Aktuelle og fremtidige behandlingsmetoder for Clostridium difficile-associeret sygdom

Behandling af CDAD

Behandling af CDAD indebærer ofte ophør af det antibiotikum, der udløser sygdommen, C. difficile-målrettet antibiotikabehandling, elektrolytnormalisering, væskeudskiftning og undgåelse af antimotilitetsmidler (på grund af potentialet for øget toksin-associeret skade på grund af øget toksineksponeringstid). Behandlingsregimer kan også omfatte probiotika, galdesyre-sekvestranter (f.eks. kolestyramin) og, i begrænsede tilfælde, intravenøst immunoglobulin (IVIG). I sjældne tilfælde skal pseudomembranøs colitis, som er en alvorlig komplikation til CDAD, behandles ved kirurgisk indgreb.

CDAD-behandlingsretningslinjer er blevet udarbejdet og godkendt af Society for Healthcare Epidemiology of America, American College of Gastroenterology (ACG) og American Society of Health-System Pharmacists. Infectious Diseases Society of America har udarbejdet og godkender retningslinjer for behandling af infektiøs diarré. Overordnet set anbefaler retningslinjerne for behandling af CDAD, at der gives understøttende behandling, herunder rehydrering ved mild sygdom og fjernelse af det formodede forårsagende agens, sandsynlige antibiotika og agenser, der bidrager til diarréen, hvis det er muligt. ACG har anbefalet empirisk metronidazolbehandling hos alvorligt syge patienter, indtil CDAD-diagnosen kan bekræftes. Oralt metronidazol anbefales som førstevalg med anbefalede behandlinger på 500 mg oralt tre gange dagligt eller 250 mg oralt fire gange dagligt i 10 dage. Oral vancomycin i 10 dage anbefales til mere alvorlige CDAD-tilfælde, ved mislykket metronidazolbehandling, eller når metronidazol ikke kan anvendes. Hvis det er muligt, bør antibiotika undgås i to måneder efter CDAD’s opløsning. Første tilbagefald bør behandles med det samme middel, som blev anvendt i forbindelse med det første CDAD-behandlingsforløb.

Antibiotika til behandling af CDAD gives normalt oralt, intravenøst eller rektalt. Oral metronidazol elimineres primært via urinen, mens 6-15 % elimineres med afføringen. Oral vancomycin absorberes ikke i mave-tarmkanalen og elimineres uændret i fæces. En undtagelse herfra kan forekomme, når colon er perforeret på grund af fremskreden CDAD, hvor der kan ske overførsel til blodbanen.

Oral metronidazol og vancomycin er blevet sammenlignet for at afgøre, om det ene middel er mere effektivt end det andet. I et prospektivt, randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg blev metronidazol 250 mg oralt fire gange dagligt sammenlignet med vancomycin 500 mg oralt fire gange dagligt, hver i 10-dages-kure. Der var færre behandlingssvigt ved brug af vancomycin, men forskellen var ikke signifikant. Tilbagefaldsraten var også ens mellem behandlingsgrupperne. Omkostningsforskelle bør tages i betragtning, når der skal vælges mellem vancomycin- og metronidazolbehandling. Da vancomycinkapsler er betydeligt dyrere end en vancomycin-suspension sammensat af i.v. vancomycin, og da kun få ambulatorieapoteker sammensætter orale vancomycinopløsninger, er vancomycin måske ikke en mulighed for nogle ambulante patienter.

Mens flere undersøgelser har vist lignende respons- og tilbagefaldsrater med vancomycin og metronidazol, er forskellen i symptomvarighed med hvert middel betydelig. Ved sammenligning af 58 patienter, der blev randomiseret til at modtage vancomycin eller metronidazol, havde de patienter, der blev behandlet med vancomycin, en kortere symptomvarighed end de patienter, der blev behandlet med metronidazol (3 dage mod 4,6 dage, p < 0,01). Pepin et al. fandt, at patienter med CDAD, der indledningsvis blev behandlet med metronidazol, havde en 79 % højere risiko for komplikationer end de patienter, der indledningsvis blev behandlet med vancomycin (p = 0,02). Metronidazolbehandlingssvigt skal identificeres tidligt for at begrænse komplikationer i forbindelse med skift af behandling. Klinikere skal omhyggeligt vurdere patienterne, fordi manglende respons på den indledende behandling med metronidazol måske ikke skyldes antibiotikaresistens, men kan skyldes andre underliggende sygdomme, der fører til diarré, osmotisk ubalance og patientens manglende overholdelse af reglerne.

Der er blevet anvendt forskellige orale vancomycinregimer til behandling af CDAD. Der er blevet foretaget sammenligninger mellem vancomycin-doseringsstyrker og relative effektivitet. 46 indlagte patienter med underliggende komplicerede helbredstilstande og CDAD blev randomiseret til at modtage enten 125 eller 500 mg oral vancomycin fire gange dagligt i 10 dage. Behandlingssvar og tilbagefaldsfrekvens var ens mellem de to grupper, og begge regimer syntes at blive godt tolereret. Da regimet med lavere doser syntes lige så effektivt som regimet med højere doser, ville det være rimeligt for patienterne at begynde et regime med lavere doser til CDAD-behandling og øge doseringen, hvis patientens sygdomsgrad øgedes.

CDAD-recidiv forekommer hos 10-25% af patienterne. I en undersøgelse havde patienter med et eller flere tilbagefald en 65 % chance for endnu et tilbagefald. McFarland et al. undersøgte forskellige regimer med oral vancomycin og metronidazol, herunder dosis-intensitetsvariation, dosisaftrapning og pulserende dosering til behandling af recidiverende CDAD. Patienter, der fik doseringsregimer med aftrapning eller pulsdosering af vancomycin 125 eller 500 mg hver 2-3 dag i ca. tre uger, havde signifikant færre recidiv (henholdsvis p = 0,01 og p = 0,02) end patienter, der fik et traditionelt doseringsregime. Det mest effektive nedtrapningsregime omfattede vancomycin-doseringer på 500 mg/dag eller 1 g/dag, der blev nedsat til 125 mg/dag over 19-25 dage. Nogle patienter modtog en kombination af puls- og nedtrapningsregimer, men blev ikke analyseret som en separat gruppe. Fremtidige forsøg med mere standardiserede regimer kunne vise sig at være nyttige ved fastlæggelsen af den mest effektive vancomycinbehandlingsstrategi for patienter med recidiverende CDAD. I teorien skulle pulserende vancomycin-dosering være målrettet mod nykimede C. difficile-sporer, hvilket kunne føre til en nedsat CDAD-recidivrate.

Fusidinsyre, et bakteriostatisk antibiotikum, hæmmer RNA-oversættelse ved at forstyrre aminosyreoverførslen fra tRNA’et til ribosomerne. Fusidinsyre blev direkte sammenlignet med metronidazol i et randomiseret, kontrolleret, dobbeltblindet forsøg hos patienter med C. difficile-associeret diarré. De primære målte resultater omfattede klinisk helbredelse og toksinclearance; klinisk recidiv af C. difficile-associeret diarré var det sekundære målte resultat. Helbredelsesprocenterne var ens mellem behandlingsgrupperne. Procentdelen af patienter med tilbagefald af diarré var også ens mellem grupperne (27 % med fusidinsyre mod 29 % med metronidazol). På baggrund af disse resultater ser det ud til, at fusidinsyre og metronidazol er lige effektive til behandling af C. difficile-associeret diarré. Fusidinsyre har tidligere været anvendt som behandlingsmiddel, men nyere litteratur støtter ikke brugen heraf på grund af rapporter om resistens over for C. difficile.

Der blev gennemført et prospektivt, randomiseret klinisk forsøg, hvor man sammenlignede oral vancomycin og teicoplanins effektivitet ved behandling af C. difficile-associeret diarré. Teicoplanin er et glycopeptidantibiotikakompleks, der ligner vancomycin, og som griber ind i cellevægssyntesen ved at hæmme peptidoglykanpolymerisationen. Patienterne fik en behandling med enten vancomycin 500 mg fire gange dagligt eller teicoplanin 100 mg to gange dagligt i 10 dage. Klinisk helbredelse, recidiv og asymptomatisk transport af sygdommen var ikke signifikant forskellige mellem behandlingsgrupperne.

Et andet randomiseret klinisk forsøg sammenlignede fusidinsyre, teicoplanin, metronidazol og vancomycin hos patienter med C. difficile-associeret diarré. Metronidazol- og vancomycinregimerne var 500 mg tre gange dagligt i 10 dage, og teicoplaninregimet omfattede 400 mg-doser, der blev administreret to gange dagligt i 10 dage efter at være blevet opløst i te. Fusidinsyrebehandlingen blev ikke beskrevet. Effektiviteten var den samme for de forskellige behandlinger. Teicoplanin var klinisk overlegen i forhold til fusidinsyre med hensyn til indledende helbredelse (p = 0,042), cytotoksinpersistens (p = 0,001) og genkomst (p = 0,001). Teicoplanin var også bedre end metronidazol med hensyn til cytotoksinpersistens (p = 0,031). De kliniske helbredelsesrater var ikke signifikant forskellige mellem metronidazol-, teicoplanin- og vancomycinregimer, hvilket tyder på, at disse terapier er lige effektive til behandling af C. difficile-associeret diarré. I andre forsøg er der imidlertid fundet øgede resistensrater med teicoplanin.

Cholestyramin og colestipol, anionbytterharpikser, der ofte anvendes til behandling af hyperkolesterolæmi, menes at binde toksin B og anvendes som supplerende behandlingsmuligheder for patienter med CDAD. Der kan imidlertid forekomme betydelige lægemiddelinteraktioner ved deres anvendelse, herunder binding og mulig inaktivering af vancomycin. I en undersøgelse fik 12 patienter med antibiotika-associeret pseudomembranøs colitis kolestyramin. Diarréen forsvandt efter en gennemsnitlig periode på 2,1 dage. Forskerne anbefalede, at behandlingen fortsættes i yderligere 5 dage efter diarréens opløsning for at forhindre gentagelse. I en anden undersøgelse fik 11 patienter med tilbagevendende CDAD vancomycin og kolestyramin. Alle patienter reagerede på behandlingen og var asymptomatiske ved opfølgningen seks uger senere. Det vides ikke, om dette skyldtes begge midler eller blot stammens vancomycinfølsomhed.

Et dobbeltblindet forsøg, der sammenlignede vancomycin og colestipolhydrochlorid til behandling af postoperativ diarré, blev gennemført med 63 patienter med C. difficile-infektion. Mens patienterne reagerede på vancomycinbehandling, havde patienter, der modtog colestipol monoterapi, ikke diarrérecidiv eller C. difficile-eradikation.

En anden alternativ behandling med en virkningsmekanisme, der ligner kolestyramin, er tolevamer, en opløselig anionisk polymer med høj molekylvægt, der binder toksinerne A og B. I et randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg blev effektiviteten af eskalerede tolevamer-doseringer (1 g tre gange dagligt eller 2 g tre gange dagligt i 14 dage) sammenlignet med vancomycin 125 mg fire gange dagligt i 10 dage til behandling af CDAD. Tolevamer 6 g dagligt havde en kortere mediantid til og en større procentdel af patienter med diarréopløsning sammenlignet med 3 g dagligt (henholdsvis 4,0 dage og 2,57 % mod 2,5 dage og 83 %). Vancomycinbehandling havde dog den korteste mediantid til og den største andel af diarréopløsning (2,0 dage og 91 %). Kombinationsbehandling med tidsmæssigt adskilt harpiks og vancomycin anvendes ofte og kan have additive virkninger med hensyn til CDAD-opløsning og toksinclearance.

Nisin, et hæmmende polycyklisk peptid, der i øjeblikket anvendes som fødevarekonserveringsmiddel, er ved at blive undersøgt som et potentielt middel til CDAD-behandling. Det udviser betydelig in vitro-aktivitet mod C. difficile og har en bakteriedræbende kinetik, der er sammenlignelig med vancomycin. Det er også blevet påvist, at det forhindrer sporer af Clostridium botulinum i at spire, hvilket vil vise sig at være klinisk nyttigt, hvis denne aktivitet også kan påvises over for C. difficile-sporer, som er en vigtig årsag til klinisk tilbagefald.

Intrakolonisk vancomycin. Patienter med svær CDAD er blevet behandlet med succes med intracoloniske vancomycinpræparater. Intrakolonisk vancomycin kombineres ofte med oral eller i.v. metronidazol eller oral vancomycin. Der er blevet rapporteret om anvendelse af forskellige doseringsregimer af intracolonisk vancomycin.

En 80-årig mand, der udviklede feber, leukocytose, diarré og abdominale kramper efter at have modtaget postoperativt imipenem, ceftazidim og ciprofloxacin, fik en intrakolonisk bolusdosis af vancomycin 2 g, efterfulgt af 100 mg intrakoloniske doser hver sjette time og en yderligere 100 mg intrakolonisk dosis efter hver vandig afføring, kombineret med 125 mg oral vancomycin fire gange dagligt i 14 dage. Denne patient oplevede en betydelig forbedring med kombinationsbehandling. Der kan dog være betydelig risiko forbundet med intrakolonisk lægemiddeladministration, såsom perforation af betændte steder på grund af indføring af katetre i colon.

Et andet foreslået intrakolonisk regime indebærer, at man giver vancomycin 2 g hver 24. time efter justering for nyrefunktion. Individuelle doser på 500 mg i 1 L 0,9 % natriumkloridinjektion er blevet anvendt som retentionskure ved hjælp af et ballonkateter. Patienterne kan også få koloninfusioner efter kolostomier. Transabdominale vancomycininjektioner er også blevet anvendt til behandling af pseudomembranøs colitis.

Kombinationsbrug af i.v. og intrakolonisk vancomycin er også blevet dokumenteret. I en case-rapport fik en patient 1 g i.v. vancomycin efterfulgt af 1 g/L lavementer hver sjette time. Symptomerne forsvandt efter 2 dages behandling, og colitis forbedredes efter 7 dages behandling. Der blev set en fuldstændig opløsning af CDAD efter 12 dages behandling. Teoretisk set bliver i.v. vancomycin dog primært clearet af nyrerne. Selv om vancomycin er til stede i tarmen, vides det ikke, om det er nok til at behandle CDAD effektivt.

Nitazoxanid. FDA har tildelt nitazoxanid undersøgelsesstatus til behandling af diarrésygdomme hos patienter med erhvervet immundefekt syndrom på grund af dets påviste aktivitet mod C. difficile in vivo og in vitro. McVay og Rolfe sammenlignede den mindste hæmmende koncentration (MIC) for nitazoxanid, vancomycin og metronidazol mod 15 C. difficile-isolater. In vitro-MIC’erne var ens for alle midlerne; dog var MIC for nitazoxanid mod isolater i cecalindholdet fra hamster signifikant forhøjet. Denne forskel i MIC syntes ikke at ændre nitazoxanids aktivitet hos hamstere, der blev udfordret med C. difficile efter clindamycin-induceret ceitis. Indgivelse af nitazoxanid efter udfordringen forhindrede hurtig sygdomsudbrud i løbet af behandlingsperioden. Tiden til tilbagefald var kortest med nitazoxanid og længst med vancomycin.

Da nogle forsøg har rapporteret om behandlingssvigt med metronidazol, blev der gennemført et åbent forsøg med nitazoxanid 500 mg to gange dagligt med 35 CDAD-patienter, som ikke reagerede på behandling med metronidazol. I alt 26 patienter reagerede i første omgang på behandlingen, hvoraf 7 af dem senere fik tilbagefald af CDAD.

Rifaximin. Rifaximin, et dårligt absorberet rifamycin-derivat, der er indiceret til rejsediarré forårsaget af Escherichia coli, blev administreret til otte kvinder, som havde mindst fire anfald af CDAD efter deres sidste vancomycin-behandlingskur, men før symptomerne kom tilbage. Patienterne fik rifaximin 400-800 mg dagligt i to eller tre delte doser i to uger. Syv af de otte patienter oplevede ikke yderligere tilbagefald i opfølgningsperioder på mellem 51 og 431 dage. Den ottende patient fik endnu en rifaximin-kur, og selv om hendes afføringskultur var positiv for C. difficile med en høj MIC-værdi, rapporterede hun ingen yderligere diarréepisoder ved opfølgningen.

IVIG. En anden behandlingsmulighed, der skal undersøges nærmere, er IVIG. Selv om der er tvivlsom dokumentation for, at der findes immunitet mod C. difficile-infektion, synes der at være en sammenhæng mellem et systemisk respons på tilstedeværelsen af toksin A og CDAD-udvikling. I en sammenligning af patienter, der var koloniseret med C. difficile, havde patienter, der forblev asymptomatiske, signifikant større stigninger i immunoglobulin (Ig) G mod toksin A i serum end de patienter, der udviklede CDAD (p < 0,001). Derfor kan stigende antitoksin A IgG-niveauer resultere i øget asymptomatisk C. difficile-bærbarhed og mindsket progression til CDAD, selv om den mekanisme, der fører til de forskellige patologiske forløb, er ukendt.

FDA har ikke godkendt brugen af IVIG til behandling af CDAD. De fleste data, der støtter brugen af det, er begrænset til ikke-kontrollerede forsøg og case reports. Der blev foretaget en retrospektiv analyse af patienter med svær CDAD, som var berettiget til at modtage IVIG, hvor 18 patienter modtog en enkelt dosis IVIG på 200-300 mg/kg i kombination med i.v. metronidazol med eller uden vancomycin oralt eller rektalt. Tilfældene blev matchet med standardbehandling bestående af i.v. metronidazol eller oral vancomycin eller begge lægemidler. Der var ingen signifikante forskelle mellem patienter, der fik IVIG med standardbehandling, og patienter, der fik standardbehandling alene. Det vides ikke, om dette skyldtes den lille stikprøvestørrelse (18 case-matchede patienter), eller om et andet IVIG-forløb ville have påvirket behandlingen.

En anden undersøgelse fulgte 5 patienter med langvarig eller tilbagevendende C. difficile-infektion, der blev udvalgt til at modtage behandling med en gennemsnitlig IVIG-dosis på 400 mg/kg. To patienter fik én dosis, 2 fik to doser, og 1 patient fik i alt seks doser. Alle patienterne havde tidligere modtaget behandling med både metronidazol og vancomycin (medianbehandlingstid, henholdsvis 17 og 14 dage). To patienter modtog også alternative behandlinger, en med rifampicin og en anden med probiotiske kulturer af Saccharomyces boulardii. C. difficile-infektionen blev udryddet hos 3 af patienterne inden for 11 dage efter behandlingen. Den fjerde patient fik en tilbagevendende infektion seks uger efter behandlingen. Den femte patient (som fik seks doser) døde som følge af en hårdnakket infektion.

I en anden undersøgelse fik 14 patienter med recidiverende, refraktær eller sekundær til immunosuppression CDAD 150-400 mg/kg IVIG efterfulgt af metronidazol eller vancomycin. Af de 14 patienter oplevede 6 en opløsning af CDAD, 4 fik et recidiv, og de øvrige 4 døde af forskellige årsager. Responsen på IVIG var relativt langsom og tog 7-13 dage hos de 6 patienter med CDAD-resolution.

I separate caserapporter fik 2 patienter med svær pseudomembranøs colitis og metronidazolbehandlingssvigt 200-300 mg/kg IVIG-doser. Begge patienter udviste komplet terapeutisk respons. Screening af immunglobulinpræparaterne for tilstedeværelse af antistoffer mod toksinerne A og B var positive. Dette tyder på, at patienter med mere alvorlig CDAD måske ikke har tilstrækkelige mængder af endogene antistoffer mod C. difficile-toksiner, og at tilskud af disse antistoffer kan påvirke helbredelsesgraden. Der er behov for yderligere forsøg med større effekt og mere standardisering af behandlingsregimet for fuldt ud at evaluere denne behandlingsmulighed.

Probiotika. Probiotika er levende mikroorganismer, der indtages oralt, og som kan påvirke sammensætningen af værtsfloraen. Man mener, at de kan kolonisere tyktarmen og udkonkurrere patogener og derved forebygge tarminfektionssygdomme og CDAD. Probiotika er blevet anvendt som et forsøg på at mindske antibiotika-associeret diarré. Nogle Lactobacillus-arter, der delvist indgår i tarmens normalflora, Lactobacillus paracasei og Lactobacillus plantarum, har vist in vitro-aktivitet mod C. difficile-stammer. I et lille dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg blev L. plantarum 299v’s evne til at behandle tilbagevendende CDAD analyseret. Hver patient fik metronidazol i tillæg til placebo eller et probiotikum. Et større antal patienter, der fik L. plantarum sammen med metronidazol, oplevede tilbagevendende symptomer end de patienter, der fik metronidazol sammen med placebo. Der er gennemført andre forsøg, der måler virkningerne af Lactobacillus-arter på CDAD og antibiotikainduceret diarré, og de har fundet blandede resultater. Om brugen af dem giver nogen fordel er ukendt.

S. boulardii probiotiske kulturer er blevet undersøgt til behandling af initial og tilbagevendende CDAD. Selv om virkningsmekanismen er ukendt, omfatter foreslåede mekanismer produktionen af en S. boulardii protease, der katalyserer inaktiveringen af toksin A- receptoren. I et randomiseret kontrolleret forsøg med 151 patienter fik 73 patienter to gange dagligt indgift af S. boulardii og 78 fik placebo. Udviklingsraten for diarré i de to grupper var henholdsvis 1,4 % og 9 % (p < 0,05). Af de afføringsprøver, der blev indsamlet fra hver patient med diarré, var to prøver fra placebogruppen positive for C. difficile.

I en anden undersøgelse blev gærkoncentrationer i afføringsprøver målt fra patienter, der fik 500 mg to gange dagligt orale S. boulardii kapsler to gange dagligt i fire uger, og der blev foretaget sammenligninger mellem patienter med og uden recidiv. Patienter med recidiv havde en lavere gennemsnitlig koncentration af kolonidannende enheder pr. gram (CFU/g) af afføringskoncentration sammenlignet med patienter uden recidiv (2,5 × 104 CFU/g mod 1 × 106 CFU/g, p = 0,02). Det skal dog bemærkes, at de indsamlede prøver blot var en prøveudtagning og ikke en samlet afføringssamling, hvilket kan have resulteret i forskellige tællinger af CFU.

Andre forsøg støtter ikke brugen af Saccharomyces-probiotika. Et forsøg blev udført på patienter over 65 år, der modtog antibiotika under hospitalsophold, og randomiserede patienterne til at modtage Saccharomyces-arter probiotika eller placebo i varigheden af antibiotikabehandlingen. Der var ingen forskel i nogen af de målte endepunkter, herunder antallet af patienter, der oplevede vandig afføring og tilstedeværelse af C. difficile-toksin.

Af rapporter, der beskriver kombinationsbehandlinger, var den eneste undersøgelse af betydning et randomiseret, placebokontrolleret klinisk forsøg, hvor patienterne modtog behandling med enten metronidazol eller vancomycin og placebo eller 1 g Saccharomyces-probiotika dagligt i fire uger. Selv om der ikke var en signifikant forskel mellem behandlingsgrupperne hos patienter med initial CDAD, kan dette skyldes en type 2-fejl. Blandt de 60 patienter med tilbagevendende CDAD var der imidlertid signifikant færre patienter, der modtog Saccharomyces-probiotika, som ikke reagerede på behandlingen sammenlignet med dem, der modtog placebo (p < 0,04). Igen bør der foretages en risiko/fordel-analyse, før man indfører probiotiske behandlinger på grund af deres tvivlsomme effektivitet og den fungemia-risiko, der er forbundet med Saccharomyces-arter probiotika, som er påvist i caserapporter.

Og selv om der i caserapporter har været forbundet Saccharomyces species probiotika med svampemier, er det kun én gang blevet påvist ved molekylær typning, at svampemierne var identiske med den probiotiske kildeorganisme. I en retrospektiv analyse udført i Frankrig blev de fungemia-årsagende organismer analyseret for at fastslå, om de var identiske med dem, der var isoleret fra kultur. Ud af de 437 tilfælde var Saccharomyces den femte hyppigste årsag og tegnede sig for 16 tilfælde. Af de 13 stammer, der var tilgængelige til molekylær analyse, blev 12 identificeret som S. boulardii og henført til probiotisk brug. Dette resultat bør overvejes før administration af S. boulardii probiotika.

Oligofructose metaboliseres af fækale bifidobakterier, som koloniserer tyktarmen og konkurrerer med patogene bakterier. Der er opnået blandede resultater med oligofructosebehandlingsregimer. Lewis et al. randomiserede 435 patienter over 65 år, der blev behandlet med bredspektret antibiotika, til at modtage placebo eller oligofructose. Patienter, der fik oligofructose, havde højere fækale bifidobakteriekoncentrationer end de patienter, der fik placebo (p < 0,001). Der blev ikke set nogen signifikante forskelle mellem behandlingsgrupperne med hensyn til hyppighed af diarré, hyppighed af C. difficile-infektion og længde af hospitalsopholdet.

En anden undersøgelse af Lewis et al. undersøgte 142 patienter, der var inficeret med C. difficile og modtog antibiotikabehandling. Disse patienter blev tilfældigt fordelt til at modtage oligofruktose eller placebo i 30 dage. Tredive af patienterne udviklede diarré igen en median på 18 dage efter behandlingsophør. Tilbagefald var mere almindeligt hos de patienter, der fik placebo, sammenlignet med de patienter, der fik oligofruktose (34,3 % mod 8,3 %, p < 0,001). Samlet set er oligofruktoses effektivitet tvivlsom, men det kunne anvendes i tilfælde, hvor klinikere anser det for terapeutisk hensigtsmæssigt, da risikoen forbundet med denne behandling er lav.

Andre probiotika, der er undersøgt til behandling af CDAD og dens recidiv, giver blandede resultater. Deres terapeutiske nytteværdi er derfor i bedste fald tvivlsom. En nyere metaanalyse gennemgik undersøgelser, hvor forebyggelse eller behandling af CDAD var det målte resultat. De samlede data havde lav effekt og gav ikke noget pålideligt bevis for, at probiotika kunne forebygge CDAD. Der skal foretages kontrollerede forsøg med større effekt for at påvise forebyggelseseffektivitet, hvis probiotika skal kunne anbefales.