Ultrasonografické grafy růstu plodu:

Abstrakt

Jasné pokyny pro hodnocení růstu plodu jsou důležité vzhledem k silné souvislosti mezi růstovou restrikcí nebo makrosomií a nepříznivými perinatálními výsledky, aby se snížila související morbidita a mortalita. Růstové křivky plodu jsou hojně využívány ke sledování velikosti plodu od raných fází těhotenství až po porod. V literatuře je uváděno velké množství referenčních grafů, které jsou však většinou až pět desetiletí staré. Navíc se nezabývají několika proměnnými a faktory (např. etnickou příslušností, potravinami, životním stylem, kouřením a fyziologickými a patologickými proměnnými), které jsou velmi důležité pro správné hodnocení prospívání plodu. Proto v současné době přijaté růstové tabulky plodu nestačí na to, aby podporovaly tavící se kotel etnických skupin a životních stylů naší společnosti. K zajištění přesného posouzení stavu plodu a zamezení zbytečných porodnických zásahů v době porodu jsou zapotřebí přizpůsobené růstové grafy plodu. Vycházejíce z vývoje růstového grafu cíleně sestaveného pro konkrétní populaci, autoři v článku kvantifikují a analyzují dopad přijetí nesprávných růstových grafů na diagnostiku plodu. Tyto výsledky pocházejí z předběžného hodnocení nové otevřené služby vyvinuté za účelem vytvoření personalizovaných růstových grafů pro konkrétní etnikum, životní styl a další parametry.

1. Úvod

V současné klinické medicíně se k dokumentaci diagnostického problému často používají údaje pocházející ze zdravotnické dokumentace a analýzy, což dává příležitost systematické metaanalýze dat ke zlepšení péče o pacienty a k vývoji nových technik hodnocení zdravotního stavu.

Správné posouzení gestačního stáří a růstu plodu je nezbytné pro optimální porodnický management. Za tímto účelem se rutinně používají ultrazvuková porodnická vyšetření v těhotenství ke sledování růstu plodu a k posouzení jeho zdravotního stavu.

Karty velikosti plodu se používají k porovnání velikosti plodu (známého gestačního stáří) s referenčními údaji a k porovnání za dvou nebo více různých okolností.

To lze provést pomocí vyhledávacích tabulek nebo grafů, ale protože je snazší identifikovat jakoukoli odchylku od normálu vynesením měření do grafů, doporučuje se používat grafy a klinické důkazy podporují jejich účinnost.

Detekci případného abnormálního růstu pomocí intrauterinních parametrů plodu během těhotenství navrhli pomocí sériových US skenů Lubchenco , Usher a McLean , a Babson a Benda , před více než pěti desetiletími, a hodnocení růstu plodu je v porodnictví a gynekologii dobře zavedenou a vyspělou oblastí výzkumu .

Růstové grafy plodu se porovnávají se statistickými údaji (tj, referenční grafy s růstovými křivkami plodu, které zobrazují průměrné hodnoty biometrických parametrů v závislosti na gestačním stáří), aby lékaři mohli odhalit růst plodu spojený s intrauterinními anomáliemi plodu .

Bylo provedeno mnoho studií, jejichž cílem bylo odvodit referenční grafy pro velikost plodu. Mnohé z nich však měly suboptimální design, využívaly nemocniční populaci nebo měly nevhodnou velikost vzorku.

Rozšiřování dalších studií na specifických podskupinách pacientek a s tím související navrhování stále většího počtu referenčních tabulek se vyznačovalo značnou metodologickou heterogenitou, což ztěžovalo jejich použití pro diagnostické účely.

V důsledku toho se v klinické praxi dává přednost generickým tabulkám před specifickými nebo před složitějšími přístupy založenými na vhodných matematických modelech , a to z důvodu jejich proveditelnosti.

Normativy Světové zdravotnické organizace (WHO) navíc stále běžně vycházejí z obecných referenčních tabulek; nerozlišují podle etnického původu a nepodléhají časté aktualizaci, takže jsou pro hodnocení biometrických parametrů v řadě případů praktického zájmu nevhodné.

Aby se zachovala proveditelnost přístupu bez ztráty diagnostické síly, někteří autoři navrhli přijetí účelově vyvinutých softwarových nástrojů (webové aplikace, mobilní aplikace atd.), které nám umožňují vytvářet vlastní růstové grafy , založené na regresním modelu přizpůsobeném velmi velké skupině novorozenců.

Medicínská literatura jasně ukázala jeho hlavní nevýhody: (A) počet pacientů uvažovaných ve studiích (několik tisícovek) je nízký vzhledem k celkovému počtu novorozenců za rok (přibližně 160 milionů v roce 2013) ve světě; (B) pacienti uvažovaní ve studiích nereprezentují rozmanitost antropometrických faktorů v důsledku etnické příslušnosti, rodinných aspektů a dalších relevantních vnitřních a vnějších faktorů; (C) běžně používané růstové křivky jsou až pět desetiletí staré; nejsou aktualizovány pro současnou populaci a nejsou vhodné pro zkoumání časových trendů a dynamických aspektů v růstových křivkách plodu.

Navzdory tomu je růst plodu ovlivňován řadou faktorů, mimo jiné rasových, sociálních a ekonomických, a také specifickými zdravotními stavy, které mohou existovat již před těhotenstvím nebo které se mohou vyvinout během těhotenství.

Není proto překvapivé, že biometrické parametry plodu vykazují v hodnocené populaci vysokou míru variability mezi jednotlivými zeměmi a oblastmi v rámci jedné země. Kromě etnické příslušnosti ovlivňuje růst plodu mnoho dalších faktorů, včetně pohlaví plodu, fyziologických a patologických proměnných, výšky a hmotnosti matky, expozice drogám nebo tabáku, genetických syndromů, vrozených vad a selhání placenty .

V této souvislosti je nezbytné mít k dispozici personalizované grafy pro růst plodu, aby bylo možné poskytnout přesné hodnocení plodu a aby bylo možné se vyhnout výskytu falešně pozitivních a falešně negativních výsledků.

Přijetí nesprávných referenčních křivek u konkrétních plodů by mohlo způsobit nesprávné vyhodnocení biometrických parametrů plodu a identifikovat například případy známé v literatuře jako Small for Gestational Age (SGA) nebo Large for Gestational Age (LGA). Používání personalizovaných růstových křivek by tedy vedlo k výraznému snížení míry falešně pozitivní diagnózy SGA/LGA.

V tomto scénáři autoři kvantifikují a analyzují dopad přijetí takových chybných růstových grafů na diagnózu plodu. Jako první výsledky autoři ukazují, jak moc se liší hodnoty a hranice některých biometrických parametrů podle etnické příslušnosti. Byla analyzována salentinská populace (jihovýchodní Itálie) a její vzorky byly porovnány s referenčními křivkami přijatými pro italské a evropské plody.

Těchto předběžných výsledků bylo dosaženo přijetím nové „online služby“, která má za úkol vypracovat personalizované růstové grafy, které zohledňují rozdíly způsobené etnicitou, životním stylem, rodinnými aspekty a dalšími parametry.

2. Materiál a metody

Studie zahrnuje soubor přibližně 500 italských žen, které podstoupily ultrazvukové vyšetření mezi 11. a 41. týdnem těhotenství v období od listopadu 2012 do září 2013.

Všechny těhotné ženy byly zařazeny do studie v předem definované oblasti, na jihovýchodě Itálie, v nemocnici Vito Fazzi v Itálii, a vyšetřování posuzovala oddělení porodnictví a gynekologie.

Gestační věk byl stanoven pomocí USG zobrazení během první návštěvy, při zařazení do studie. Všechny pacientky obdržely písemné a ústní informace o studii a podepsaly informovaný souhlas.

3. Všichni pacienti obdrželi písemné a ústní informace o studii. Metodika sběru dat

Před zařazením do studie autoři definovali v nastavení studie kritéria pro zařazení a vyloučení Kritéria pro zařazení byla: jednočetné těhotenství, známý první den poslední menstruace (LMP), pravidelný cyklus (trvající 28 dní) Datum LMP bylo s těhotnou ženou potvrzeno při první návštěvě porodnice a během návštěvy byly shromážděny další informace o pravidelnosti a délce cyklu. Případy s nízkou porodní hmotností, předčasným porodem nebo jinými prenatálními komplikacemi nebyly z analýzy vyloučeny. Gestační stáří bylo založeno na poslední menstruaci a ve všech případech upraveno podle CRL naměřeného při ultrazvukovém vyšetření v prvním trimestru těhotenství.

Těhotné ženy byly z analýzy vyloučeny, pokud se do studie zapojily po 24. týdnu těhotenství, protože spolehlivé datování těhotenství je s postupujícím těhotenstvím obtížnější. Bidimenzionální (2D) US vyšetření byla prováděna buď pomocí US systému Logic 7 Pro (GE-Kretz, Zipf, Rakousko), US systému IU 22 xMATRIX (Philips Healthcare, Eindhoven, Nizozemsko), nebo US systému Voluson 730 (GE-Kretz, Zipf, Rakousko) vybaveného transabdominálním převodníkem 3,8-5,2 MHz rezidentními lékaři dobře vyškolenými v porodnické US. Všechny přístroje měly standardní US nastavení Dopplera a šedé škály, které poskytly firmy. Měření biparietálního průměru (BPD) a obvodu hlavičky (HC) bylo získáno z příčné axiální roviny hlavičky plodu zobrazující centrální středovou linii ozvy přerušenou v přední třetině kavitou septa pellucidi a demonstrující přední a zadní rohy postranní komory. BPD byla měřena od vnějšího okraje proximální lebky po vnitřní okraj distální lebky. HC byla měřena tak, aby odpovídala počítačem vytvořené elipse, která zahrnuje vnější okraje kalváriálních okrajů lebky plodu. Obvod břicha (AC) byl měřen pomocí počítačem vytvořené elipsy přes příčný řez břichem plodu v úrovni žaludku a rozdvojení hlavní portální žíly na pravou a levou větev. Délka stehenní kosti (FL) byla měřena při podélném skenování, kdy byla celá diafýza stehenní kosti viděna téměř rovnoběžně se snímačem a měřena od velkého trochanteru k laterálnímu kondylu. Ve třetím trimestru byla věnována zvláštní pozornost tomu, aby nebyla zahrnuta epifýza.

4. Statistické metody

Každý interval gestačního stáří byl centrován na týden, takže od 13. týdne a 4 dnů do 14. týdne a 3 dnů byl považován za 14. týden.

Statistická analýza byla provedena pomocí příslušných balíčků softwaru R (http://www.r-project.org).

Normálnost měření v každém týdnu těhotenství byla posouzena pomocí Shapiro-Wilkova testu , který je jedním z nejsilnějších testů používaných pro posouzení normality, zejména u malých vzorků. Testuje nulovou hypotézu, že daný vzorek pochází z normálně rozložené populace.

Pro získání normálních rozmezí pro měření plodu byl použit vícekrokový postup založený na regresním modelu podle doporučené metodiky pro tento typ dat .

Předpokládáme-li, že v každém gestačním věku má měření, které nás zajímá, Gaussovo rozdělení se střední hodnotou a směrodatnou odchylkou (SD) a že se obecně obojí plynule mění s gestačním věkem, byla vypočtena centilová křivka podle známého vzorce: kde je příslušný centil standardního Gaussova rozdělení (např, určení 10. a 90. centilové křivky vyžaduje, aby ), průměr je střední hodnota a SD je směrodatná odchylka střední hodnoty měření plodu pro každé gestační stáří.

Střední hodnota byla odhadnuta pomocí fitovaných hodnot z příslušné polynomické regresní křivky měření, které nás zajímá, na gestační stáří.

Pro odhad střední hodnoty různých biometrických parametrů bylo testováno několik technik fitování křivek a vyhlazování a pro každý regresní model byla pečlivě posouzena vhodnost. Polynomický model, který lépe vyhovuje experimentálním datům, je kubický, protože lépe splňuje zlomkový polynom a logaritmické transformace.

Přijatá rovnice jePokud má měření přibližně Gaussovo rozdělení, fitované hodnoty po regresi „škálovaných absolutních reziduí“ na věk jsou odhadem křivky SD. Tato rezidua jsou rozdíly mezi měřením a odhadovanou křivkou pro průměr s odstraněným znaménkem a vynásobené korekční konstantou rovnou .

Zpravidla, pokud se zdá, že škálovaná absolutní rezidua nevykazují žádný trend s gestačním věkem, se SD odhaduje jako směrodatná odchylka neškálovaných reziduí (měření minus odhadovaná křivka průměru). Pokud existuje trend, pak je k odhadu příslušné křivky stejným způsobem jako u průměru zapotřebí polynomiální regresní analýza.

Pro biometrické parametry BPD, HC a AC byla rezidua regresována na gestační věk pomocí lineárního modelu ve tvaruPřičemž s ohledem na parametr FL se zdá, že kvadratická regrese lépe splňuje lineární. Přijatá rovnice jeNakonec tyto prediktivní rovnice pro průměr a SD umožňují vypočítat libovolný požadovaný centil a nahradit hodnotu ve vzorci pro výpočet centilu.

5. V tomto případě se jedná o rovnici pro výpočet průměrů a SD. Výsledky

Úplná biometrická měření (AC, BPD, FL a HC) byla získána pro přibližně 500 plodů.

Analýza dat ukázala, že ani použití zlomkových polynomů (největší mocnina polynomů je 3), ani logaritmická transformace nezlepšily přizpůsobení křivek. Proto byla data ponechána v původním měřítku. Nejlépe padnoucím regresním modelem popisujícím vztahy mezi HC, AC, BPD a FL a gestačním věkem byl kubický model, zatímco jiné studie prokázaly, že BPD a FL padne jednoduchý kvadratický model .

Modely padnoucí SD byly přímky pro BPD, HC a AC a kvadratická přímka pro FL.

Pro výběr nejlépe vyhovujícího modelu jsme vzali v úvahu především index (což je index lineární determinace: v ideálním případě by jeho hodnota měla být rovna 1; v reálných případech se blíží 1, pokud je interpolační křivka dobrou aproximací skutečného souboru dat), ale hodnota samotná není jediným faktorem, který jsme při výběru nejlepšího modelu zvažovali. Mezi další faktory, které jsme zvažovali, patří platnost a účinnost modelu.

Při přidávání členů vyššího řádu dojde ke zlepšení shody, ale protože tyto členy nejsou teoreticky zdůvodněny, bude toto zlepšení specifické pro daný vzorek.

Pokud není vzorek velmi malý, je nepravděpodobné, že by se shody polynomů vyššího řádu příliš lišily od shody kvadratického modelu v hlavní části rozsahu dat.

Považte, že například pro kvadratickou specifikaci parametru BPD je 0,98081 a pro kubickou a kvartickou křivku 0,98229 a 0,98242, což jsou poměrně malá zlepšení.

Kromě toho kubická i kvartická křivka vykazují nevěrohodné podivné zvraty v krajních bodech (obrázky 1 a 2).

Obrázek 1

Polynomiální regrese třetího řádu pro biparietální průměr.

Obrázek 2

Polynomiální regrese čtvrtého řádu pro biparietální průměr.

Rozptyl absolutních reziduí z regrese pro odhad směrodatné odchylky délky stehenní kosti v závislosti na gestačním věku je uveden na obrázku 3.

Obrázek 3

Absolutní rozptyl reziduí pro měření FL.

Odpovídající regresní rovnice s příslušným indexem pro průměr a směrodatnou odchylku jsou znázorněny v tabulce 1.

. Fetální parametr Regresní rovnice (%) Obvod břicha (AC) Průměr 2,2783 – 0,07057 GA + 0,05214 GA2 – 0,0007706 GA3 94 SD 0,0284 + 0,354 * GA Biparietální průměr (BPD) Střední hodnota -0,0377 + 0,10476 GA + 0,012021 GA2 – 0,0002124 GA3 98 SD 0,0762 + 0,0042 * GA Délka femuru (FL) Průměr -1,2394 + 0,13735 GA + 0,007537 GA2 – 0,000132 GA3 98 SD 0,3186 – 0,0162 * GA + 0,0004 * GA2 98 Obvod hlavy (HC) Průměr -9,8027 + 1,4258 GA + 0,006556 GA2 – 0,0003765 GA3 98 SD 0,453 + 0,0102 * GA

Tabulka 1

Regresní rovnice pro průměr a směrodatnou odchylku AC, BPD, FL a HC.

Tabulka 1 uvádí regresní rovnice pro průměr a směrodatnou odchylku AC, BPD, FL a HC.

Příslušné centily (5., 10., 50., 90. a 95.), představující v tomto pořadí HC, BPD, A,C a FL, jsou uvedeny v tabulkách 2, 3, 4 a 5. V každé tabulce je rovněž uvedeno, že ke každému gestačnímu týdnu se vztahuje počet vzorků, průměr a směrodatná odchylka.

GA (týdny) Velikost vzorku () Průměrná HC (mm) SD Percentil 5. 10. 50. 90. 95. 14 5 104,10 0,60 94,31 96,48 104,10 111,73 113,89 15 7 117,89 0,61 107,93 110,13 117,89 125,64 127,84 16 17 131,46 0,62 121,34 123,57 131,46 139,35 141,59 17 30 144,81 0,63 134,52 136,79 144,81 152,83 155,10 18 13 157,90 0,64 147,44 149,75 157,90 166,05 168,36 19 12 170,72 0,65 160,09 162,44 170,72 179,00 181,35 20 7 183,24 0,66 172,44 174,83 183,24 191,65 194,03 21 – 195,44 0,67 184,47 186,89 195,44 203,98 206,40 22 7 207,29 0,68 196,16 198,62 207,29 215,96 218,42 23 20 218,78 0,69 207,48 209,98 218,78 227,58 230,08 24 13 229,88 0,70 218,41 220,95 229,88 238,81 241,35 25 13 240,57 0,71 228,94 231,51 240,57 249,63 252,20 26 14 250,83 0,72 239,02 241,63 250,83 260,02 262,63 27 12 260,63 0,73 248,66 251,30 260,63 269,95 272,60 28 12 269,95 0,74 257,81 260,49 269,95 279,40 282,08 29 13 278,77 0,75 266,46 269,18 278,77 288,35 291,07 30 42 287,06 0,76 274,59 277,34 287,06 296,78 299,54 31 23 294,81 0,77 282,17 284,96 294,81 304,66 307,45 32 8 301,99 0,78 289,18 292,01 301,99 311,97 314,80 33 12 308,58 0,79 295,60 298,47 308,58 318,69 321,56 34 15 314,55 0,80 301,41 304,31 314,55 324,79 327,70 35 32 319,89 0,81 306,58 309,52 319,89 330,26 333,20 36 27 324,57 0,82 311,09 314,06 324,57 335,07 338,05 37 19 328,56 0,83 314,91 317,93 328,56 339,20 342,21 38 28 331,85 0,84 318,04 321,09 331,85 342,62 345,67 39 25 334,42 0,85 320,43 323,52 334,42 345,31 348,40 40 15 336,23 0,86 322,08 325,20 336,23 347,25 350,38 41 3 337,27 0,87 322,95 326,11 337,27 348,43 351,59

Tabulka 2

Vypočtené centily obvodu hlavy (mm).

GA (týdny) Velikost vzorku () Průměrný BPD (mm) SD Percentil 5. 10. 50. 90. 95. 14 5 32,02 0,14 29,80 30,29 32,02 33,75 34,24 15 7 35,22 0,14 32,93 33,43 35,22 37,00 37,51 16 17 38,46 0,14 36,10 36,62 38,46 40,30 40,82 17 30 41,74 0,15 39,31 39,85 41,74 43,63 44,17 18 14 45,04 0,15 42,54 43,10 45,04 46,99 47,54 19 14 48,35 0,16 45,79 46,36 48,35 50,35 50,92 20 7 51,67 0,16 49,03 49,61 51,67 53,72 54,30 21 – 54,96 0,16 52,26 52,86 54,96 57,07 57,67 22 7 58,24 0,17 55,46 56,07 58,24 60,40 61,01 23 20 61,47 0,17 58,62 59,25 61,47 63,68 64,31 24 13 64,64 0,18 61,73 62,38 64,64 66,91 67,56 25 13 67,76 0,18 64,78 65,43 67,76 70,08 70,74 26 13 70,79 0,19 67,74 68,42 70,79 73,17 73,84 27 13 73,73 0,19 70,62 71,30 73,73 76,16 76,85 28 12 76,57 0,19 73,39 74,09 76,57 79,06 79,76 29 13 79,30 0,20 76,04 76,76 79,30 81,84 82,55 30 43 81,89 0,20 78,57 79,30 81,89 84,48 85,22 31 22 84,34 0,21 80,95 81,70 84,34 86,99 87,74 32 8 86,64 0,21 83,18 83,94 86,64 89,34 90,11 33 6 88,77 0,21 85,24 86,02 88,77 91,53 92,31 34 15 90,72 0,22 87,12 87,92 90,72 93,53 94,32 35 33 92,48 0,22 88,81 89,62 92,48 95,34 96,15 36 30 94,03 0,23 90,29 91,12 94,03 96,95 97,77 37 18 95,36 0,23 91,56 92,40 95,36 98,33 99,17 38 30 96,47 0,24 92,59 93,44 96,47 99,49 100,35 39 26 97,33 0,24 93,38 94,25 97,33 100,40 101,27 40 17 97,93 0,24 93,91 94,80 97,93 101,06 101,94 41 2 98,26 0,25 94,17 95,08 98,26 101,44 102,35

Tabulka 3

Vypočtené centily biparietálního průměru (mm).

. GA (týdny) Velikost vzorku () Střední AC (mm) SD Percentil 5. 10. 50. 90. 95. 14 5 93,95 0,52 85,33 87,24 93,95 100,67 102,57 15 6 103,50 0,56 94,30 96,34 103,50 110,67 112,71 16 17 113,41 0,59 103,62 105,78 113,41 121,03 123,19 17 29 123,61 0,63 113,24 115,53 123,61 131,69 133,98 18 13 134,07 0,67 123,12 125,54 134,07 142,60 145,02 19 12 144,74 0,70 133,21 135,76 144,74 153,73 156,28 20 7 155,58 0,74 143,47 146,14 155,58 165,02 167,69 21 – 166,54 0,77 153,84 156,64 166,54 176,43 179,23 22 7 177,56 0,81 164,28 167,22 177,56 187,91 190,84 23 19 188,61 0,84 174,75 177,81 188,61 199,41 202,47 24 13 199,64 0,88 185,20 188,39 199,64 210,90 214,09 25 12 210,61 0,91 195,58 198,90 210,61 222,32 225,63 26 14 221,46 0,95 205,85 209,30 221,46 233,62 237,07 27 12 232,15 0,98 215,96 219,54 232,15 244,77 248,34 28 12 242,64 1,02 225,87 229,57 242,64 255,71 259,41 29 13 252,87 1,06 235,52 239,35 252,87 266,39 270,23 30 43 262,81 1,09 244,87 248,84 262,81 276,78 280,75 31 22 272,40 1,13 253,88 257,97 272,40 286,83 290,92 32 7 281,60 1,16 262,50 266,72 281,60 296,49 300,70 33 6 290,37 1,20 270,69 275,03 290,37 305,70 310,05 34 14 298,65 1,23 278,39 282,86 298,65 314,44 318,92 35 33 306,40 1,27 285,56 290,16 306,40 322,65 327,25 36 25 313,58 1,30 292,15 296,88 313,58 330,28 335,01 37 19 320,14 1,34 298,12 302,99 320,14 337,29 342,15 38 29 326,02 1,37 303,43 308,42 326,02 343,63 348,62 39 26 331,20 1,41 308,02 313,14 331,20 349,26 354,37 40 18 335,61 1,44 311,85 317,10 335,61 354,12 359,37 41 3 339,22 1,48 314,88 320,25 339,22 358,18 363,56

Tabulka 4

Vypočtené centily obvodu břicha (mm).

GA (týdny) Velikost vzorku () Průměrný AC (mm) SD Percentil 5. 10. 50. 90. 95. 14 5 17,99 0,17 15,19 15,80 17,99 20,17 20,79 15 7 20,71 0,17 17,99 18,59 20,71 22,83 23,44 16 17 23,47 0,16 20,81 21,40 23,47 25,54 26,13 17 29 26,25 0,16 23,64 24,22 26,25 28,29 28,86 18 13 29,05 0,16 26,47 27,04 29,05 31,06 31,63 19 12 31,86 0,16 29,30 29,87 31,86 33,85 34,41 20 7 34,66 0,15 32,12 32,68 34,66 36,65 37,21 21 – 37,46 0,15 34,92 35,48 37,46 39,45 40,01 22 7 40,25 0,16 37,68 38,25 40,25 42,24 42,81 23 21 43,01 0,16 40,41 40,99 43,01 45,03 45,60 24 12 45,74 0,16 43,10 43,68 45,74 47,79 48,37 25 13 48,42 0,16 45,73 46,33 48,42 50,52 51,12 26 14 51,07 0,17 48,31 48,92 51,07 53,22 53,83 27 12 53,65 0,17 50,81 51,44 53,65 55,87 56,50 28 12 56,18 0,18 53,24 53,89 56,18 58,47 59,12 29 13 58,63 0,19 55,58 56,26 58,63 61,00 61,68 30 42 61,00 0,19 57,84 58,54 61,00 63,47 64,17 31 21 63,29 0,20 59,99 60,72 63,29 65,86 66,59 32 7 65,48 0,21 62,03 62,79 65,48 68,17 68,93 33 6 67,57 0,22 63,96 64,76 67,57 70,39 71,18 34 14 69,55 0,23 65,76 66,60 69,55 72,50 73,34 35 31 71,41 0,24 67,44 68,32 71,41 74,51 75,39 36 25 73,15 0,25 68,97 69,89 73,15 76,40 77,32 37 19 74,75 0,27 70,36 71,33 74,75 78,16 79,13 38 29 76,20 0,28 71,59 72,61 76,20 79,80 80,82 39 28 77,51 0,30 72,65 73,73 77,51 81,29 82,36 40 18 78,66 0,31 73,55 74,68 78,66 82,64 83,77 41 3 79,64 0,33 74,27 75,45 79,64 83,83 85,02

Tabulka 5

Vypočtené centily délky stehenní kosti (mm).

6. Diskuse

Pro ověření systému autoři provedli úvodní technický test se simulátorem růstové křivky, který je schopen respektovat střední hodnotu a směrodatnou odchylku charakterizující Gaussovo rozdělení pro konkrétní věk pacienta. Vytvořená data umožnila autorům prokázat správnost vypracování modelu růstových křivek plodu.

Po této předběžné analýze autoři provedli test v terénu s ohledem na přibližně 500 US snímků týkajících se italských žen podstupujících ultrazvukové vyšetření mezi 11. a 41. týdnem těhotenství v nemocnici Vito Fazzi v Lecce v období od listopadu 2012 do září 2013. Během klinické praxe byla získána měření biparietálního průměru (BPD), obvodu hlavičky (HC), obvodu břicha (AC) a délky stehenní kosti (FL).

Získané křivky pak byly porovnány s křivkami vypracovanými Giorlandinem et al. jako referenčními růstovými křivkami pro italskou populaci a křivkami vypracovanými Johnsenem et al. jako referenční růstové křivky pro evropskou populaci, aby se ověřily možné rozdíly způsobené statistickou metodikou, výběrovými kritérii nebo případně skutečnou genetickou variabilitou studované populace.

Zdá se, že biometrické parametry AC a HC sledují víceméně stejný italský a evropský trend v závislosti na gestačním věku. Ve skutečnosti nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v hodnotách naměřených v různých fázích růstu. Pokud jde o parametry BPD a FL, vykazují naopak malou variabilitu.

Jak ukazují obrázky 4 a 5, salentinské hodnoty BPD jsou vždy až kolem 6 mm a FL jsou vždy vyšší než 7 mm.

Obrázek 4

Biparietální průměr 50. percentil Salento versus Itálie versus Evropa.

Obrázek 5

Délka femuru 50. percentil Salento versus Itálie versus Evropa.

Tuto variabilitu lze lépe prezentovat pomocí rozptylu salentinských vzorků překrytých centilovými křivkami pro ověření množství a hustoty vzorků, které jsou mimo uvažované rozmezí.

Vzhledem k italským referenčním centilovým křivkám znázorněným na obrázku 6, které představují v tomto pořadí 5., 10., 25., 50., 75., 90. a 95., jsou salentinské vzorky vždy nad horní hranicí, zejména v posledních týdnech březosti.

Obrázek 6

Délka femuru: Italské centily a salentinské vzorky.

Pro definici velkého gestačního věku (LGA) se tradičně používají vzorky nad 95. centilem a použití těchto italských referenčních křivek na salentinský plod by mohlo vést k chybné diagnóze.

Pro rychlé grafické zkoumání jednoho nebo více souborů dat lze použít krabicové grafy. Mohou být užitečné k vyznačení míry rozptylu (rozpětí) a šikmosti dat a k identifikaci odlehlých hodnot. Každý graf zobrazuje pětičíselné souhrny pro každý biometrický parametr, konkrétně minimální a maximální hodnoty, horní (Q3) a dolní (Q1) kvartil a medián.

Variabilitu přítomnou u parametru FL lze pozorovat i na tomto druhu grafu, který zohledňuje více skupin populace.

Jak je vidět na obrázku 7, průměrná délka, která je podobná délce v Německu, charakterizuje salentinskou stehenní kost. Její maximální hodnota se spíše blíží hodnotě Velké Británie.

Obrázek 7

Box plot délky femuru.

Tuto variabilitu je třeba lékařsky prozkoumat, protože může být způsobena několika důvody: chybami zařízení nebo měření, genetickou variabilitou analyzované populace, rasovými faktory apod.

V každém případě je naměřená variabilita užitečná k prokázání účinnosti navrhovaného přístupu.

Kompletní soubor křivek získaných z uvedeného souboru dat a úplný popis matematického postupu přijatého pro analýzu jsou zveřejněny a popsány na adrese http://www.fpgt.unisalento.it/FPGT/Projects/scientificFoundations.php.

Autoři za účelem kvantifikace dopadu přijetí nesprávných růstových tabulek na diagnózu plodu analyzovali trend vzorků pro jednotlivé biometrické parametry a následně jej porovnali s italským a evropským standardem.

Autoři zjistili významné rozdíly mezi salentinskými růstovými grafy FL a grafy uváděnými Giorlandinem et al. pro Itálii a Johnsen et al. pro Evropu.

V tabulkách 6, 7, 8 a 9 je popsán tento rozdíl, který představuje počet vzorků a procentuální hodnotu pro jednotlivé biometrické parametry (BPD, HC, AC a FL), které překračují horní hranici (95. centil) a dolní hranici (5. centil) s ohledem na italské a evropské referenční křivky.

. Biparietální průměr Salento Itálie Evropa Vzorky % Vzorky % Vzorky % >95. centil 49/448 10,93% 99/448 22% 69/448 15,40% <5. centil 41/448 9,15% 0/448 0% 2/448 0,44%

Tabulka 6

Syntetické hodnoty pro biparietální průměr (BPD).

. Obvod břicha Salento Itálie Evropa Vzorky % Vzorky % Vzorky Vzorky % >95. centil 34/436 7,79% 7/436 1,60% 20/436 4,58% <5. centil 21/436 4,81% 13/436 2,98% 13/436 2,98%

Tabulka 7

Syntetické hodnoty pro obvod břicha (AC).

. Obvod hlavy Salento Itálie Evropa Vzorky % Vzorky % Vzorky Vzorky % >95. centil 17/444 3,82% 4/444 0,90% 65/444 14,60% <5. centil 23/444 5,18% 20/444 4,50% 1/444 0,22%

Tabulka 8

Syntetické hodnoty pro obvod hlavy (HC).

. Délka femuru Salento Itálie Evropa Vzorky % Vzorky % Vzorky % >95. centil 42/437 9,61% 115/437 26,00% 202/437 46% <5. centil 30/437 6,86% 1/437 0,20% 0/437 0%

Tabulka 9

Syntetické hodnoty pro délku stehenní kosti (FL).

7. Závěry

Posouzení růstu plodu je aktuální problém, protože se týká přibližně 160 ML novorozenců ročně. Přeskupování populace a zvýšená mobilita rodin tlačí na nový přístup k hodnocení založený na dynamických a individualizovaných růstových křivkách plodu.

O významu růstových křivek svědčí skutečnost, že se dnes běžně používají na neonatologických odděleních. Slouží jako standardní reference pro klasifikaci novorozenců jako SGA, LGA a AGA. Abychom zhodnotili použitelnost těchto standardů pro současné pacienty, porovnali jsme údaje nashromážděné v našem výzkumném datovém systému, abychom zjistili, zda byli naši pacienti zařazeni správně.

Naše zjištění vyžadují, abychom pečlivě přehodnotili vhodnost dalšího používání v současnosti přijatých referenčních růstových křivek pro klasifikaci novorozenců SGA, LGA a AGA.

Ve skutečnosti, pokud vezmeme v úvahu například parametr délky stehenní kosti, salentinské plody vykazují větší hodnoty s ohledem na plody Itálie (26 % salentinských vzorků je nad 95. centilem) a Evropy (46 % salentinských vzorků je nad 95. centilem).

Jedná se o předběžný přístup, který nepředstavuje vypracování a zveřejnění nových referenčních křivek pro salentinskou populaci, ale spíše představuje zavedení nové metody konstrukce růstových křivek plodu, která musí zohlednit řadu informací o etnické příslušnosti, potravinách, životním stylu, předpokládaných lécích a dalších vnitřních či vnějších faktorech ovlivňujících růst.

Střet zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s touto prací nedošlo k žádnému skutečnému ani potenciálnímu střetu zájmů a že neodhalili žádné finanční zájmy nebo vazby, přímé či nepřímé, ani jiné situace, které by mohly vyvolat otázku zaujatosti uváděné práce nebo závěrů, důsledků či názorů – včetně relevantních komerčních nebo jiných zdrojů financování jednotlivých autorů nebo přidružených oddělení či organizací, osobních vztahů nebo přímé akademické konkurence.