Velká srdeční žíla

Srdeční žilní systém

Myokard je odvodňován především třemi skupinami žil: (1) CS a její přítoky, které vracejí krev téměř z celého srdce; (2) přední srdeční žíly, které odvodňují především přední oblasti RV a pravý srdeční okraj a končí hlavně v RA; a (3) Thebesova žilní síť (venae cordis minimae), která je menším srdečním žilním systémem a skládá se z malých žilních větví tvořených především endotelovými buňkami, které jsou spojité s výstelkou srdečních komor. Thebesovy žíly odvodňují subendokard a otevírají se přímo do kterékoli ze čtyř komor, ale jsou výraznější v pravé a v menší míře v LA a někdy i v LV.53

Normálně má CS pět přítoků prvního řádu: velkou srdeční žílu, střední srdeční žílu, malou srdeční žílu, zadní srdeční žílu LV a šikmou žílu LA (šikmá Marshallova žíla) (obr. 27.7). Tyto přítoky se pak větví na přítoky druhého a třetího řádu. CS vrací krev do RA z celého srdce (včetně jeho přepážek) s výjimkou přední oblasti RV a malých, variabilních částí obou síní a LK.35

CS je krátký kmen, který začíná jako pokračování velké srdeční žíly a táhne se od Vieussensovy chlopně (která často označuje spojnici CS s velkou srdeční žílou) k ústí CS, když končí v RA. Délka CS se pohybuje od 15 do 55 mm a její průměr se pohybuje od 6 do 16 mm v její střední části (v závislosti na podmínkách zatížení a přítomnosti základního srdečního onemocnění nebo předchozí srdeční operace).54

CS leží vždy v zadní části AV rýhy v sulku mezi LK a LF a ústí do RA. Ostium koronárního sinu (CS os) má průměr 5 až 15 mm a nachází se na zadní straně interatriálního septa před eustachovým hřebenem a chlopní a za trikuspidálním anulem. CS os je střežen velmi variabilní Thebesovou chlopní ve tvaru půlměsíce, kterou lze hrubě identifikovat přibližně u dvou třetin srdcí. Pokud je tato chlopeň přítomna, nachází se na zadní straně CS os a přibližně v polovině případů zasahuje až na horní stranu. Orientace Thebesovy chlopně upřednostňuje kanylaci CS z předního (komorového) a dolního přístupu. Příležitostně Thebesova chlopeň téměř zcela zakrývá CS os s tvorbou fenestrací a může bránit kanylaci CS.54,55

Přední interventrikulární žíla je největší a nejkonzistentnější ze srdečních žil. Odvodňuje značnou část přední stěny LK a interventrikulárního septa, začíná na srdečním hrotu a stoupá směrem k bázi srdce v přední interventrikulární rýze, paralelně s levou přední sestupnou koronární tepnou. Frenický nerv může ležet v blízkosti laterálních větví této žíly. Přední interventrikulární žíla je nejpřednější žíla viditelná v pravé přední šikmé projekci (RAO). Na bázi srdce, v blízkosti bifurkace levé koronární tepny, se přední interventrikulární žíla stáčí laterálně a stává se „velkou srdeční žilou“, která probíhá podél levé AV rýhy (paralelně s levou cirkumflexní koronární tepnou) a obtéká levou stranu srdce.54

Velká srdeční žíla se spojuje s Marshallovou šikmou LA žilou a posterolaterální žilou LK a tvoří CS (viz obr. 27.7). Kromě několika menších přítoků z LA a komor dostává velká srdeční žíla dvě hlavní větve, a to velkou levou marginální žílu (podél laterálního okraje srdce) a posterolaterální srdeční žílu LK (známou také jako posterolaterální žíla).

Střední (neboli „zadní interventrikulární“) srdeční žíla je největším proximálním přítokem CS a je přítomna téměř ve všech srdcích. Tato žíla odvodňuje dolní stěny obou komor a interventrikulární septum a probíhá se zadní sestupnou koronární tepnou v zadní interventrikulární rýze a spojuje se s CS v blízkosti ústí RA nebo vzácně vstupuje přímo do RA.

Malá srdeční žíla přijímá krev ze zadní části RA a RV, probíhá v koronární rýze mezi RA a RV paralelně s pravou koronární tepnou a ústí buď do CS, střední srdeční žíly, nebo do RA.

Ze všech větví koronárního žilního systému jsou přední interventrikulární a střední srdeční žíla dvě nejdůsledněji přítomné větve. Na rozdíl od střední srdeční žíly se velká srdeční žíla ve svém průběhu značně liší. Laterální a zadní žilní větve se společně vyskytují přibližně u 50 % lidských srdcí, na rozdíl od přední interventrikulární a střední srdeční žíly, které se vyskytují u více než 90 %.56

Žilní chlopně mohou bránit katetrizačnímu přístupu v koronárním žilním systému, zejména Thebesova chlopeň, která může v různých formách zcela zakrývat CS os nebo být nedomykavá. Další žilní chlopně, jako je Vieussensova chlopeň, jsou často přítomny na vstupech komorových žil do velké srdeční žíly nebo na vstupu menší žíly do větší žíly. Jedná se zpravidla o křehké endotelové hřebeny, které však mohou klást určitý odpor při sondáži nebo při pokusu o zavedení katétru.