Abdominalt kompartmentsyndrom

Abdominalt kompartmentsyndrom (ACS) er en sygdom, der er defineret ved tilstedeværelsen af ny dysfunktion af slutorganer som følge af forhøjet intraabdominalt tryk (IAP). Radiologisk diagnose er vanskelig og foreslås normalt, når en samling af billeddannelsesfund er til stede i den relevante kliniske situation, eller hvis tegnene på sekventielle billeddannelsesundersøgelser ses at udvikle sig. Diagnosen understøttes normalt klinisk af forhøjet intravesikulært tryk, som er tæt parallelt med det intraabdominale kompartmenttryk.

Terminologi

ACS er formelt defineret som et vedvarende forhøjet IAP > 20 mmHg med samtidig organdysfunktion eller -svigt 10. Abdominal perfusionstryk (APP) er en supplerende måling, hvor værdier under 60 mmHg er tegn på kompromitteret organperfusion.

Patologisk forhøjede intraabdominale kompartmenttryk på over 12 mmHg definerer intraabdominal hypertension (IAH), som yderligere er underopdelt i fire grader baseret på graden af forhøjelse.

Klinisk præsentation

Patienterne præsenterer sig med et eller flere organer, der svigter på grund af det forhøjede tryk i maven, der har direkte eller indirekte virkninger på de vigtigste kropssystemer. De fleste patienter vil have abdominal distension. Patienterne har ofte multifaktoriel sygdom og skader, og abdominalt kompartment syndrom er især forbundet med:

• sepsis
• akut respiratorisk distress syndrom (ARDS)
• hypovolemisk shock
• systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS)
• multiorgan dysfunktionssyndrom (MODS)

Typisk, Den alvorligt syge patient befinder sig på intensivafdelingen/behandlingsafdelingen (ICU/ITU) og præsenterer sig klinisk med massiv abdominal udspilning, anuri eller progressiv oliguri på trods af tilstrækkelig hjerteydelse og/eller stadig vanskeligere mekanisk ventilation.

Patologi

Etiologi

Det forhøjede intraabdominale kompartmenttryk (IAP) ved abdominalt kompartmentsyndrom har mange årsager, som kan underopdeles i overensstemmelse hermed:

• primært (abdominopelvisk sygdom eller skade)
  • trauma
    • høj-grad levertraume
    • bækkenfrakturer
    • hemoperitoneum
    • penetrerende abdominopelvinske traumer
  • kirurgi
    • levertransplantation
    • abdominal kirurgi hos overvægtige patienter
    • post-operativt hæmoperitoneum
    • abdominal pakning ved blødning
  • pancreatitis
  • ruptureret abdominal aortaaneurisme
  • ascites
  • pneumoperitoneum
• sekundært (sygdom eller skade uden for abdomen og bækken)
  • forbrændinger
  • sepsis
  • hurtig væskeoplivning

Radiografiske kendetegn

Forholdet mellem den maksimale anteroposterior og tværgående abdominal diameter (> 0,8) og forholdet mellem peritoneal og abdominal højde (PAR ≥ 0,52) i CT synes at være statistisk forbundet med forhøjet intraabdominalt tryk hos kritisk syge patienter 6. Der er flere andre overlappende CT- og sonografiske tegn, som kan understøtte diagnosen, men ingen af disse anses for at være specifikke eller følsomme for abdominalt kompartmentsyndrom (ACS) 2:

• forholdet mellem peritoneal og abdominal højde (PAR ≥ 0,52) 6
• forholdet mellem maksimal anteroposterior og tværgående abdominal diameter (> 0,8) 6
• rundet udseende af bugvæggen (round belly-tegn 4) (produktet af de ovenfor anførte forhold)
• forhøjet diafragma
• hemoperitoneum
• affladet vena cava inferior og nyrevener
• forskydning af faste abdominale viscera
• mosaisk leverperfusion
• forøgelse af tarm- og mavevæggenes fortykkelse og forstærkning
• shock tarm 6
• maveudvidelse
• forøgelse af ascites i løbet af efterfølgende scanninger
• pathologisk intra-abdominale væsker (e.g. ascites, hæmatom, hæmoperitoneum, væskeansamling i pancreas) 6
• bilateral inguinal herniation
• pneumoperitoneum
• pulmonal basal konsolidering, kollaps og/eller pleuraeffusion
• tæt infiltration af retroperitoneum uden for proportion med peritoneal sygdom (5)

Ultrasound

• reduceret diastolisk flow i portal, hepatiske, og/eller renale vener

Behandling og prognose

Dødeligheden er høj ved abdominalt kompartmentsyndrom og ligger mellem 60-70 % 2. Behandling af abdominalt kompartmentsyndrom kræver genoprettelse af perfusionsgradienten over abdomen og omfatter bredt set fire tilgange

• fjernelse af intraperitoneale samlinger og intraluminalt tarmindhold 8
  • paracentese af ascites eller hæmoperitoneum, hvis tilstede
  • gastrisk dekompression med en orogastrisk sonde
• behandling af faktorer, der nedsætter mavevæggens compliance
  • optimering af analgesi og sedation
• optimering af væskestatus
  • væske, diurese eller dialyse for at opnå euvolemia 9
• kirurgisk behandling med dekompressiv laparotomi

Komplikationer

• nyresvigt
• iskæmi i tarmen
• respiratorisk svigt, der forårsager hyperkapni og respiratorisk acidose på grund af nedsat diafragmatisk effektivitet og deraf følgende komprimerende atelektase
• hjertesvigt på grund af nedsat hjertevolumen og nedsat venøs tilbagevenden