Aortoenterisk fistel

Billeddannelse

Når der er mistanke om en AEF, bør der hurtigt foretages en diagnostisk udredning, hvis patienten er stabil. En hæmodynamisk ustabil patient bør gennemgå genoplivning, mens den forberedes til en eksplorativ laparotomi i nødstilfælde. Eksplorativ laparotomi er faktisk den gyldne standard med 100 % sensitivitet og specificitet. Hvis patienten er stabil, bør der straks foretages yderligere diagnostiske undersøgelser. I øjeblikket anvendes computertomografi og endoskopi som diagnostiske modaliteter i første række, når en AEF er i differentialdiagnosen.

Computertomografi (CT) er blevet godkendt som det foretrukne diagnostiske værktøj til evaluering af AEF. CT er et nyttigt redskab til vurdering af perigraftinfektioner, og dets anvendelighed til bestemmelse af tilstedeværelsen af AEF er også lovende. Fordelene er den udbredte tilgængelighed og den hurtige billedindsamling. Intravenøs kontrast bør anvendes rutinemæssigt ved vurdering af en AEF; nytten af oral kontrast er omdiskuteret. Selv om oral kontrast kan være nyttig til at skelne tarmvægsfortykkelse, kan den hindre visualisering af aortakontrast ekstravasation i GI-kanalen. Den samlede sensitivitet og specificitet af CT for AEF er henholdsvis 94 % til 100 % og 50 % til 85 %.27-29 Blandt de mest specifikke tegn på en AEF er ekstravasation af kontrast fra aorta til tarmlumen og enterisk kontrast fundet i det periaortiske rum (Figur 86-2).29,30 Andre tegn, der kan være til stede på CT-scanning, omfatter periaortisk blødt vævsødem, periaortisk væske, fokal tarmvægsfortykkelse, pseudoaneurysmedannelse og disruption af aortavæggen eller aneurysmisk wrap.27,29,31,32 En del af vanskelighederne ved at vurdere for AEF’er skyldes de overlappende CT-fund ved AEF’er og periaortiske transplantatinfektioner. Periaortisk gas, væske og blødt vævsødem kan også observeres ved transplantatinfektioner og er normale fund umiddelbart efter operationen. Periaortisk gas er unormal, hvis den er til stede 3 til 4 uger efter operationen og kan være tegn på en transplantatinfektion med eller uden fistulering til GI-kanalen.29 En perigraftvæskeansamling, der fortsætter efter 3 måneder, er også tegn på en mulig transplantatinfektion og berettiger yderligere undersøgelse. Nøglen til at bestemme relevansen af disse fund er at korrelere de radiologiske fund med andre kliniske tegn som f.eks. en samtidig GI-blødning.

Endoskopi er også blevet anvendt som et førstelinjediagnostisk værktøj til vurdering af AEF’er hos den hæmodynamisk stabile patient. En patient, der udviser forbigående GI-blødning, kan have gavn af en omfattende udredning, der omfatter forsøg på fuldstændig visualisering af GI-kanalen. Hvis der er stor mistanke om en AEF, bør endoskopien udføres på operationsstuen i tilfælde af en katastrofal blødning. Der bør lægges særlig vægt på den tredje og fjerde del af duodenum, da AEF’er oftest er lokaliseret i disse områder. Endoskopi kan afsløre en del af transplantatet, der stikker ud i tarmen, aktiv blødning, ulcerationer, petechier, blodprop eller extrinsisk pulserende masse.17,33 Manglende endoskopiske fund udelukker ikke muligheden af en AEF, og yderligere undersøgelse kan være berettiget. Desuden kan alternative blødningssteder afdækkes; man skal dog være forsigtig med ikke at udelukke muligheden for en AEF i forbindelse med disse fund.34

Numre andre diagnostiske værktøjer er blevet anvendt med begrænset succes og anvendes ofte i den indledende udredning af abdominale klager eller som supplement til CT eller endoskopi. Almindelige abdominale røntgenbilleder kan vise pneumoperitoneum fra den perforerede tarm og kan være et af de første tegn, der gør klinikeren opmærksom på situationens alvor. Dette fund er imidlertid ikke almindeligt i forbindelse med AEF, og der er mange andre årsager til fri luft.

Abdominale ultralydsbilleder er ikke særlig nyttige til diagnosticering af AEF, og det er i øjeblikket uklart, om det er nyttigt at anvende magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) til at fastslå tilstedeværelsen af en AEF. Øget signalintensitet i T1- og T2-vægtede billeder indikerer lokaliseret inflammation, og perigraftvæske, der ses efter den indledende postoperative periode, kan signalere en transplantatinfektion.31 Selv om perigraftluft også kan påvises, kan den let overskygges af bevægelsesartefakt og kan være vanskelig at skelne fra forkalkede plakater. Desuden er MRI en dyr billeddannelsesteknik, der ikke er så udbredt, og som kræver større teknisk kunnen end CT-scanning.

Indium 111-mærkede hvide blodlegemer eller technetium 99m-hexametazim hvide blodlegemer er nyttige supplementer til CT og endoskopi til påvisning af lavgradige gradsinfektioner af transplantater. Hos patienter, der ikke har åbenlyse tegn på transplantatinfektion, viser radiomærkede scanninger af hvide blodlegemer lovende resultater med 100 % sensitivitet og 94 % specificitet.35 Tagged scanninger af røde blodlegemer er også gavnlige ved lokalisering af fistler hos patienter med aktiv GI-blødning. Øvre GI-undersøgelser med barium kan påvise en AEF med aktiv ekstravasation af kontrast ses; kontrasten kan dog være skadelig, da den kan skjule andre diagnostiske tests, der er mere følsomme.

Men selv om det er yderst sjældent, kan aortografi vise ekstravasation af aortakontrast i tarmlumen, hvilket er patognomonisk for en AEF.15 Aortografi anvendes ikke ofte til diagnosticering af AEF’er, da det er vanskeligt at lokalisere fistlen, og dens nytteværdi ligger mest i præoperativ planlægning med visualisering af anatomien. En fordel, som denne modalitet giver, er muligheden for midlertidigt at dæmme op for store GI-blødninger ved at placere en stent over fistlen eller embolisere en lille arterie (sjældent).