødselslæge. Graviditeten forløb normalt, bortset fra to indlæggelser på grund af akut pyelonefritis; i begge tilfælde blev der foretaget en ultralydsscanning af nyrerne, som viste pyelokaliceal dilatation i højre nyre med en positiv urinkultur for Klebsiella pneumoniae, som blev negativ med antibiotikabehandling. I uge 35 blev hun diagnosticeret med epilepsi efter at have haft flere simple partielle anfald.

I uge 37 blev hun indlagt på vores afdeling i den aktive fase af fødslen; gestationen blev afsluttet ved euthyroid fødsel og overvåget med epiduralanæstesi, med en sund nyfødt på 2.660 g. Placentaen var mikroskopisk ren og placentaen var sund. Placentaen er mikroskopisk normal, og den nyfødte er sund og rask.

DISKUSSION

Intestinal parasitose er et stort folkesundhedsproblem i udviklingslandene, især i tropiske områder1. Gravide kvinder undgår ikke problemet med tarmparasitose. I endemiske områder varierer prævalensen af tarmparasitose hos gravide kvinder fra 38-90 %.2

Parasitose under graviditeten kan udgøre en alvorlig sundhedsrisiko for moderen og graviditeten. Gravide kvinder er ikke mere modtagelige for parasitinfektioner og kan have de samme kliniske manifestationer (diarré, dysenteri, flatulens, anal pruritus, anæmi, opkastninger osv.) og komplikationer (hepatobiliær, intestinal3 og pancreasobstruktion; også dårlig absorption af fedt, proteiner, A-vitamin og laktose) som i andre perioder af livet4. Disse episoder under graviditeten kan reducere moderens og dermed også fosterets næringsstofindtag. To undersøgelser i Guatemala fandt en sammenhæng mellem disse parasitinfektioner og RIC-fostre5, og andre har knyttet dem til præmaturitet og placenta-overførsel af Ascaris lumbricoides2.

Ascaris lumbricoides er i sin voksne form 20-40 cm lang, 5 mm tyk, cylindrisk, hvid eller lyserød, muskuløs og bevægelig (fig. 1). Den lever hovedsageligt i jejunum uden at klæbe sig til væggen. Denne type angreb opstår ved indtagelse af rå grøntsager, der er befrugtet med forurenet afføring fra mennesker. Når de embryonerede æg når frem til mavesækken, får mavesaften dem til at miste deres dække, og larverne frigives. Derefter passerer de gennem tarmvæggen, kommer ind i portvenen og gennem portvenen ind i lungen. Herfra når de gennem luftrøret igen til mave-tarmkanalen. Ca. 2 måneder efter kontamineringen optræder de første æg i afføringen. Næsten alle smittede personer er asymptomatiske, men der kan opstå komplikationer, både pulmonale (overfølsomhedspneumonitis) og intestinale (mavesmerter, opkastninger, tarmobstruktion og galdesygdomme).6

Ascaridiasis skal altid behandles for at forebygge potentielt alvorlige komplikationer, som f.eks. de ovenfor nævnte. Dálauro7 og McLeod et al.8 foreslår, at behandling af tarmparasitose under graviditet kun bør overvejes, når parasitten forårsager kliniske symptomer eller kan forårsage folkesundhedsproblemer, og foreslår, at patienterne bør behandles efter fødslen, hvis de er asymptomatiske. Benzimidazoler (mebendazol, albendazol) og pyrantelpamoat er de mest almindeligt anvendte midler til behandling af ascaridiasis. De to første har nedsat biotilgængelighed på grund af effektiv absorption og first pass-fænomenet i leveren; den dosis, hvor de normalt er effektive, er 100 mg/12 timer i 3 dage; men de er embryotoksiske og teratogene i dyreforsøg og er derfor kontraindiceret under graviditet. Pyrantelpamoat er en m-oxypherol-analog af pyrantel, der er effektiv som enkeltdosisbehandling ved 11 mg/kg legemsvægt. Det absorberes dårligt i mave-tarmkanalen, så det har en selektiv virkning på nematoder, der lever i mave-tarmkanalen. Det kan gives under graviditet, da det ikke har den teratogene evne som benzimidazoler9.

Den øgede indvandring i Spanien gør det nødvendigt at overveje muligheden for at finde parasitose hos gravide kvinder fra endemiske områder, der kommer for opkastninger i begyndelsen af graviditeten som en differentialdiagnose af hyperemesis gravidarum og andre gastrointestinale lidelser, der kan forekomme under graviditeten.

Det ville være tilrådeligt at søge efter parasitter i afføringen hos gravide kvinder fra endemiske områder, da behandling af disse parasitoser kan forebygge potentielle komplikationer under graviditeten.

Det ville være tilrådeligt at søge efter parasitter i afføringen hos gravide kvinder fra endemiske områder, da behandling af disse parasitoser kan forebygge potentielle komplikationer under graviditeten.