Zdravotní stav a klinická praxe

In Překročení propasti kvality: A New Health System for 21st Century (Nový zdravotnický systém pro 21. století) navrhuje Institute of Medicine 6 specifických cílů pro zlepšení kvality péče ve Spojených státech.1 Tyto specifické cíle spočívají v poskytování péče, která je bezpečná, účinná, včasná, efektivní, spravedlivá a zaměřená na pacienta. Z těchto cílů je péči zaměřené na pacienta věnováno nejméně pozornosti jak ze strany vědecké komunity, tak ze strany praktických lékařů. Péče zaměřená na pacienta dává pacientům možnost „podílet se na lékařském rozhodování“ a vede poskytovatele péče „k tomu, aby se věnovali fyzickým a emocionálním potřebám svých pacientů a udržovali nebo zlepšovali kvalitu jejich života. „1

Pro podporu péče zaměřené na pacienta by měli lékaři měřit zdravotní stav svých pacientů pomocí standardizovaných průzkumů a tyto informace pak využívat jako pomoc při klinickém rozhodování. V průzkumech zdravotního stavu došlo k významnému pokroku a tato opatření se stále častěji používají jako primární výsledky v klinických studiích. Přesto se formální měření zdravotního stavu v klinické praxi používají jen zřídka, pokud vůbec. Důvody této zjevné mezery mezi výzkumem a klinickou praxí jsou složité, ale pravděpodobně zahrnují nedostatečné pochopení definice zdravotního stavu, nedostatečnou znalost průzkumů zdravotního stavu, názor, že tato opatření jsou „měkká“, a hlavně nedostatečné uznání toho, že opatření zdravotního stavu mohou být v klinické praxi užitečná.

Zdravotní stav: Definice a měření

Zdravotní stav je dopad nemoci na funkci pacienta, jak jej uvádí pacient. Konkrétněji lze zdravotní stav definovat jako rozsah projevů nemoci u daného pacienta, včetně symptomů, funkčního omezení a kvality života, přičemž kvalita života je rozpor mezi skutečnou a požadovanou funkcí (obrázek 1). Důležitým bodem je zde skutečnost, že lékaři se tradičně zaměřují na diagnózu onemocnění a hodnocení symptomů, zatímco pacienti se zaměřují na kompletní rozsah zdravotního stavu. Kromě toho je zásadní hlášení pacientů, protože se ukázalo, že kliničtí lékaři neodhadují zdravotní stav pacientů přesně. Často existuje velký rozpor mezi lékařem a pacientem hodnocenou zátěží symptomy a funkčním omezením,2,3 a tradiční klinické testování je jen omezeně užitečné, protože mezi výsledky testů (např. závažností koronárního onemocnění při koronarografii) a zdravotním stavem uváděným pacientem je obecně špatná korelace.4 Proto, aby se péče více zaměřila na pacienta, musíme používat standardizované průzkumy pacientů, které budou měřit celé spektrum zdravotního stavu.

Průzkumy zdravotního stavu byly v posledních několika desetiletích vyvinuty převážně díky práci vykonané ve společenských vědách.5 Patří sem i značný objem základní vědecké práce v oblasti psychometrie, analogické základní laboratorní práci vykonané při vývoji diagnostických testů, jako je sérový troponin. Díky této práci můžeme přesně měřit zdravotní stav našich pacientů pomocí standardizovaných průzkumů, které jsou levné, snadno se provádějí a poskytují informace, které nelze přesně zjistit jiným způsobem. Patří mezi ně obecné průzkumy, jako je dotazník Short-Form 36 (SF-36), který měří celkový fyzický a duševní zdravotní stav bez otázek specifických pro dané onemocnění,6 a průzkumy specifické pro dané onemocnění, jako je dotazník Seattle Angina Questionnaire (SAQ).7,8 Dotazník SAQ byl speciálně vyvinut pro použití u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a měří frekvenci anginy pectoris, stabilitu anginy pectoris, fyzické omezení, kvalitu života a spokojenost s léčbou související s anginou pectoris.

Důležitou překážkou pro přijetí a používání průzkumů, jako jsou SF-36 a SAQ, lékaři je názor, že měření zdravotního stavu je měkké nebo není tak vědecké jako fyziologická měření, jako je testování na běžeckém pásu (ETT). Nástroje, jako jsou SF-36 a SAQ, však byly vyvinuty s využitím spolehlivých psychometrických principů a byly podrobeny rozsáhlému testování platnosti a spolehlivosti.6-8 Ve skutečnosti je SAQ reprodukovatelnější než ETT nebo interpretace koronarografie lékařem.8,9 Jestliže užitečnost jakéhokoli diagnostického testu nebo klinického opatření závisí na jeho platnosti a spolehlivosti, pak současné průzkumy zdravotního stavu patří po bok tradičnějších klinických opatření a fyziologických testů.

Zdravotní stav a klinická praxe

Měření zdravotního stavu přímo podporuje péči zaměřenou na pacienta, ale může také podpořit několik dalších cílů kvality péče, jak je nastínil Institute of Medicine. Například poskytování efektivní péče zahrnuje „uplatňování medicíny založené na důkazech, aby se zabránilo jak nedostatečnému využívání účinné péče, tak nadměrnému využívání neúčinné péče, která pacientovi spíše uškodí, než pomůže. „1 Přesným měřením zátěže symptomy, funkcí a kvality života našich pacientů můžeme činit informovanější klinická rozhodnutí o používání terapií, jejichž primárním cílem je zlepšení zdravotního stavu. Například pacient s CAD, který v dotazníku SAQ uvede, že jeho současná frekvence anginy pectoris, fyzické omezení a kvalita života pro něj nepředstavují problém (např. skóre ≥ 75 na těchto škálách), pravděpodobně nepotřebuje up-titraci antianginózních léků a je nepravděpodobné, že by z perkutánní koronární intervence měl prospěch pro jeho zdravotní stav. Na druhou stranu nízké skóre pacienta v těchto škálách naznačuje, že u něj existují významné deficity symptomů, funkcí a/nebo kvality života, které je třeba řešit.

V tomto čísle časopisu Circulation Spertus et al10 ukazují, že pacientem uváděný zdravotní stav měřený pomocí SAQ nezávisle predikuje následnou mortalitu a hospitalizaci u ambulantních pacientů s CAD. Zjistili významné souvislosti mezi skóre SAQ a úmrtností i následnou hospitalizací pro akutní koronární syndromy, a to i po úpravě na tradiční klinické rizikové faktory. Jinými slovy, zdravotní stav hlášený pacientem má dodatečnou hodnotu při identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem nepříznivého výsledku.

Tento článek se připojuje k dalším studiím, které prokázaly, že zdravotní stav nezávisle predikuje mortalitu u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním i bez něj.11-15 Zdá se tedy, že na rozdíl od svého vnímání jako měkkého měřítka může kvantitativní hodnocení zdravotního stavu predikovat tvrdé výsledky. Navíc ve studii Spertuse a spol.10 je velikost zdravotního stavu jako rizikového faktoru u pacientů s CAD příznivě srovnatelná se zavedenými rizikovými proměnnými, jako je diabetes a hypertrofie levé komory.16

Výsledky této studie dále podporují zařazení měření zdravotního stavu do našeho současného klinického arzenálu. Využití údajů o zdravotním stavu v klinické praxi může pacientům poskytnout způsob, jak se dále podílet na své péči, v tomto případě poskytnutím informací užitečných při stratifikaci jejich rizika. Pacient s vysokým skóre SAQ má výrazně lepší prognózu než pacient s podobnou koronární anatomií a komorbidními stavy, který má nižší skóre SAQ. Naopak pacient s nízkým skóre SAQ má zvýšené riziko následné mortality a hospitalizace pro AKS, a to nad rámec jeho tradičních demografických, kardiálních a komorbidních faktorů.

Studie Spertuse et al10 má několik omezení, která si zaslouží pozornost. Za prvé, potenciální výběrové zkreslení v důsledku chybějících hodnocení je problémem téměř všech studií s údaji z průzkumu. V tomto případě chybělo 19 % průzkumů a autoři použili metody vícenásobné imputace, aby se pokusili tento problém vyřešit. Chybějící hodnocení jsou Achillovou patou výzkumu zdravotního stavu, ale novější statistické techniky mohou pomoci tento problém překonat.17

Zdruhé, zdravotní stav by měl být měřen longitudinálně, kdykoli je to možné. Ačkoli tato studie ukazuje hodnotu jednorázového měření zdravotního stavu při predikci výsledků, je důležité vědět, zda by sériové měření poskytlo přesnější obraz o zdravotním stavu pacienta a zda by změny zdravotního stavu (např. pokles od jednoho měření k druhému) poskytly spolehlivější predikci výsledků než jednorázové „momentové“ měření.

Nakonec, i když studie Spertuse a spol.10 pomáhá dále definovat klinickou roli měření zdravotního stavu, nedokazuje, že standardizované měření zdravotního stavu a lepší znalost prognózy se projeví v lepších výsledcích našich pacientů. To je důležité zaměření pro budoucí výzkum v této oblasti.

Budoucí směry

Oblast výzkumu zdravotního stavu dosáhla obrovského pokroku, ale výzkumníci musí i nadále usilovat o splnění několika důležitých úkolů (obr. 2), jako např:

(1) Vývoj průzkumů, které jsou navrženy pro rychlou administraci, bodování a interpretaci v klinické praxi (tj. vyplňují je pacienti v čekárně a výsledky jsou okamžitě k dispozici lékařům).

(2) Zajištění lepší klinické interpretace výsledků průzkumů. Ačkoli je mnoho průzkumů zdravotního stavu „platných a spolehlivých“, většina z nich poskytuje výsledky, které nemají zřejmý klinický význam nebo nenaznačují zřejmou klinickou odpověď. Například výsledky dotazníku SAQ samy o sobě mnoho neznamenají, pokud nejsou převedeny do kategorií jako „“závažné“, „středně závažné“, „mírné“ nebo „bez významného“ fyzického omezení v důsledku anginy pectoris.

(3) Provádění studií s longitudinálním měřením zdravotního stavu a používání novějších statistických technik k řešení zkreslení odpovědí z chybějících dotazníků.

(4) Především provádění studií, které jsou speciálně navrženy tak, aby vyhodnotily, zda měření zdravotního stavu může při použití v klinické praxi zlepšit výsledky pacientů, včetně úmrtnosti, hospitalizace a kvality života. Aby byly tyto studie úspěšné, musí být zdravotní stav modifikovatelný a výsledky průzkumu musí být využitelné (tj. výsledky průzkumu musí být spojeny s konkrétními klinickými opatřeními ke zlepšení péče o pacienty). Naštěstí se zdá, že některé z determinant zdravotního stavu pacientů s CAD jsou dobrým cílem pro intervenci. Například angina pectoris a depresivní symptomy jsou u pacientů s CAD časté, jsou silně spojeny s horší kvalitou života a lze je vhodným rozpoznáním a léčbou změnit.16,18-20

Je užitečné uvést analogii mezi zdravotním stavem a krevním tlakem. Za prvé, ani jedno nelze odvodit z pozorování bez formálního měření. Za druhé, měření zdravotního stavu je stejně reprodukovatelné, ne-li lépe než měření krevního tlaku. A konečně, zdravotní stav je nezávislým prediktorem výsledků stejně jako krevní tlak. Je zapotřebí budoucího výzkumu, který by prokázal, že standardizované měření zdravotního stavu může být vodítkem pro klinická rozhodnutí způsobem, který zlepší výsledky léčby pacientů, stejně jako léčba vysokého krevního tlaku zlepšuje výsledky léčby.

Do té doby by se stále mělo uvažovat o využití průzkumů zdravotního stavu v klinické praxi. Na základě stávajících důkazů, včetně studie Spertuse a spol.10 , mohou tyto průzkumy přesně měřit zdravotní stav našich pacientů, a tím umožnit lepší pochopení dopadu onemocnění a lékařské intervence na jejich život; pomoci při klinickém rozhodování o léčbě, jako je antianginózní léčba a perkutánní koronární intervence, které jsou specificky určeny ke zlepšení kontroly symptomů, funkčního stavu a kvality života; a zlepšit naše hodnocení prognózy pacientů. Doufejme, že v budoucnu bude standardizované měření zdravotního stavu využíváno jako důležitý klinický nástroj, který doplňuje náš současný soubor klinických nástrojů a přímo zlepšuje kvalitu poskytované péče prostřednictvím podpory péče zaměřené na pacienta.

Poznámky

.