ACLS: Kontinuerlig brystkompression versus standard 30:2 HLR

Dette er en ny undersøgelse fra resuscitation outcomes consortium, der er lige kommet i trykken. Normalt gemmer jeg nye artikler og omtaler dem alle i månedens artikler. Jeg har dog været lidt på et ACLS-kick i denne måned, og jeg starter med et resumé om de nye 2015 ILCOR-retningslinjer og derefter en opdatering af min tilgang til neonatal genoplivning, så den afspejler disse nye retningslinjer. Så da jeg så denne nye hjertestopundersøgelse, der ser på kontinuerlige brystkompressioner, syntes jeg, at den var sit eget indlæg værdig.

Papiret

Nichol G, Leroux B, Wang H. Trial of Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR (Forsøg med kontinuerlige eller afbrudte brystkompressioner under HLR). The New England journal of medicine. 2015. PMID: 26550795

Spørgsmålet

For voksne patienter med hjertestop uden for hospitalet, resulterer kontinuerlige brystkompressioner i bedre overlevelse til udskrivelse fra hospitalet end det traditionelle 30:2-forhold mellem kompressioner og ventilationer?

Bottom line

Ja, alle har travlt, så lad os få bottom line ind her lige fra starten.

Ingen forskel. Overlevelsen var den samme, uanset om patienterne fik kontinuerlige eller 30:2 brystkompressioner.

Studieoplysninger

Resultater

I alt 23.711 patienter blev inkluderet i den aktive indskrivningsfase af undersøgelsen, 12.653 i interventionsgruppen og 11.058 i kontrolgruppen

Overlevelse til udskrivelse fra hospitalet:

• 9.0% kontinuerlige brystkompressioner
• 9,7% afbrudt (30:2)

Neurologisk intakt overlevelse (Modified Rankin ≤ 3):

• 7.0% kontinuerlige brystkompressioner
• 7,7% afbrudt (30:2)

Diskussion

Kvaliteten af kompressioner kan være anderledes i denne undersøgelse end i det virkelige liv. Enhver undersøgelse kan lide af Hawthorne-effekten, men denne undersøgelsesgruppe er særlig kræsen med hensyn til deres kompressioner. De brugte en indkøringsperiode til at finde ud af, hvilke EMS-agenturer der var i stand til at holde sig til deres definition af god HLR. Jeg kender også nogle ROC-undersøgere, og kvaliteten af HLR blev konstant overvåget. De enkelte paramedicinere fik hurtig feedback, hvis deres præstationer ikke levede op til kravene. Dette kan forklare, hvorfor brystkompressionsfraktionen var så ens mellem de to grupper (0,83 i gruppen med kontinuerlig brystkompression og 0,77 i gruppen med afbrudt kompression). Det er ikke overraskende, at resultaterne var ens, når brystkompressionsfraktionen i virkeligheden ikke blev ændret af interventionen.

Der er et par eksklusionskriterier, som det kan være fornuftigt at kende:

• EMS-bevidnet hjertestop
• Et skriftligt forhåndsdirektiv om ikke at genoplive
• Traumatisk skade
• Asphyxi årsag til hjertestop
• Ukontrolleret blødning eller exsanguination
• Kendt graviditet
• Begyndende tracheostomi
• Fanger
• Initial HLR udført af en ikke-deltagende ambulancebehandler
• Behandlet med en mekanisk bryst-kompressionsanordning før manuel HLR udført af ROC EMS-personale
• Advanceret luftvejshåndtering før ROC EMS-organets ankomst

Af disse, “Asfyksial årsag til hjertestop” sprang mig i øjnene som værende vigtig. Hvis man ser på figur 1 i undersøgelsen, blev 1169 (3,3 %) af de 35 904 patienter, der blev screenet med henblik på optagelse, udelukket på grund af asfyksi eller en åbenlys respiratorisk årsag til deres hjertestop. Det giver mening, at disse patienter kan kræve andre indgreb, med mere fokus på luftveje og vejrtrækning. Imidlertid beskriver dette papir aldrig disse patienter, så jeg er ikke sikker på, hvordan jeg skal anvende dette på patienten foran mig.

Også var disse alle voksne patienter. Vi ved, at pædiatriske patienter er meget mere tilbøjelige til at have respiratoriske ætiologier til deres hjertestop og derfor kan kræve et respiratorisk fokus på deres genoplivning.

Konklusion

På hospitalet tror jeg ikke, at dette vil ændre tingene meget. De fleste ED-praktikere placerer en eller anden form for avanceret luftvej, såsom en LMA eller et endotrachealt rør, og giver derfor allerede asynkrone ventilationer (forsøger at huske at sætte farten ned og holde sig til 10 vejrtrækninger i minuttet). På baggrund af disse data mener jeg, at det er rimeligt fortsat at bruge en poseventilmaske på skadestuen med kontinuerlige brystkompressioner, hvis andre prioriteter udelukker placeringen af en avanceret luftvej. Det bliver interessant at se, hvordan dette vil forme EMS-praksis i fremtiden. Jeg har altid hadet at skulle tælle til 30, især når adrenalinen blandede sig, og jeg lavede pinlige fejltagelser. Kontinuerlige brystkompressioner giver mening for mig.