Trombektomie řízená obrazem v cévní chirurgii

Katétr Fogarty pro arteriální embolektomii (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) zavedl do cévní chirurgie koncept a možnost vzdálené léčby arteriální patologie. Od svého zavedení v roce 1963 se stal standardem pro odstraňování periferních embolů a trombů a vyvolal řadu napodobenin. Souběžný vývoj Seldingerovy techniky a řady dalších katétrových technologií založených na over-the-wire vedl k nejnovější iteraci Fogartyho balónkového katétru kompatibilní s vodicím drátem – Fogartyho katétru pro embolektomii přes lumen. Katétr Thru-Lumen Embolectomy Catheter obsahuje stejnou kompatibilní, koncentrickou balónkovou technologii a katétr jako standardní katétr Fogarty, ale přidává další lumen, který lze použít k vedení katétru přes vodič nebo k dodávce tekutiny.
Embolektomický katétr Fogarty Thru-Lumen se vyrábí ve velikostech 3 F až 7 F, což umožňuje, aby se zařízení přizpůsobilo různým standardním průměrům vodicích drátů (.018-, .025-, .035- a .038 palců). Katétr je k dispozici ve dvou délkách – 40 cm a 80 cm. Pouzdra z nerezové oceli umístěná na proximálním a distálním konci balonku umožňují přesnou vizualizaci pod fluoroskopií.
Tento článek pojednává o rozšířených možnostech katétru Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter pro jeho tradiční techniky, stejně jako o dalších metodách, které se s tímto typem katétru tradičně nepoužívají.
Embolektomie a trombektomie se zobrazovacími metodami
Zavedením katétru Fogarty došlo k revoluci v provádění embolektomie a trombektomie. Tato novinka umožnila extrakci embolů a trombů ze vzdálených míst prostřednictvím proximálního nebo distálního otevřeného arteriálního přístupu. Primárními cílovými ukazateli úspěchu či neúspěchu původních technik byly (1) schopnost průchodu katétru dolů arteriálním segmentem, (2) extrakce trombu a (3) obnovení nebo posílení zpětného krvácení v arteriotomii. Technika byla „slepá“ v tom smyslu, že člověk neměl možnost vizualizovat rozsah a umístění trombu. Přestože výsledky byly v té době výrazně lepší než u historických kontrol, stále docházelo k významným selháním a také k iatrogenním poraněním způsobeným nafukováním balonku a opakovaným traumatem při střihu balonku na stěnu tepny. Regulace nafukování balónku je subjektivní a správné nafukování a vyfukování při odběru je dovednost získaná v průběhu mnoha let používání této techniky.
Přidání fluoroskopie do mnoha prostředí operačních sálů a přidání vodicího lumina v katétru Fogarty Thru-Lumen Embolectomy umožňují mnohem kontrolovanější, reprodukovatelnější a dostupnější techniku trombektomie a embolektomie.

ARTERIÁLNÍ PŘÍSTUP
Vhodné místo pro přístup se volí na základě předpokládané lokalizace trombu a snadnosti přístupu a hojení rány. Embolus dolní končetiny může postihnout společnou stehenní tepnu (CFA), profunda femoris (PFA) a povrchovou stehenní tepnu (SFA) samostatně nebo v jakékoli jejich kombinaci. Pokud je na základě předchozího ultrazvukového vyšetření nebo arteriogramu známo, že CFA a PFA nejsou postiženy, lze k SFA přistoupit pod bifurkací společné femorální tepny malým řezem, přičemž se vyhneme tříselnému záhybu a povodí lymfatických uzlin. V typičtějším případě je optimální přístup odhalující bifurkaci CFA. Pokud je k dispozici ultrazvuk a bifurkaci lze lokalizovat, je možné umístit malý příčný řez těsně nad toto místo, aby se usnadnilo hojení rány bez narušení expozice. Pokud je céva silně postižená a přichází v úvahu lokální endarterektomie nebo záplatová angioplastika, doporučuje se důrazně zvážit podélnou arteriotomii. CFA, SFA a PFA se kontrolují odděleně pomocí cévních kliček. Každá céva je pak postupně uvolněna, aby se zkontroloval ilický přítok z CFA a zpětný tok z PFA a SFA.
Výběr a příprava trombektomického katétru
Francouzská velikost trombektomického katétru se volí na základě největšího předpokládaného průměru cévy, která má být ošetřena, což je často zevní ilická tepna (průměrný průměr 7-10 mm), a proto se volí katétr 5-F nebo 6-F, který pojme vodicí drát o průměru 0,035 palce.
Centrální lumen katétru se propláchne heparinizovaným fyziologickým roztokem. Roztok použitý k naplnění balonku by měl být fyziologický roztok s přídavkem dostatečného množství kontrastu, který usnadní vizualizaci nafukování balonku (např. obvykle koncentrace 30 % až 50 % jodované kontrastní látky). Nafouknutý balonek by měl být umístěn pod fluoroskopem, aby bylo zajištěno jeho snadné zobrazení. Balónek se nafoukne kontrastním roztokem a vypustí, aby se ze systému odstranilo co nejvíce vzduchu. Objem ve stříkačce se poté upraví na jmenovitý maximální objem balónkového katétru.
Před použitím je důležité zkontrolovat soustřednost balónku. Excentrické nafouknutí může mít za následek nerovnoměrný tlak v cévě a/nebo neúplné odstranění sraženiny (Obrázek 1). Dbejte na to, abyste nepřekročili doporučený maximální objem nafouknutí.
VÝBĚR VODICÍHO DŘEVA
K průchodu okludovaným segmentem (segmenty) se obvykle používá přímý měkký vodicí drát (např. Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN). Lze použít vodiče s hydrofilním povlakem nebo bez něj, ale zpočátku se nejčastěji používá vodicí drát bez povlaku. Vodicí drát se zavádí do balónkového katétru tak, aby jeho špička byla těsně uvnitř katétru. Obvykle lze pomocí vodiče překonat 90 % stenotických lézí.

FOGARTY Thru-Lumen Embolectomy CATHETER PASSAGE
Hrot katétru se opatrně zavede do ústí SFA a cévní klička se znovu utáhne jen natolik, aby se zabránilo krvácení. Fluoroskop se uvede do polohy a pod fluoroskopickou kontrolou se vodicí drát posune dolů po SFA a do distální podkolenní tepny. Balónek se jemně nafoukne těsně pod kolenním kloubem, dokud nezačne nabývat obdélníkového tvaru na rozdíl od tvaru vejčitého (Obrázek 2).
To naznačuje profil balónku ke stěně cévy a nadměrné nafouknutí cévu pouze traumatizuje. Vodicí drát je odstraněn. Pomocí subtrakční angiografie se získá arteriogram podkolenních a proximálních tibiálních cév. Pokud není prokázán akutní uzávěr tibie (např. náhlý uzávěr nezasažené cévy), zbytek trombektomie se pak zaměří pouze na popliteální a SFA cévu. Pokud se zdá, že je trombus v jedné nebo více tibiálních cévách, existuje celá řada možností, jak trombus v tibii ošetřit.
THROMBEKTOMIE
Při postižení tibie lze zvolit menší vodicí dráty a balónky, které usnadní selektivní kanylaci těchto cév (např. 3-F, kompatibilní s vodicím drátem o průměru 0,018 palce) (obr. 3). Balónek může být nafouknut těsně proximálně od okluze a může být podána lokální trombolytická terapie, aby nedošlo k poranění stěny cévy balónkem.
Pokud vodicí drát snadno projde okluzí, jedná se pravděpodobně o čerstvý trombus. V takovém případě lze přes vodič posunout malý balónek a balónek velmi jemně nafouknout pod zvětšeným fluoroskopickým obrazem. Při prvním náznaku profilu balonku by pak měl být balonek stažen do podkolenní tepny.
Je vhodné omezit veškerý přítok shora, aby trombus nebyl jednoduše zatlačen zpět do bércového oběhu. Jakmile je malý balónek v podkolenní tepně, může být nafouknut na větší velikost, a pokud se podaří dosáhnout profilu v podkolenní tepně a SFA, stáhne se pod fluoroskopickou kontrolou do proximální arteriotomie. Tím se také zabrání ztrátě trombu zpět do bércového oběhu.
Pokud nedojde k postižení bérce, balónkový katétr, který byl použit k natočení původního arteriogramu, se znovu nafoukne, aby se dosáhlo profilu v distální podkolenní tepně, a pomalu se stáhne za stálého sledování pomocí fluoroskopie. Pokud balonek „visí“ na stenotické nebo nemocné oblasti, trakce se uvolní na velmi malou sílu a balonek se opatrně vypouští, dokud neprojde stenotickou oblastí (obrázek 4).
Po průchodu se balónek znovu nafoukne, aby se udržel profil v nestenotické oblasti. Nemocnou/stenotickou oblast lze označit pro případnou pozdější angioplastiku nebo léčbu stentem. Význam snížení trakce při průchodu stenotickou oblastí nelze přeceňovat. Pokud je při průchodu stenózou velká trakce balónkového katétru, katétr se při procházení zúženou oblastí odvíjí a trombus se může pod balónkem opět ztratit. Pokud trombus skutečně migruje pod balonek, lze jej často zobrazit ve sloupci kontrastní látky, který je při vytahování balonkového katétru často tažen za ním. Pokud je toto patrné, je důležité opakovat průchod balónku před obnovením průtoku.

Pokud je první průchod balónku z distální popliteální do proximální arteriotomie produktivní pro trombus/embolus a není podezření, že se přiložení balónku k cévě ztratilo cestou nahoru, lze po tomto jediném průchodu provést dokončení angiogramu. Vyměňte balónkový katétr v proximální podkolenní tepně a proveďte arteriogram přes kolenní kloub a do bérců. Pokud je tento postup přijatelný, lze katétr stáhnout do proximální SFA a dokončit dokončení arteriogramu SFA.
Potenciální výhody
Některé výhody trombektomie řízené obrazem přes drát jsou:
Při nafukování řízeném vizualizací lze bezpečně použít větší katétr a balónek a vyhnout se tak použití více katétrů a balónků.
-Variabilní nafukování zabraňuje endovaskulárnímu traumatu a disekci.
-Deformace balonku je „lokálním arteriogramem“, který přesně určí nemocné oblasti pro podrobné zobrazení nebo přímou léčbu.
-Průchod drátem před zavedením katétru je silným ukazatelem embolické nebo trombostenotické etiologie. Schopnost průchodu vodiče je silným prediktorem výsledku. K průchodu lézemi nedostupnými pro samotný katétr lze použít různé techniky.
-Distální umístění balonku umožňuje vedení drátu a zobrazení. To zabraňuje vícenásobnému průchodu nafouknutým balónkem a zvyšuje pravděpodobnost kompletního ošetření jediným průchodem balónku.
-Infuze lokálních kontrastních nebo terapeutických látek se provádí jemným nafouknutím balónku a podáním látky přes lumen drátu. To umožňuje podávat menší objem, ale koncentrovanější kontrastní nebo terapeutickou látku (např. trombolytické látky, nitroglycerin atd.).
Místo přístupu lze volit volněji, protože blízkost větví není pro průchod katétru při použití selektivní katetrizační techniky over-the-wire tak rozhodující. Například pro přístup k bércovým cévám není nutné exponovat distální podkolenní cévu.
INTRALUMINÁLNÍ VASKULÁRNÍ KONTROLA A ANGIOGRAFIE V MÍSTĚ PŘÍSTUPU
Embolokační katétr Fogarty Thru-Lumen lze použít také jako endoluminální svorku, což je zvláště užitečné při přístupu k obtížným lézím. Nejprve lze získat distální kontrolu nebo jiný vhodný arteriální přístup a katétr Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter lze umístit na požadované místo proximální kontroly. Pod fluoroskopií lze určit předem stanovené množství nafouknutí balonku a stříkačka je omezena na tento objem. Když je požadována okluze, balónek se jednoduše nafoukne a šoupátkem se zafixuje nafouknutí na této úrovni. V případech, kdy je riziko dislokace významné, lze na místě ponechat vodič, který v takovém případě umožní rychlou repozici balonku. Tato technika je zvláště užitečná při přístupu k reoperovaným femorálním lézím, infikovaným nebo degenerativním lézím nebo jakýmkoli jiným lézím, které by vyžadovaly obtížnou proximální nebo distální kontrolu. Vhodnými kandidáty pro intraluminální kontrolu jsou také kalcifikované tepny nebo tepny, které je z jakéhokoli důvodu obtížné nebo nebezpečné upnout. Katétr lze při použití ke kontrole současně použít k infuzi heparinizovaného fyziologického roztoku, čímž se v některých případech vyhnete nutnosti systémové heparinizace.
Dalším možným použitím katétru Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter je arteriografie specifická pro dané místo. Při tomto použití se balónek nafoukne v blízkosti oblasti zájmu. K získání lepšího arteriogramu lze pak použít menší objem kontrastu než při použití bolusu kontrastu ze vzdálenějšího místa. Příkladem mohou být tibiopopliteální angiogramy s balónkem nafouknutým proximálně nebo vizualizace přítoku axilofemorálního štěpu s balónkem nafouknutým těsně distálně od anastomózy.
David H. Deaton, MD, je primářem endovaskulární chirurgie v Georgetown University Hospital ve Washingtonu. Zveřejnil, že je placeným konzultantem společnosti Edwards Lifesciences. Dr. Deaton je k dispozici na telefonním čísle (202) 687-1265; [email protected].