Zamyšlení nad entoptickými jevy

Často se stává, že když naši pacienti sedí při běžném vyšetření za štěrbinovou lampou, slyšíme je volat: „Páni, já vidím odraz svých cév!“. Obraz, který se jim objeví, je případem entoptického fenoménu (EP), výrazu odvozeného z řeckých slov „uvnitř“ a „světlo“ nebo „vidění“, který popisuje schopnost jedince vnímat látky endogenní pro jeho vlastní oko, jako jsou sítnicové cévy nebo sklivcové zákaly.1,2 Přítomnost nebo nepřítomnost různých entoptických fenoménů může vyvolat varovné signály pro zadní a přední abnormality, a dokonce i refrakční a konvergenční stavy – což z nich činí potenciální markery přítomnosti a progrese onemocnění. Tento měsíc zhodnotíme, jaký význam, pokud vůbec nějaký, mají tyto reflexy pro nás jako oční lékaře.

Historie

Entoptický fenomén poprvé popsal Johann Purkinje na počátku 19. století, aby popsal prchavý, černý dozvuk sítnicového cévního řečiště, později nazvaný „Purkyňův strom“.1 K tomuto jevu dochází v důsledku umístění a struktury rozvětveného sítnicového cévního „stromu“ před vrstvou fotoreceptorů, který vrhá stín, jenž je vyvolán pouze při osvětlení předního segmentu oka.1 Od skutečného obrazu se liší zejména tím, že nesleduje pohyb oka nebo sítnice v důsledku přímého a stálého vztahu s vrstvou fotoreceptorů.2 Ve skutečnosti právě toto pozorování vedlo k závěru, že musí existovat rychlý mechanismus vytváření a mazání obrazu jako základ normálního zrakového zpracování.2

Zde je entoptický fenomén vnímán jako sklivcový floater sekundárně při odchlípení zadního sklivce.

Použití při screeningu

Na konci 90. let 20. století se aplikace tohoto posmrtného fenoménu používala klinicky k hrubému měření potenciální ostrosti, protože absence vnímání cév u pacientů vysoce koreluje se špatnou makulární funkcí a výrazně sníženou ostrostí.1 Pomáhala také v případech, kdy existovaly významné opacity médií, kdy – pokud osvětlení zavřeného oka vyvolalo stíny – korelovala s dobrou funkcí sítnice a makuly.1,2
Scanning laser entoptic perimetry. Novější studie uznávají tuto metodu jako metodu měření entoptických jevů, protože může nabídnout významné detaily sítnice, pokud jde o detaily foveálních kapilár, velikost foveální avaskulární zóny (FAZ) a makulární průtok krve, a to s větší přesností než invazivnější metody, jako je fluoresceinová angiografie.3,4
Scanningová laserová entoptická perimetrie má zvláštní význam pro posouzení diabetické retinopatie, která je hlavní příčinou slepoty a jejíž včasné odhalení je klíčovým faktorem pro zachování zraku.3 Studie naznačují, že se jedná o účinný, neinvazivní a přenosný screeningový nástroj k odhalení dysfunkce sítnice při diabetické retinopatii, který umožňuje lékařům identifikovat asymptomatické pacienty před nástupem ztráty centrálního vidění.3,5 Ačkoli by tento přístroj nenahradil vyšetření sítnice nebo pořízení fotografie, má potenciál, aby se pacienti mohli sami trénovat a provádět screening k identifikaci časných změn u mnoha onemocnění sítnice.5

Například ve studii, která používala skenovací laserovou entoptickou perimetrii k hodnocení věkem podmíněné makulární degenerace (AMD), netrvala doba tréninku pacientů déle než dvě minuty a pomocí obrazovky počítače a digitálního pera byli tito pacienti schopni zobrazovat různé podněty a kreslit oblasti kvalitativních rozdílů přímo na obrazovku. Tato metoda byla i v tomto případě velmi účinná při odhalování velmi časných stadií AMD, tedy v době, kdy pacienti obvykle nevykazují žádné příznaky tohoto onemocnění.6

Klinicky významné EP

Nejčastěji pozorovaným patologickým jevem je stín vrhaný sklivcovými plováky, který se projevuje buď jako černá skvrna v případě zadního odchlípení sklivce s Weissovým prstencem, nebo jako bezbarvé elipsy, o nichž se předpokládá, že jsou způsobeny embryonálními zbytky nebo proteiny ve sklivci. Tyto složky vrhají stín na sítnici a vyvolávají symptomatický projev.
Mooreovy bleskové pruhy. Jedná se také o běžně se vyskytující fotopsii, popisovanou jako světelný záblesk, kterou mnoho pacientů zažívá v případech anomálního zadního odchlípení sklivce, kdy zkapalnění sklivce předchází oslabení vitreoretinálních adhezí, což vede k případům
trakce sítnice.7
Modré obloukové entoptické fenomény. Poprvé je pozoroval Dr. Purkinje po pozorování žhavých uhlíků ve tmě, sestávají z přechodných a různě odstínů modrých oblouků. Vědci se domnívají, že vznikají v reakci na podněty systémů modré a žluté vlnové délky a sledují odlišnou anatomii vrstvy nervových vláken; existuje potenciál využít je k tomu, aby pomohly lékařům diagnostikovat a monitorovat velmi raná stadia glaukomu.7 Jiné teorie spekulují, že tento jev zprostředkovávají leukocyty, které se pohybují ve vlastních sítnicových kapilárách.8 EP modrého oblouku nepřímo úměrně souvisí se stupněm tupozrakosti, přičemž studie dospěly k závěru, že jeho ztráta se liší podle závažnosti stavu.5
Pacienti se k nám často hlásí se subjektivními poruchami vidění, ať už normální, nebo abnormální příčiny. Odběr důkladné anamnézy může odhalit základní oční patologii. V několika případech mají tyto běžné zrakové jevy potenciál sloužit jako základ pro budoucí zavedení screeningu očních onemocnění a monitorovacích technik.

1. Mark HH. Entoptický pohled na cévy sítnice. Acta Ophthalmologica. 2014;92(3):e237-40.
2. Cappola D, Purves D. The extraordinary disappearance of entoptic images. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93(4):8001-4.
3. El-Bradey M, Plummer DJ, Uwe-Bartsch DU, Freeman WR. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of visual defects associated with diabetic retinopathy [Skenovací laserová entoptická perimetrie pro detekci zrakových vad spojených s diabetickou retinopatií]. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):17-9.
4. Wang Q, Kocaoglu O, Cense B, et al. Imaging retinal capillaries using ultrahigh-resolution optical coherence tomography and adaptive optics. Invest Opthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6292-9.
5. Applegate R, Bradley A, van Heuven W, et al. Entoptické hodnocení diabetické retinopatie. Invest Opthalmol Vis Sci. 1997;38(5):783-91.
6. Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of age-related macular degeneration [Skenovací laserová entoptická perimetrie pro detekci věkem podmíněné makulární degenerace]. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1647-51.
7. Pasquale LR, Brusie S. The blue arc entoptic phenomenon in glaucoma (americká oftalmologická práce). Trans Am Ophthalmol Soc. 2013;111:46-55.
8. Grunwald J, Sinclair S, Crandall A, Riva C. Blue field entoptic phenomenon in amblyopia (Fenomén modrého pole u tupozrakosti). Ophthalmology. 1981 Oct;88(10):1054-7.