Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P

Případová zpráva

Rok : 2014 | Volume : 7 | Issue : 5 | Page : 645-647

Variace hilové anatomie u neúplně otočené ledviny spojené s akcesorními renálními cévami
Smita Singh Banerjee, Vaishali Paranjape, Vasanti Arole, P Vatsalaswamy
Oddělení anatomie, Padmashree dr. D. Y. Patil Medical College, Hospital and Researh Centre, Dr. D. Y. Patil Vidyapeeth, Pune, Maharashtra, India

Korespondenční adresa:
Vaishali Paranjape
B3, 4 Sarita Society, Near Karve Statue, Kothrud, Pune – 411 038, Maharashtra
Indie

Zdroj podpory: Žádný, střet zájmů: Žádný

Kontrola

DOI: 10.4103/0975-2870.140479

Při rutinní pregraduální pitvě dospělého mužského kadaveru byla pozorována neúplně otočená levá ledvina s odchylkami v anatomii hilu spojenými s akcesorními ledvinnými cévami. Levá ledvina vykazovala tři akcesorní renální cévy. Dvě renální tepny a jedna žíla vstupovaly do dolního pólu levé ledviny. Hilus ledviny byl obrácen dopředu a nacházel se v blízkosti horního pólu, přičemž močovod probíhal po přední ploše ledviny. To souviselo s odchylkami v uspořádání struktur v hilu. Struktury nalezené na hilu od povrchových po hluboké byly následující: močovod, jedna ledvinná žíla a dvě ledvinné tepny. Močovod se nacházel anteroinferiorně a laterálně od ledvinné žíly. Ledvinné tepny se nacházely posterosuperiorně a posteroinferiorně od ledvinné žíly. Rotační anomálie spojená s přítomností akcesorních renálních cév nabývá na významu při provádění perkutánních zákroků ve vztahu k ledvině, při screeningu dárců a také při interpretaci různých radiologických diagnostických postupů týkajících se ledviny.

Klíčová slova:

Vyšetření ledviny: Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels, polar artery, renal hilar anatomy

Jak citovat tento článek:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels. Med J DY Patil Univ 2014;7:645-7

Jak citovat toto URL:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels. Med J DY Patil Univ 2014 ;7:645-7. Dostupné z: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2014/7/5/645/140479

Úvod

Pravá ledvina leží o něco níže než levá, takže transpylorická rovina prochází horní částí hilu pravé ledviny a dolní částí hilu levé ledviny. Hilusy obou ledvin směřují mediálně. V hilu je vpředu vidět ledvinná žíla a vzadu za ledvinnou tepnou je vidět pánvička močovodu. Levá a pravá renální tepna vycházejí z laterální strany břišní aorty těsně pod počátkem horní mezenterické tepny, ve výši obratle L1. Pravá renální tepna je delší a vyšší než levá. Ledvinová tepna a její větve leží mezi ledvinovou žílou a pánvičkou močovodu. Každá renální tepna se dělí na přední a zadní část. Větve z předního oddílu zásobují apikální, horní, střední a dolní segment. Zadní dělení zásobuje zadní segment ledviny. Těchto pět segmentů je vždy přítomno a mezi těmito segmenty neexistuje kolaterální oběh. Znalost přítomnosti extra renální cévy a variability hilových struktur je nezbytná při provádění různých chirurgických, invazivních a transplantačních výkonů a také při interpretaci různých radiologických technik týkajících se ledvin.

Kazuistika

V levé ledvině dospělého mužského kadaveru bylo zaznamenáno více variant. Hilus ledviny byl obrácen dopředu a byl blíže k hornímu pólu. Varianty struktur pozorovaných na hilu byly následující: Pánev močovodu byla umístěna laterálně a níže než ledvinná žíla. Ze dvou větví renální tepny vstupujících do hilu vstupovala jedna větev nad a druhá větev pod renální žílu, v hilu levé ledviny. Močovod dále sestupoval na přední plochu ledviny. Dvě akcesorní renální tepny doprovázené jednou žilou vstupovaly do dolního pólu téže ledviny. Obě přídatné ledvinné tepny byly větvemi břišní aorty. Přídatná ledvinová žíla byla nižší než přídatné ledvinové tepny a procházela zadní částí společných ilických tepen. Odtékala do levé společné ilické žíly.

Obrázek 1. Obě žíly se nacházely ve střední části žíly: (a) Předně umístěný hilus; (b) močovod anteroinferiorně od ledvinných cév; (c a d) přídatné ledvinné tepny dolního pólu; (e) přídatná ledvinná žíla; (f) dolní mezenterální tepna; (g) břišní aorta; (h) levá ledvinná žíla Klikněte zde pro zobrazení

Obrázek 2 : (a) Přídatná ledvinná žíla; (b a c) Přídatné ledvinné tepny; (d) Dolní mezenterická tepna; (e) Břišní aorta; (f) Dolní dutá žíla; (g) Levá ledvinná žíla; (h) Levá renální tepna Klikněte zde pro zobrazení

Diskuse

Tepna vycházející z aorty vedle hlavní renální tepny se nazývá akcesorní renální tepna. Tepna vycházející z jiných zdrojů než z aorty se nazývá jako aberantní renální tepna. Incidence cévních anomálií souvisejících s renální tepnou se pohybuje kolem 30 %. Nicméně koexistence více cév a variace v hilové anatomii, v částečně otočené ledvině, je fenomén k diskusi.
Většina abnormalit renální tepny je způsobena změnou polohy ledviny, jako součást jejího normálního vývoje a vzestupu. Ledviny se vyvíjejí z intermediárního mezodermu v pánevní oblasti. Později vystupují do bederní oblasti, což je jejich dospělá poloha. V pánevní oblasti jsou zásobovány větvemi vnitřní kyčelní tepny nebo společné kyčelní tepny. I když ledviny stoupají do bederní oblasti, jejich arteriální zásobení se také postupně přesouvá ze společné kyčelní tepny do břišní aorty. Felix rozdělil devět párů laterálních mezonefrických tepen u plodu o velikosti 18 mm na kraniální, střední a kaudální skupinu. Střední skupinu tvoří třetí, čtvrtý a pátý pár. Tato střední skupina později zůstává jako renální tepny a přetrvávání více než jedné tepny ze střední skupiny vede ke vzniku akcesorní renální tepny. Přítomnost akcesorní/aberrantní/abnormální renální tepny na dolním pólu je ve skutečnosti segmentální cévou, která je perzistující fetální cévou s abnormálním původem.

Výskyt dolních polárních tepen zjištěný ve třech různých studiích byl 10,8 %, 3 % a 5,3 %. ,,
Dvě renální tepny byly kromě normální renální tepny pozorovány na pravé straně. Kraniálně uložená tepna vstupovala do přední strany ledviny 4 cm pod horním pólem, zatímco kaudálně uložená tepna vstupovala do dolního pólu, jak uvádí Neelesh Kanaskar a kol.
Abt a kol. popsali případ 37letého muže trpícího neurofibromatózou 1. typu. Jeho angiografie odhalila dvě renální tepny, jednu normální a jednu dolní polární, s aneuryzmatickou změnou. U pacienta došlo k další spontánní ruptuře polární i pravé hlavní renální tepny a nefrektomie se stala nevyhnutelnou.
Tento velký rozdíl ve výskytu dolní polární tepny a komplikace s ní spojené rozhodně opravňují k uvědomění si její existence a pečlivé disekci dolního pólu při mobilizaci ledviny.
Pollack H a McClennan B L jsou toho názoru, že k rotaci ledviny dochází před definitivní vaskularizací. K tomuto procesu dochází mezi 38. a 49. dnem vývoje, během vzestupu ledviny. Vyvíjející se metanefros rotuje z dorzomediální do laterálnější polohy vzhledem ke sběrnému systému, což vede k tomu, že hilus ledviny nakonec rotuje z přední do mediální polohy. Při nerotaci se ledvinná pánvička prezentuje ventrálně ve vztahu k ledvinné hmotě. Při neúplné rotaci je ventromediální. V našem případě se ledvinná pánvička zobrazuje anteriorně.
Podle Bauera SB však ureterální větvení vyvolává diferenciaci metanefrické tkáně, různé stupně nerovnoměrného větvení mají za následek různé formy malrotace. Rotace byla postulována jako důsledek nerovnoměrného větvení po sobě jdoucích řádů ureterálních stromů. Při nadměrném ventrálním větvení se více parenchymu vyvíjí ventrálně a zdá se, že ledvinová pánvička rotuje mediálně. V našem případě se pravděpodobně ureterální strom větvil méně na ventrální straně, což vedlo k neúplné rotaci, a proto bylo hilum obráceno dopředu.
Ruta N Ramteerthankar a kol. zjistili oboustrannou nerotaci ledvin u ženského kadaveru, bez jakékoliv související odchylky. Ingole I.V. Ghosh S. K popsal případ pravé laterálně rotované ledviny zjištěné pomocí intravenózní pyelografie u pacientky vyšetřované pro močové symptomy. Wai-Yan Wong a kol. referovali o přijetí pacienta k dalšímu vyšetření poté, co byla při renosonografii zjištěna suspektní hyperechogenní léze ve středním pólu pravé ledviny. Angiografie potvrdila, že hyperechogenní léze byla z pravé renální tepny, přítomná ventrálně od dolní duté žíly a vstupovala laterálně, směrem k pravému renálnímu hilu.

V literatuře byly dosud zdokumentovány různé anomálie. Dostupnost obrovského množství údajů o přítomnosti vícečetných renálních tepen, kategorizovaných jako akcesorní, aberantní, přídatné nebo extra renální tepny, unilaterálně nebo bilaterálně, horní a dolní polární tepny, nutně ukazuje na potřebu jednotné a mezinárodně přijatelné nomenklatury a klasifikace renálních tepen. Koexistence více variant, jak jsme viděli v našem případě, je vzácná, proto nabývá velkého významu a je třeba ji dokumentovat, protože použití ledvin s více renálními tepnami od živých dárců bude vyžadovat delší společnou aortální manžetu dárce a mohou nastat potíže s dosažením více tepenných anastomóz u příjemce. To může mít za následek prodloužení doby ischemie, špatně kontrolovanou hypertenzi a někdy i rejekci štěpu. Znalost anatomie renálních cév je důležitá pro nefrology při provádění perkutánní nefrostomie, renální biopsie a pro chirurgy při řešení retroperitoneálních tumorů.
Důkladný screening dárců a urologických pacientů je nutností k vyloučení variací v cévní anatomii ledviny a stává se povinným, aby se předešlo intraoperačním a pooperačním komplikacím.

	Healy JC. Urogenitální systém. In: Močové a močové cesty: Urografie: Sborník příspěvků k problematice močových cest v České republice: Močové žlázy a močové měchýře: Urogenitální systém: Standring S, editor. Gray′s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40. vydání. U.K.: Churchill Livingstone Elsivier; 2008. 1225-1326..
	Poslední RJ. Ledviny, močovody a nadledviny. In: McMinn RM, editor. Last′s Anatomy: Regionální a aplikovaná. 8. vydání. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1990. s.370.
	Graves FT. Aberantní renální tepna. J Anat 1956;90:553-8.
	Merklin RJ, Michels NA. Varianta renálního a suprarenálního krevního zásobení s údaji o dolních frenických, ureterálních a gonadálních tepnách: A statistical analysis based on 185 dissections and review ofliterature. J IntCollSurg 1958;29:41-76.
	Felix W. Mesonephric arteries (aa. Mesonephricae). In: Kiebel F, Mall FP, editoři. Příručka embryologie člověka. Vol.2.Philadelphia: Lippincott; 1912.p. 820-5.
	Budhiraja V, Rastogi R,Anjankar V,Ramesh Babu CS,Goel P. Supernumerary renal arteries and their embryological and clinical correlation: A cadaveric study from north India. ISRN Anatomy Vol 2013. Dostupné z:; http://www.hindawi.com/isrn/anatomy/2013/405712/ .
	Khamanarong K, Prachaney P, Utraravichien A, Tong-Un T, SripaorayaK. Anatomie renálního arteriálního zásobení. ClinAnat 2004;17:334-6.
	Sampaio FJ, Passos MA. Renální tepny: SurgRadiolAnat 1992;14:113-7. Anatomická studie pro chirurgickou a radiologickou praxi.
	Kanaskar N, Paranjape V, Kulkarni J, Shevade S. Double accessory right renal arteries. IOSRJDMS2012;1:17-20.
	Abt D, De Lorenzi D, Nagel W, Schmid HP, Preusser S. Konsekutivní spontánní ruptura dolního pólu renální tepny a hlavní renální tepny v důsledku neurofibromatózy 1. typu. Urology 2011;77:1339-40.
	Pollack HM, McClennan BL. Klinická urografie. In: Congenital Anomalies of the Urinary Tract. Vyd. 2. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2000. p.661-911.
	Bauer SB. Anomálie ledvin a ureteropelvického spojení. In: Walsh PC, Retik AB, editoři. Campbell′s Urology. Urologie. 7. vyd. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p.1728-30.
	Ramteerthankar RN, Joshi DS, Joshi RA, Pote AJ. Oboustranná nerotace ledvin. Saudi J Kidney Dis Transpl 2011;22:1033-4.
	Ingole IV, Ghosh SK. Laterálně otočená ledvina: Vzácná vrozená anomálie. J AnatSoc India 2005;54:19-21.
	Wong WY, LiuPF, Hsu HS, Lai MK. Laterální malrotace ledviny s odpojeným cévním řečištěm. JUrol ROC 2001;12:139-41.

Obrázky

,