Zranění hamstringů: proč záleží na umístění a anatomii!

Tracy Ward zkoumá zásady standardní rehabilitace hamstringů, rozšiřuje je o rozlišení podle anatomického umístění v rámci svalové skupiny a ukazuje, jak se to promítá do konkrétnějších rehabilitačních protokolů.

2019 Angličan Joe Root hovoří s Jofrou Archerem předtím, než opustí hřiště se zraněním hamstringů Action Images via Reuters/Andrew Boyers

Zranění hamstringů jsou nejčastějšími zraněními měkkých tkání, která se vyskytují v kolektivních sportech v terénu a na dráze. Velmi vysoká míra opakovaných zranění (až jedno ze tří) naznačuje, že případné chyby v léčbě zranění jsou časté(1). Tyto chyby mohou zahrnovat předčasný návrat ke sportu, neadekvátní nebo nespecifickou rehabilitaci, nebo dokonce kombinaci výše uvedeného.

Lékaři obvykle plánují rehabilitaci hamstringů podle fáze hojení zranění – tj. fáze zánětu a obnovy tkáně. Alternativní přístup léčí poškozený sval na základě mechanismu zranění. Například zranění způsobené rychlým během a náhlou akcelerací může diktovat jinou rehabilitační metodu než zranění související s protažením, ke kterému dochází při pomalém, ale extrémním prodloužení svalu(2,3). Novější výzkum britské atletiky však naznačuje, že pro zlepšení výsledků rehabilitace by se lékaři měli zaměřit na anatomickou lokalizaci zranění hamstringů(4). Navrhují, aby léčba poraněných hamstringů odrážela rozdílné reakce na zátěž a rychlost hojení mezi zúčastněnými tkáněmi – fascií, svalem a šlachou. Proto je určení lokalizace zranění zásadní.

Když klinické vyšetření může potvrdit zranění hamstringů, je obtížné klinicky potvrdit přesnou anatomickou lokalizaci poškození (viz obrázek 1). Přesto existují některé klinické příznaky, které ukazují na postiženou tkáň. Stížnosti na náhlý nebo postupný nástup bolesti v zadní části stehna mohou znamenat myofasciální poranění. Navzdory stížnostem na bolest si sportovec obvykle zachovává rozsah pohybu a sílu. Ti, kteří uvádějí náhlý nástup bolesti po provedení rychlých sprintů nebo skoků, často trpí zraněním v muskulotendinózním spojení. Poškození kontraktilního mechanismu na této úrovni způsobuje silnou bolest, slabost a omezení pohybu. Intrašlachová poranění vznikají náhle v důsledku silových mechanismů při sprintu vysokou rychlostí nebo protahování. Mezi příznaky patří ztráta rozsahu pohybu, síly a antalgická chůze.

MRI naopak může určit přesné místo a rozsah poranění a pomoci při odhadu návratu ke sportu. Například poškozená šlacha se bude pravděpodobně hojit déle než poraněný sval, a to kvůli době potřebné k syntéze kolagenu, remodelaci a obnovení schopnosti bezpečně přenášet sílu (5). Znalost konkrétního místa zranění pomáhá lékařům vhodně plánovat a sdělit sportovci realistická očekávání ohledně časového harmonogramu rehabilitace.

Obrázek 1: Anatomické znázornění místa poranění hamstringů(3)

Zásady rehabilitace hamstringů

*Specifičnost

Hamstringy se skládají ze tří samostatných částí svalu, které mají stejný původ a působí harmonicky, ale mají různé individuální akce (viz obrázek 2). Dvojhlavý sval stehenní je nejaktivnější při akceleraci a terminálním švihu, kdy zpomaluje dopředný pohyb nohy při kontaktu se zemí(4,6). Proto vytváří největší síly při sprinterských aktivitách. Je však také zranitelný při intenzivních aktivních prodlužovacích kontrakcích(4,7).

Při posuzování zraněného hamstringu zvažte také předchozí zranění sportovce. Předchozí poškození může poskytnout vodítko k určení místa současného problému. Například přítomnost zjizvené tkáně může mít za následek sníženou pohyblivost tkáně, což vede ke značnému přetížení MTJ(7). Semitendinosus podléhá největší rychlosti prodlužování; a semimembranosus je zodpovědný za produkci síly ve fázi švihu a postoje, ale má nejmenší schopnost prodlužování(3,4). Zátěžové progrese by se proto měly specificky zaměřit na zraněnou oblast a roli, kterou hraje v rámci biomechanického mechanismu.

*Zatěžování

Začněte s odstupňovanými běžeckými cvičeními již 48 hodin po zranění hamstringů; důkazy naznačují, že v důsledku toho nedochází k žádnému poškození, stejně jako ke snížení míry opětovného zranění, jakmile se sportovec vrátí ke sportu(8). Progresivní běžecký trénink by měl postupně zvyšovat rychlost směrem ke sprinterské rychlosti a také vést k aktivnímu prodlužování svalů. Tato progrese poskytuje hamstringům funkční zatížení a kondici, což je připravuje na pozdější sprint(9).

*Silová &kondice

Sprint vytváří v hamstringových svalech vysoké excentrické síly. Proto často dochází ke zranění při natažení nohy těsně před dopadem paty. V této fázi cyklu chůze jsou svaly v maximální délce a zároveň se maximálně kontrahují, aby zpomalily tělo. S ohledem na to excentrická rehabilitační cvičení zvyšují optimální délku svalů pro tvorbu síly a napodobují biomechanické působení hamstringů. Vyžadují také menší zátěž pro vytvoření velkých sil ve svalu, čímž snižují celkovou zátěž poškozené tkáně(10).

Více než dvě třetiny zranění hamstringů se vyskytují ke konci hry/soutěže, kdy je sportovec často unavený. Ve stavu únavy má sportovec menší funkční sílu, vytváří menší excentrický točivý moment a nemusí dosáhnout potřebné délky svalu. Unavený sval se stává více ohroženým zraněním, pokud nedokáže pojmout zátěž a přenést energii(11).

Unavený hamstring je proto náchylnější ke zranění. Zatížení hamstringů při únavě během rehabilitace je rozumnou metodou, jak adaptovat sval na tyto situace. Izometrická cvičení mohou být užitečná pro rozvoj odolnosti vůči únavě. Izometrické kontrakce mohou také vytvářet „pružinovou“ tahovou odezvu ve šlaše, zatímco kontraktilní prvky pracují pod sníženou zátěží(4). Instruujte sportovce, aby tato silová cvičení prováděl po účasti na běžeckých cvičeních a rozvíjel tak odolnost vůči únavě.

Tkáňově specifická rehabilitace

1) Fascie

Zranění fasciální tkáně je zpočátku bolestivější vzhledem k její bohaté neurovaskulární inervaci. Stejné faktory však podporují rychlé hojení. Zánět a otok spouštějí proces obnovy a podle výzkumu se polovina maximální síly vrátí do sedmi dnů a plná síla do tří týdnů(4). Jelikož jsou struktury svalu a šlachy neporušené, postupujte při rehabilitaci rychle pomocí běžeckých cvičení a typického silového tréninkového programu. U těchto povrchovějších zranění není třeba být příliš opatrný nebo speciálně izolovat kondiční přípravu hamstringů. Rehabilitace by se měla zaměřit spíše na zlepšení biomechaniky dolních končetin, jako je úhel flexe v kyčli, kontrola trupu, koordinace nohou, používání paží v rotaci při běhu a kontakt chodidla se zemí(4).

2) Muskulotendinózní spojení

Tato zranění vedou k okamžitému oslabení v důsledku poškození kontraktilní části svalu, což snižuje jeho schopnost generovat sílu. Natahování je rovněž velmi bolestivé. Rehabilitace by měla být zahájena šetrnými cviky s nízkou zátěží a malým objemem a sníženým rozsahem, jako jsou izometrie, dřepy nebo stepy(4). Postup cvičení by se měl dále zaměřit na zvýšení únavové odolnosti zvýšením zátěže při současném snížení objemu, zdůraznit excentrické zatížení prostřednictvím cviků s dominancí kyčlí a přejít k excentrickým cvikům s dominancí kolen. Zavedení běžeckých cviků buďte tehdy, když je chůze bez bolesti a skóre úrovně bolesti je nižší než 3/10 s minimálním protažením hamstringů.

3) Vnitřní hojení šlachy

Hojení šlachy trvá déle než u ostatních tkání kvůli složité syntéze kolagenu, remodelaci a zrání, které musí proběhnout, aby se obnovila její pevnost v tahu. Klinicky se může zdát, že částečná poranění uvnitř šlachy se rychle vyřeší, pokud kontraktilní prvek muskulotendinózní jednotky zůstane neporušený(4). S vědomím fyziologického časového rámce potřebného k uzdravení zahajte rehabilitaci zpočátku izometrií. Excentrická cvičení odložte přibližně na tři týdny po úrazu, abyste se vyhnuli předčasnému zatížení. Po zavedení cvičení zatěžujte sval alespoň na 80 % maximálního výkonu při jednom opakování a pokračujte v progresi zátěže po dobu nejméně 12 týdnů, a to i v případě, že příznaky odezní(4).

Tabulka 1: Klíčové zásady rehabilitace hamstringů podle anatomické lokalizace

Ukázky rehabilitačních cviků

Cviky v rané fázi, s nízkou zátěží:

• Dřepy
• Stepy
• Kroky na šlachách (izometrické nebo koncentrické)
• Svalové mosty (viz obrázek 2)

Obrázek 2: Hýžďové mosty

Poznámka: Pro větší náročnost provádějte se zvednutým chodidlem na lavičce.

Excentrické cviky s dominancí kyčlí:

• Románské mrtvé tahy (oboustranně nebo na jedné noze – viz obrázek 3)
• Předklon v kyčlích (viz obrázek 4)

Obr. 3: Rumunské mrtvé tahy

Poznámka: Postupujte přidáním váhy a provádějte jako cvik na jedné noze.

Obrázek 4: Cvik na extenzi v kyčelním kloubu v předklonu

Excentrické cviky s dominancí kolena:

• Nordic hamstring curls

Shrnutí klíčových bodů

• Zranění hamstringů tvoří velký počet sportovních zranění měkkých tkání a mají také značný podíl opakovaných zranění.
• Diagnóza zranění hamstringů by měla být klasifikována podle anatomické lokalizace pro specifičtější rehabilitační předpis, protože různé tkáně se liší rychlostí hojení a reakcí na zátěž.
• Rozhodněte, zda se jedná o zranění fascie, muskulotendinózního spojení nebo nitrošlachy.
• Postupujte podle standardních zásad rehabilitace hamstringů, včetně řízení zátěže při běhu, silového tréninku a kondiční přípravy na únavový odpor.

.