The challenging diagnosis and treatment of duodenal diverticulum perforation: a report of two cases

Dvanáctník je popisován jako druhá nejčastější lokalita střevních divertiklů, kterou předčí pouze tlusté střevo. Pokud jde o DD, častěji se nacházejí v druhé části, zejména na mediální stěně, v okolí Vaterské ampuly. Jejich výskyt se zvyšuje s věkem a nevykazují žádnou pohlavní predispozici. Většina z nich se vyskytuje solitárně, zhruba 85-90 % . V existujících sériích případů se jako hlavní příčiny perforace DD jeví divertikulitida (62 %), enterolitiáza (10 %), iatrogenní (5 %), ulcerace (5 %), trauma (4 %) a cizí tělesa . Ačkoli je perforace vzácná, ve starších sériích nese vysokou mortalitu 20-34 %. Thorson a kol. uvádějí 8% mortalitu v přehledu 61 případů z let 1989-2011 a Mathis a kol. dokonce 3% v sérii 34 pacientů léčených v jednom centru v letech 1969-2001 .

Příznaky perforované DD se mohou lišit a ve většině případů nebudou patognomické. Bolest je hlavním příznakem, který přiměje pacienta vyhledat lékařskou pomoc. V případě intraperitoneální perforace bude břišní, lokalizovaná v pravém horním kvadrantu nebo v epigastriu, jako v případech zde prezentovaných. Někteří pacienti si mohou stěžovat na bolesti zad, zejména pokud je perforace retroperitoneální. Dalšími příznaky budou horečka, nevolnost nebo zvracení. Někteří pacienti uvádějí dlouhou anamnézu nejasných příznaků, které lze s DD spojit až zpětně. Takovými příznaky mohou být úbytek hmotnosti, žloutenka a plnost po dobu několika měsíců nebo dokonce let . Tato rozmanitost klinických projevů může lékaře zmást, a proto je nutné vysoké podezření.

Příznaky mohou být snadno přisouzeny jiným, častějším nitrobřišním patologiím, jako je cholecystitida, biliární nebo pankreatická obstrukce, pankreatitida, peptický vřed, retrocefalická apendicitida, neoplazmata, pankreatická pseudocysta nebo dokonce kolitida. Předoperačně je prakticky téměř nemožné rozlišit mezi perforovaným duodenálním vředem a perforovaným DD, protože hlavním rozlišovacím znakem bude skutečnost, že duodenální vřed postihuje většinou bulbus, zatímco DD se bude častěji nacházet v druhé části duodena .

Při diagnostickém vyšetření budou laboratorní testy indikativní, ale nikoli specifické pro perforaci. Zdá se, že ve většině případů bude počet bílých krvinek zvýšený s neutrofilií. Hladiny CRP a PCT se zdají být užitečnými markery pro diagnózu perforace a odpověď na léčbu. Jejich hodnota byla většinou hodnocena v případech perforace sigmatu, ale předpokládá se, že mohou mít význam při sledování perforovaného DD, zejména při volbě konzervativní léčby .

Klinické zobrazovací vyšetření je nezbytným doplňkem našeho vyšetření pacienta s akutními příznaky a ve většině případů určí diagnózu nebo stanoví indikaci k operační léčbě. Prostá rentgenografie a ultrazvukové vyšetření nemají v případě perforované DD mnoho co nabídnout, protože volný subdiafragmatický vzduch se objeví asi v 10 % případů. Vždy je třeba mít na paměti, že retroperitoneální perforace nezpůsobí volný intraperitoneální vzduch. CT vyšetření břicha je bezpochyby nejužitečnější metodou v diagnostice perforovaného DD . Dokáže identifikovat i malé lokality volného vzduchu v dutině břišní, volnou tekutinu, tukovou strunu a vznik abscesu. Všechny výše uvedené příznaky lze stejně dobře pozorovat u perforace duodenálního vředu. V neakutním uspořádání je dalším užitečným nástrojem při identifikaci DD série vyšetření horního gastrointestinálního traktu, ale jejich schopnost prokázat perforaci je nízká, protože nejsou citlivé při zobrazení extravazace kontrastu. Příznak windsock v sérii horního GI je charakteristický pro intra-luminální DD (obr. 5) .

Rentgenová série horního GI druhého případu, která demonstruje windsock sign (šipka)

Po stanovení diagnózy perforovaného DD je třeba zvolit ideální způsob léčby pro každého pacienta. Donedávna byla jedinou schůdnou možností operace, která s sebou nesla značnou mortalitu, jak bylo uvedeno dříve. Bylo popsáno velké množství různých operací v závislosti na závažnosti situace a umístění divertiklu a perforace. Divertikulektomie, staplovaná nebo ručně šitá, v jedné nebo dvou vrstvách, použití omentální záplaty, segmentální duodenektomie a duodeno-jejunostomie, duodenální okluze a biliární diverze, pylorus zachovávající Whippleův postup jsou všechno techniky, které byly použity při léčbě perforovaného DD . Bohužel všechny dostupné důkazy pocházejí z malých sérií případů a kazuistik, a proto je obtížné stanovit konsenzus pro chirurgickou léčbu. V našem případě jsme se rozhodli pro staplerovou divertikulektomii a zpevňující vrstvu stehů, protože retroperitoneální znečištění bylo minimální a příznaky začaly teprve před několika hodinami.

V souladu s naším přístupem u druhého případu existuje řada případů, které byly úspěšně léčeny konzervativně. Vůbec prvním, kdo takový případ popsal, byl Shackleton v roce 1963 . Až donedávna byla konzervativní léčba vyhrazena pro pacienty s významnými komorbiditami a vysokým perioperačním rizikem. V posledních letech byla řada pacientů s uzavřenou perforací s tvorbou malého abscesu nebo několika lokusy volného vzduchu léčena pomocí střevního klidu, nazogastrické sondy, antibiotik, intravenózních tekutin a celkové parenterální výživy s různou mírou úspěchu. Někteří nakonec potřebovali operaci, jiní perkutánní drenáž abscesové dutiny . Ve zde prezentovaném případě byl dobrý celkový stav pacienta v kombinaci s malou velikostí abscesu hlavními faktory, které nás vedly k rozhodnutí pokusit se o konzervativní řešení perforace.

Dokonalosti v endoskopických technikách a větší zkušenosti s endoskopií nabídly třetí terapeutickou možnost, a to endoskopickou intervenci. Endoskopická drenáž abscesu a výplach dutiny s drenážním katétrem nebo bez něj byly použity samostatně nebo před definitivní chirurgickou léčbou. V případě endoskopického přístupu se důrazně doporučuje používat k nafukování plyn CO2. Podle našich nejlepších znalostí byly endoskopicky ošetřeny pouze tři případy perforace duodenálního divertiklu. To nepředstavuje dostatečný důkaz pro bezpečné navržení endoskopické léčby jako trvalé možnosti, protože je zapotřebí dalšího výzkumu, který by prokázal účinnost metody v rukou méně zkušených endoskopistů .

Při rekapitulaci je dobře známo, že ačkoli je perforace DD vzácná, představuje závažnou, potenciálně smrtelnou komplikaci. Z hlediska diagnostiky a plánování je pro většinu případů nejcennější modalitou CT vyšetření s perorálním a intravenózním kontrastem v pohotovostním režimu. U pacientů se známkami peritonitidy a volným únikem duodena z břišní dutiny se za základní léčebný postup stále považuje chirurgický zákrok. Pacient s uzavřeným retroperitoneálním únikem s tvorbou malého lokálního abscesu, bez komorbidit nebo známek sepse je potenciálním kandidátem na konzervativní léčbu. Volba je léčby musí být individuální, s přihlédnutím nejen k výše popsaným faktorům pacienta, ale také k možnostem oddělení, zkušenostem chirurgů a dostupnosti intervenční radiologie.

V době našeho přehledu není v současné době používána žádná formální klasifikace, která by kategorizovala perforaci DD z hlediska závažnosti. Stapferova klasifikace pro perforaci po ERCP je příliš zaměřena na postendoskopické iatrogenní poškození, než aby mohla být v tomto případě použita . Máme dojem, že klasifikace podobné filozofie jako Hincheyho klasifikace pro perforaci esovitého divertiklu by klinikům nesmírně pomohla. Umožní individualizovat léčbu u každého pacienta a usnadní rozhodování z řady možností. Cílem této klasifikace by mělo být rozlišení mezi lokálním, samostatným zánětem a generalizovanou peritonitidou, stejně jako peritoneální nebo retroperitoneální perforací.