Vneste péči o otřes mozku do své praxe

Miliony Američanů každoročně utrpí traumatické poranění mozku (TBI), přičemž téměř 75 procent všech osob s TBI trpí nějakou formou zrakové dysfunkce.1 Pacienti si mohou přijít do ordinace optometristy stěžovat na dvojité vidění, rozmazané vidění, zavírání jednoho oka, závratě, bolesti hlavy, citlivost na světlo, nárazy do věcí a/nebo špatnou koordinaci.

Vizuální příznaky otřesu mozku zahrnují problémy se zrakovou ostrostí, výpadky zorného pole, okulomotorické dysfunkce, poruchy konvergence a akomodace, světloplachost a sníženou zrakovou pozornost.1 Poranění mozku může také ovlivnit držení těla, rovnováhu, hrubou a jemnou motoriku, poznávání, pozornost, soustředění, učení, produktivitu a každodenní činnosti.

Ačkoli zrak může začínat očima, ve skutečnosti vzniká v mozku. Více než polovina mozku je věnována vidění a zpracování zrakových informací. V mozku existuje mnoho drah, které přenášejí zrakový vstup z očí do zadní části mozku, kde se nachází zraková kůra. Vzhledem k tomu, že vidění zahrnuje tak velkou část mozku, může i lehké poranění téměř jakékoliv části mozku významně ovlivnit četné procesy, které se podílejí na vidění.

Pacienti s lehkým TBI (mTBI), známým také jako otřes mozku, by měli být navštíveni svým optometristou, který je vyšetří a provede vhodnou rehabilitační léčbu zraku, protože optometristé jsou v rehabilitačním procesu nezbytní.

Pacienti s TBI mohou pro terapii okohybných funkcí používat sakadický fixátor. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Rizikoví pacienti

Dvěma hlavními příčinami TBI jsou neúmyslné pády, které v roce 2014 představovaly téměř 50 % všech návštěv pohotovosti spojených s TBI, a zasažení předmětem, které představovalo téměř 20 %.2 TBI mohou způsobit také dopravní nehody, napadení, výbuchy a sportovní úrazy. Přestože mnoha z těchto úrazů nelze předcházet, je v kompetenci optometristy poskytujícího primární péči, aby o nich s vnímavou populací hovořil.

Kromě vysoce rizikové populace sportovců, prvních záchranářů a vojenského personálu zvažte shromažďování základních testů u všech pacientů pro srovnání, pokud dojde k úrazu.

U starších osob se optometristé mohou zabývat jejich dozrávajícími zrakovými funkcemi a navrhnout úpravu prostředí, například změnu osvětlení a kontrastu. Poskytněte rodičům malých dětí další poradenství a poučte je o bezpečnostních opatřeních u postýlek, ze kterých mohou děti vylézt, a o významu umístění branek u schodišť.

Připomeňte starším dětem zvýšené rizikoTBI, pokud spadnou a nemají na sobě přilbu na kole, koloběžce a skateboardu, a také důležitost nošení přileb při všech sportech, které je nabízejí.

Všechny věkové skupiny by měly být připoutány bezpečnostními pásy v jedoucích vozidlech a první záchranáři a vojenský personál by měli vždy nosit své ochranné pomůcky.

Když pacient před návštěvou vyplní Dotazník příznaků poranění mozku, umožní mu to odpovědět na otázky vlastním tempem. Kliknutím na obrázek jej stáhnete.

Vyšetření a péče v ordinaci

Naneštěstí mnoho optometrických interakcí s pacienty často přichází až dlouho po úrazu. Naštěstí existuje stále více důkazů, které ukazují, že optometristé mohou hrát klíčovou roli při pomoci identifikovat, zda došlo k otřesu mozku, poskytnout léčbu a sledovat, jak pacient postupuje v rekonvalescenci.3

Při péči o pacienta s otřesem mozku sledujte účinky poruch vidění, které mohou souviset s poraněním hlavy. Při plánování vyšetření pacientů s otřesem mozku jim věnujte více času, protože mohou mít při vyšetření potíže způsobené únavou, závratěmi, citlivostí na světlo nebo problémy s pozorností. Pokud k nim dojde, časté přestávky pomohou pacientovi zajistit větší pohodlí a mohou vést k přesnějšímu a produktivnějšímu vyšetření. Uvědomte si, že někdy je třeba vyšetření provádět v tmavém nebo tlumeném prostředí, zatímco jindy je přijatelné běžné osvětlení místnosti.

Komplexní oční vyšetření poskytuje základní měření otřesu mozku a slouží také jako vstupní bod pro formálnější vyšetření otřesu mozku optometristou v primární péči, pokud je někdy potřeba. Během úvodního komplexního očního vyšetření odeberte podrobnou anamnézu a zhodnoťte zrakovou ostrost, zorná pole, zornice, stereopsi, barevné vidění, krycí test a oční pohyby (sakády, pronásledování, blízký bod konvergence, test vývojových očních pohybů). Proveďte také retinoskopii/refrakci, binokulární a akomodační měření (vergence, fórie, fixační disparita, akomodační ploutve na blízko a amplituda akomodace), vyhodnocení štěrbinové lampy, vyšetření nitroočního tlaku a vyšetření rozšířené sítnice.

Dětský pacient provádí test DEM (vlevo). Tento vzorek výsledků testu čtení očima zaznamenává okulomotorickou dysfunkci a sníženou pozornost (vpravo). Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Při vyšetření se zaměřte na tyto oblasti:

Historie. Pacienti mohou udávat rozmazané vidění do dálky nebo do blízka, bolesti hlavy, závratě, zrakový diskomfort, dvojité vidění, suché oko, citlivost na světlo, problémy s vnímáním hloubky, stížnosti na periferní vidění a problémy související se čtením. Těmito oblastmi se zabývá dotazník Brain Injury Vision Symptom Survey, standardizovaný dotazník vyvinutý Pacific University College of Optometry.4 Tento dotazník a přijímací formulář/historii můžete pacientovi zaslat poštou při plánování schůzky nebo mu jej předložit při příchodu na schůzku. Zaslání položek předem poskytne pacientovi a/nebo ošetřovateli čas na jejich vyplnění ve volném čase.

Problémy se zrakovou ostrostí. Pacienti si mohou stěžovat na občasné rozmazané vidění. V těchto případech může být po retinoskopii a refrakci účinný minimální předpis. Další příčinou občasného rozmazaného vidění je nestabilita slzného filmu. V tomto okamžiku zvažte vyšetření suchého oka, které zahrnuje i vyhodnocení mrkání. Pacienti s TBI mohou mít opožděný mrkací reflex, neúplný mrkací reflex nebo nemusí mrkat vůbec. Při měření zvažte, že frekvence mrkání může být nízká (ve srovnání se 17 mrknutími za minutu).5 Všimněte si, že pacienti s TBI mohou mít prázdný pohled, protože zpracovávají zrakové informace. Tento pohled může vyvolat nebo zhoršit suchost oka. Vyšetření suchého oka vás může přivést k léčbě špatné kvality lomné plochy, což následně zvýší stabilitu zrakové ostrosti pacienta.

Výpadek zorného pole. Ačkoli to u otřesů mozku není tak časté, mohou pokročilejší pacienti s TBI narážet do věcí nebo přehlížet předměty v periferním zorném poli. Jakmile konfrontační pole dokumentuje poruchu, potvrďte ji standardizovaným, počítačovým testováním zorného pole. Tím se zúží úroveň poškození, jak ji definuje správa sociálního zabezpečení, a také se zdokumentuje případné budoucí zlepšení. V případě potřeby zvažte prizmatickou nebo rehabilitační terapii (ať už zrakovou, neurooptometrickou, sportovní nebo tělovýchovnou) buď ve vaší ordinaci, nebo se obraťte na optometristu, který se touto oblastí zabývá. Bohužel počítačové vyšetření zorného pole může být v některých případech obtížné, protože testování zorného pole je závislé na pozornosti a tato populace může mít poruchy pozornosti, sníženou rychlost zpracování a/nebo zpoždění reakční doby.

Pokud je pacient v prvním roce a půl po zotavení a můžete zpočátku měřit zraková pole, opakujte testování za šest měsíců, abyste zaznamenali případné zlepšení. Zatímco tradiční ztráta zorného pole je obvykle nevratná, tato populace ukazuje, že může být možné obnovit určitou ztrátu pole během tohoto časného období.6 To je způsobeno nervovou plasticitou a používání hranolů nebo terapie může přispět ke zlepšení zrakové pozornosti, prostorového povědomí a nakonec i zorného pole. Mějte na paměti, že každý případ je velmi odlišný a někdy zůstává původní ztráta zorného pole stejná.

Pacienti s TBI mohou ke snížení světloplachosti používat tónované čočky a klobouk s okrajem. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Oculomotor dysfunction. Pacienti s TBI mohou vykazovat snížené nebo změněné sakády, pronásledování a/nebo jiné nepravidelnosti konvergence do blízkých bodů. Ke kvantifikaci úrovně postižení použijte rychlý test očních pohybů, například test DEM (Developmental Eye Movement). Tento test měří rychlost pojmenovávání čísel a odlišuje rychlost zpracování jazyka od okulomotorických dysfunkcí, což může být docela užitečné v léčebném plánu. DEM umožňuje lepší specifičnost okulomotorických dysfunkcí než King-Devickův test, protože z výpočtu vylučuje rychlost jazyka a případná ústní poranění. Test může také pomoci při dokumentaci zlepšení dosažených po optometrické léčbě zraku. Protože každý pacient je jiný a každý otřes mozku působí na mozek jinak, někteří lidé potřebují začít pomalu, zatímco jiné lze tlačit k tomu, aby pracovali na činnostech vyšší úrovně.

Akomodační poruchy. Problémy se zaostřováním na blízko často prospívají brýlím a terapii zraku. Bylo zjištěno, že i malé množství plusových čoček (pouhých +0,25D) může mít na tuto populaci zásadní vliv.7 Zvažte další vyšetření binokulární rovnováhy na blízko, protože nerovnoměrné přidávání je někdy opodstatněné. Řešení těchto akomodačních problémů může také zlepšit schopnost konvergence a zrakové pozornosti.

Problémy s fotofobií/oslněním. Optometristé primární péče na ně mohou okamžitě reagovat doporučením slunečních brýlí, speciálních tónů, přechodů, klobouku s okrajem nebo omezením venkovních aktivit. I když existuje mnoho možností čoček, zdá se, že pro určité pacienty nejlépe fungují specifické vlnové délky. Předepisování čoček obvykle zahrnuje postupné posuzování různých odstínů, které nakonec vyústí v nejlepší barvu/přenos/vlnovou délku/design pro konkrétního pacienta.

Snížená zraková pozornost/vnímací schopnosti. Pokud pacienti prokazatelně odvádějí pozornost méně důležitými informacemi, když se snaží něčemu věnovat, může se u nich projevovat snížená zraková pozornost. Pokud tyto problémy trvají déle než několik týdnů, je čas zvážit zrakovou terapii, konkrétně možnosti léčby zrakového zpracování. Pokud tato služba není poskytována ve vaší ordinaci, nechte pacienta vyšetřit v optické ordinaci, která ji poskytuje.

Pokud si pacienti stěžují na potíže s kopírováním textu, převracením písmen nebo slov, špatným porozuměním textu, matením pokynů a potížemi s rozlišováním pravé a levé strany, zvažte standardizované testování a aktivity zrakové terapie. I ty by měly být prováděny ve vaší ordinaci nebo byste měli spolupracovat s kolegou optometristou, který se bude podílet na péči o pacienta při těchto specifických činnostech.

Pomocné zdroje

Pro více informací existuje mnoho organizací, které poskytují vzdělávání o poranění mozku pro optometristy. Výbor pro rehabilitaci zraku Americké optometrické asociace (AOA) a pracovní skupina pro poranění mozku vypracovaly pokyny, příručky, stručné informace a články, které pomáhají jejich členům. Na národní úrovni AOA a jejích státních poboček existují možnosti, jak se aktivně zapojit do činnosti příslušných sekcí a výborů pro rehabilitaci zraku. Kromě zdrojů AOA (aoa.org/VR) existují i další organizace, například College of Optometrists in Vision Development (covd.org), Neuro-Optometric Rehabilitation Association (noravisionrehab.org), American Academy of Optometry (aaopt.org) a Optometric Extension Program Foundation (oepf.org), které nabízejí obrovské možnosti vzdělávání jak pro praktické lékaře, tak pro pacienty.

Řiďte a vzdělávejte

Optometři při komplexním vyšetření běžně provádějí většinu nezbytných základních informací, jako je zraková ostrost, zornice, zorná pole, akomodační amplituda, sakády, binokulární měření a další. Tato zjištění jsou cenná při hodnocení, diagnostice a řízení léčby zrakových následků otřesu mozku. Optometristé v ordinacích primární péče, kteří zjistí tyto zrakové poruchy a dysfunkce, mají možnost poskytnout další vyšetření a péči během hodnocení a případné rehabilitace svých pacientů nebo tyto případy odeslat k optometristovi, který je může.

Komunikace v rámci optometrické komunity však nestačí. Stejně důležitá je koordinace péče s ostatními členy týmu péče o pacienty s TBI, jako jsou fyziatr, neurolog, neuropsycholog, lékaři, ergoterapeut, fyzioterapeut, logoped a zdravotní sestry. Úloha optometristy jako člena rehabilitačního týmu po traumatickém poranění mozku zvyšuje celkovou účinnost rehabilitačního programu, který je velmi závislý na zraku, a může dokonce zkrátit dobu jeho trvání.

Po stanovení diagnózy může optometrista usměrňovat ostatní členy rehabilitačního týmu, pokud jde o léčbu zrakových dysfunkcí a poskytování možností rehabilitace. Kromě spolupráce s týmem pro péči o TBI by optometristé měli vzdělávat členy své komunity. I když optometristé v primární péči velmi dobře obsluhují své vlastní pacienty, propagujte důležitost shromažďování základních informací před a po otřesu mozku školním sestrám a trenérům, sportovním týmům a dalším osobám. Vzdělávejte také veřejnost a další zdravotnické profese o významu zdraví očí a zraku pro snížení dopadu a rizika TBI a podporujte používání přileb, bezpečnostních pásů, plošných koberců, správných branek u schodišť a dalších. Tím nejen propagujeme naši profesi v místní komunitě, ale je docela pravděpodobné, že tím také můžeme zlepšit péči a léčbu tím, že poskytneme kvalitnější výsledky všem našim pacientům.

Dr. Richman ordinuje jako optometrista pro slabozraké a zrakovou rehabilitaci ve společnosti Shore Family Eyecare v Manasquanu, NJ. V současné době je členkou pracovní skupiny AOA pro traumatické poranění mozku a je členkou Americké akademie optometrie.

1. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Rutner D, Suchoff IB, Han ME, Craig S. Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: a retrospective analysis. Optometry 2007;78(4):155-61.

2. CDC. TBI: seznamte se s fakty. CDC Traumatic Brain Injury & Otřes mozku. www.cdc.gov/traumaticbraininjury/get_the_facts.html. March 11, 2019. Přístup 8. května 2020.

3. Kapoor N, Ciuffreda KJ. Hodnocení neurooptometrické rehabilitace pomocí testu Developmental Eye Movement (DEM) u dospělých se získaným poškozením mozku. J Optom. 2018;11(2):103-12.

4. Laukkanen H, Scheiman M, Hayes JR. Dotazník BIVSS (Brain injury vision symptom survey). Optom Vis Sci. 2017;94(1):43-50.

5. Bentivoglio AR, Bressman SB, Cassetta E, et al. Analýza vzorců rychlosti mrkání u normálních osob. Mov Disord. 1997;12(6):1028-34.

6. Matteo BM, Viganò B, Cerri CG, Perin C. Visual field restorative rehabilitation after brain injury. J Vis. 2016;16(9):11.

7. Green W, Ciuffreda KJ, Thiagarajan P, et al. Accommodation in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2010;47(3):183-99.