Syndrom Fabella

Definice/popis

Syndrom je označení pro skupinu příznaků, které společně označují nebo charakterizují nemoc, psychickou poruchu nebo jiný abnormální stav. V případě syndromu fabella označuje abnormální stav způsobený malou kostí posterolaterálně v kolenním kloubu. Posterolaterální bolest kolene může být spojena s přítomností fabely a tento výskyt může být označován jako fabelový syndrom. Na syndrom je třeba pomýšlet, pokud je zjištěna citlivost nad zadní stranou laterálního femorálního kondylu.

Klinicky relevantní anatomie

Fabella

Fabella je sezamoidní kost v posterolaterálním pouzdře lidského kolenního kloubu. Fabella se nachází v zadní části kolenního kloubu, kde se protínají linie tahového napětí. Kloubí se se zadní částí kloubní plochy laterálního kondylu femuru a je uložena ve svalových vláknech svalu gastrocnemius. Vpředu je fabella ohraničena zadním pouzdrem kolenního kloubu a vzadu se nachází na konci šikmého podkolenního vazu a laterální šlachy gastrocnemia. Kromě toho probíhá fabellofibulární vaz (neboli Valloisův vaz) až ke svému distálnímu uložení na hlavici fibuly. Předpokládá se, že funkčně má fabella podobnou úlohu jako patella při přesměrování extenčních sil kolenního kloubu z jednoho bodu do druhého, zatímco fabella přesměrovává síly na straně flexe

Epidemiologie / etiologie

Přítomnost fabelly u lidí se značně liší a v literatuře se uvádí od 20 % do 87 %. Fabella se může vyskytovat u 10 až 30 % populace, a pokud je přítomna, je 50 % pravděpodobnost, že je oboustranná. V některých případech lze zaznamenat familiární sklon k anatomické variantě (akcesorní kost). Nedávné anatomické studie naznačují, že přítomnost fabelly je vyšší u asijské populace. Zvýšený výskyt u asijské populace může souviset s odlišnými návyky podle klečení a dřepování, a tedy zvýšenými tahovými silami. Další naznačený rizikový faktor pro vznik příznaků souvisí se somatotypem; u ektomorfních tělesných typů je větší pravděpodobnost vzniku neuropatie než u endomorfních. Je to potenciálně způsobeno menší izolací podkožní tukovou tkání u jedinců s ektomorfními somatotypy.

Fabella syndrom byl identifikován jako neobvyklá, ale relevantní příčina bolesti po TKA v důsledku mechanického dráždění posterolaterálních tkání kolene. Příznaky fabella syndromu jsou posterolaterální bolest a pocit zachycení (nebo cvaknutí) při flexi kolene. Prichett naznačil souvislost mezi přítomností fabelly a zvýšeným rizikem OA kolene.

Mezi příznaky patří bolest v posterolaterální oblasti, která bolí ještě více při plné extenzi kolene, a kvůli kompresi proti femorálnímu kondylu může být přítomna lokální citlivost. Většina těchto příznaků je důsledkem opakovaného tření fabely o posterolaterální kondyl femuru.

Mikroskopické vyšetření histologických vzorků z excidovaných fabel ukázalo dva viditelné trendy:

1. Prvním byla kostěná fabella, která vykazovala podobné vlastnosti jako typická dlouhá kost. Kompaktní kost obklopovala jádro houbovité kosti, které mělo kostní dřeň nebo dřeňovou dutinu. Důkladné vyšetření při velkém zvětšení ukázalo, že tento trend má adipocyty a pojivovou tkáň. Na periferii byla nalezena také fibrochrupavka a kolagenní vlákna.
2. Druhý trend existoval z eozinofilní hyalinní chrupavky se zploštělými chondrocyty uvnitř lakun. Ta byla identifikována jako povrchová k subchondrální kosti.

Charakteristika/klinický obraz

Ve většině případů fabella nebolí. Pokud bolí, nazývá se to fabella syndrom. Pozná se podle ostré bolesti, lokální citlivosti a zesílení bolesti v oblasti fabelly při plné extenzi kolene. Může také způsobovat bolest při ohýbání kolene, stoupání do schodů, sezení se zkříženýma nohama a sportovních aktivitách. Bolest je spojena s varózním typem zatížení kolene a pasivní a aktivní vnitřní rotací tibie. Pokud je fabella příliš blízko společného fibulárního nervu, může být příčinou brnění, poklesu nohy a krokové chůze ( tj. při zvedání nohy při chůzi bude noha viset s prsty směřujícími dolů, člověk bude muset nohu zvednout výše, aby prsty neodřely podlahu).

Diferenciální diagnostika

Diagnostika posterolaterální bolesti a dysfunkce kolene může být obtížná, ale je důležitá pro správnou intervenci. Je třeba zvážit také Bakerovu cystu, laterální vazivovou nestabilitu, meniskální trhliny a hypomobilitu proximálního tibiofibulárního kloubu. Zdrojem mohou být další četné anatomické struktury včetně posterolaterálních rohových struktur, ilio-tibiálního pásu a šlachy bicepsu femoris.

Nepravidelný vzhled fabely může být zaměněn za cizí těleso. Na MRI se může jevit jako zadní abnormalita femorálního kondylu, kterou lze někdy interpretovat jako osteochondrální defekt nebo volné těleso. Toto volné těleso však lze snadno odlišit od fabelly, protože fabella se při flexi kolene vzdaluje od laterálního femorálního kondylu.

Diagnostické postupy

Fabellu lze zjistit palpací, magnetickou rezonancí (MRI) a ultrazvukem.

Měření výsledků

Vizuální analogová škála

Dotazník KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) hodnotí funkční stav a kvalitu života (QoL) pacientů s jakýmkoli typem poranění kolene, u nichž je zvýšené riziko vzniku OA; tj. pacientů s poraněním předního zkříženého vazu (ACL), menisku nebo chondrálního poranění.

Vyšetření

Fyzikální vyšetření může odhalit přítomnost otoku/citlivosti v posterolaterální části kolene.

Palpace fabella může naznačovat přítomnost pevného uzlíku v levé posterolaterální popliteální jamce, mediálně od šlachy bicepsu femoris, o průměru přibližně 1 cm.

Rozsah pohybu ukazuje, že cviky aktivního vyšetřování, které jsou s největší pravděpodobností citlivé, jsou hluboký dřep, plná extenze kolene. Mělo by být provedeno posouzení akcesorních pohybů fabely v mediolaterálním a superiorně-inferiorním směru. Mělo by být provedeno vyšetření kloubní hry proximálního tibiofibulárního kloubu a patelofemorálního kloubu, aby se odlišily symptomy související s fabelou od patelofemorálního a proximálního tibiofibulárního kloubu.

Všeobecný screening integrity struktur kolenního kloubu zahrnující varus-valgus test, Lachmanův test, anterior-posterior drawer test a trakční test je nezbytný ke zhodnocení zkřížených vazů, kolaterálních vazů a menisků a vyloučení jiných příčin posterolaterální bolesti.

Mělo by být provedeno důkladné vyšetření síly svalů,

Mechanická provokace postižení společného fibulárního nervu je opodstatněná vzhledem k těsné blízkosti fabely. Při útlaku nervu se pozoruje boční brnění dolní končetiny (Tinelův příznak)

K potvrzení přítomnosti sesamoidu fabella se používá rentgenové vyšetření a někdy ultrazvuk. Magnetická rezonance může být cenná k vyloučení jiných příčin bolesti kolene. Kromě toho může magnetická rezonance prokázat změny spojené s podrážděním fabelly, zánět, ztluštění laterální šlachy gastrocnemia a důkaz rýhování kloubní chrupavky na zadním laterálním kondylu femuru.

Medicínská léčba

Bolestivý syndrom fabella by měl být zpočátku řešen konzervativně, ale pokud příznaky přetrvávají, je definitivní účinnou léčbou chirurgická resekce fabella s vhodnou rekonstrukcí posterolaterálního rohu kolena. Jako první zákrok by měla být provedena injekce lokálního anestetika nebo steroidů do blízkosti místa. Nechirurgická léčba zahrnuje injekce steroidů, imobilizaci dlahou a sádrou, dočasné omezení aktivity, fyzikální modality, manuální terapii a analgetika.

Radiální extrakorporální terapie rázovou vlnou (rESWT) si získává pozornost jako nová strategie léčby různých muskuloskeletálních problémů, a to díky své účinnosti, neinvazivitě a použitelnosti. rESWT zahrnuje dodávání tří tisíc rázových vln o frekvenci 12 Hz. Tento postup lze provádět ve dvoutýdenních intervalech celkem jednou až čtyřikrát. Mechanismus rESWT zahrnuje destrukci nemyelinizovaných senzorických nervů, hyperstimulační analgetický účinek a neovaskularizaci v degenerovaných tkáních. V jedné sérii zaznamenali pacienti po léčbě náhlý pokles intenzity bolesti: ve třech případech se intenzita bolesti pohybovala od osmičky do jedničky a v jednom případě se intenzita bolesti pohybovala od čtyřky do nuly. Tyto poklesy ve stupnici intenzity bolesti přetrvávaly i při dvouměsíční kontrolní klinické návštěvě.

U pacientů, kteří nereagují na neoperační léčbu, je však možné provést chirurgickou léčbu. Excizi fabely lze úspěšně provést buď jako otevřený, nebo artroskopický zákrok.

Fyzikální léčba

Výzkumy naznačují zmírnění příznaků pomocí fyzioterapie. Manuální terapie může být dočasným řešením. Použití mobilizace fabely a měkkých tkání laterálního gastrocnemia s následným mediálním, laterálním a inferiorním skluzem fabely způsobuje okamžité snížení posterolaterální bolesti kolene. Zvyšuje toleranci činností zahrnujících flexi, extenzi a rotaci kolene. Omezenou aktivní flexi kolene lze zlepšit na plný rozsah pohybu kolenního kloubu. Společný peroneální nerv lze mobilizovat laterálním směrem od fabely. Klinická kazuistika T. Zippleho a kol. naznačuje zmírnění symptomů u pacienta technikou selfmanagementu spočívající ve flexi postiženého kolene do 90 stupňů v předklonu a následném přitažení nohy příbuzným směrem nahoru.

Podle studie po otevřené excizi fabely nedochází k omezení rozsahu pohybu (ROM) a ihned po operaci se zahajuje cvičení flexe/extenze, aby se zabránilo ztrátě pohyblivosti. Ortéza se rutinně nepoužívá. Pacientovi je umožněno nést váhu podle tolerance s pomocí berlí, dokud není schopen ambulantní chůze bez kulhání. Obvykle jsou berle nezbytné během prvních 2 týdnů po operaci. Použití berlí je však na uvážení pacienta. Pumpování kotníku, zvedání rovných nohou a cvičení kvadricepsů se zahajuje ihned po operaci podle tolerance a frekvence se postupně zvyšuje na 3 až 5krát denně. Návrat k soutěžním aktivitám je povolen přibližně po 3 až 4 měsících, kdy se pouzdro a měkké tkáně dostatečně zhojí.

.