Spánková endoskopie

Pozadí

Spánková endoskopie, známá také jako spánková nazoendoskopie (SNE) nebo léky indukovaná spánková endoskopie (DISE), je účinný nástroj pro studium dynamiky dýchacích cest u spícího pacienta s obstrukční spánkovou apnoe (OSA). Na základě poznatků získaných ze spánkové endoskopie může chirurg přizpůsobit operační postup konkrétnímu stavu pacienta.

Vzhledem k obtížím při stanovení místa obstrukce u pacienta při vědomí, který nese diagnózu OSA, je diagnostika a léčba OSA složitou a mnohostrannou záležitostí. Croft a Pringle poprvé navrhli spánkovou endoskopii v roce 1991. Za použití midazolamu jako sedativní látky prokázali užitečnost průchodu fibrooptického endoskopu (viz obrázek níže) nosní dutinou spícího pacienta za účelem posouzení faryngeálních struktur z hlediska průkazu obstrukce. Podařilo se jim vyvolat preexistující chrápání u 95 % pacientů.

Dospělý fibrooptický nazofaryngoskop s distálním průměrem 4 mm, dvoucestnou artikulací a možností videozáznamu.

V roce 1993 Croft a Pringle vyvinuli klasifikační stupnici, která využívá spánkovou endoskopii ke kategorizaci chrápání a obstrukce. Třídění bylo založeno na tom, zda je obstrukce patrová, víceúrovňová nebo založená na jazyku. Spánková endoskopie v kombinaci s klasifikační stupnicí umožňuje lékaři přímo pozorovat struktury hltanu u sedovaného pacienta s OSA a kategorizovat obstrukci.

Další klasifikační systém, který využívá spánkovou endoskopii k hodnocení obstrukce dýchacích cest, využívá 3 samostatná hodnocení hltanu. První analýza využívá dichotomické hodnocení k identifikaci jednotlivých oblastí obstrukce v oblasti patra a hypofaryngu. Druhá analýza hodnotí procento obstrukce v každé oblasti: méně než 50 %, 50-75 % a více než 75 %, což představuje mírnou, středně těžkou a těžkou obstrukci.

Na základě úrovně a charakteru obstrukce dýchacích cest u pacienta s OSA umožňuje spánková endoskopie lékaři přizpůsobit léčebný plán každému pacientovi. To může zlepšit výsledky chirurgického zákroku a/nebo minimalizovat jeho rozsah. Spánková endoskopie může také poskytnout informace, které zcela vyloučí nutnost chirurgického zákroku.

Například u téměř 70 % pacientů vyšetřených v ambulantním prostředí Hewittem et al byla zjištěna palatinální příčina obstrukce a byl jim předepsán chirurgický zákrok. Poté, co pacienti podstoupili spánkovou endoskopii, však toto číslo kleslo na 54 %, čímž se počet provedených zákroků snížil.

Vysoká úspěšnost individuální léčby OSA byla přičítána cílené selekci, kterou nabízí spánková endoskopie. Níže uvedený multimediální klip ukazuje typické nálezy pozorované při rutinní DISE.

Další techniky pro posouzení OSA

Otolaryngologové používají řadu modalit k lokalizaci místa vzniku chrapotu a obstrukčních míst. Mezi tyto nástroje patří kompletní vyšetření hlavy a krku, Müllerův manévr, boční radiografická cefalometrie, počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). Statická povaha těchto vyšetření spolu se zvýšeným klidovým svalovým tonusem při vědomí pacienta znesnadňuje přesné určení zdroje skutečné obstrukce. Ačkoli každá z těchto metod nabízí přiměřenou diagnostickou účinnost, žádná z nich nenabízí přímou a dynamickou vizualizaci struktur hltanu během spánku.

Indikace a kontraindikace

U každého pacienta, který má dokumentovanou OSA a je potenciálním kandidátem na operaci OSA, by měla být zvážena DISE pomocí propofolu. Toto dynamické vyšetření umožní studovat OSA pacienta v reálném čase pod lehkou sedací a doplní kompletní vyšetření hlavy a krku a (s využitím Müllerova manévru) endoskopii za bdělého stavu.

Ideální pacient by měl mít:

• Dokumentovanou OSA

• Dýchací cesty, které anesteziolog a operující chirurg považují za zvládnutelné

• Propustné nosní dýchací cesty a nosohltan, aby byl umožněn nerušený průchod fibroskopu

Mezi absolutní kontraindikace patří pacienti, kteří jsou těhotní nebo u nichž je známa alergie na propofol. Dalšími kontraindikacemi jsou významná nosní obstrukce, která brání průchodu flexibilního fiberoptického laryngoskopu (FFL), „nebezpečné“ dýchací cesty, upřímná aspirace v anamnéze a alergie na složky propofolu, jako je vaječný lecitin nebo sójový olej.

Výsledky

Vzhledem k subjektivní povaze hodnocení kolapsu dýchacích cest během sedace je otázka spolehlivosti spánkové endoskopie znepokojivá.

Při porovnávání hodnocení předem zaznamenaných postupů spánkové endoskopie dvěma nezávislými hodnotiteli prokázali Kezirian et al střední až značnou spolehlivost mezi hodnotiteli. Ta byla významná při identifikaci primárních struktur podílejících se na obstrukci oproti jednotlivým strukturám.

Táž studie prokázala vyšší interraterskou spolehlivost při hodnocení obstrukce v oblasti patra obecně oproti hodnocení jednotlivých struktur, které způsobují obstrukci v oblasti patra. Autoři uvedli, že nižší spolehlivost při hodnocení jednotlivých struktur je u obstrukce patra méně důležitá, protože tradiční léčba uvulopalatofaryngoplastikou (UPPP) je stejná bez ohledu na postiženou strukturu, ať už se jedná o měkké patro nebo boční stěnu velofaryngu.

(V poslední době se však rozvíjí zájem o modifikace UPPP. Mezi ně patří expanzivní faryngoplastika, uvulopalatální lalok, přední palatoplastika a Z-palatofaryngoplastika. Každá z nich modifikuje patro různým způsobem a vytváří buď horní a boční tah, přední tah nebo kombinovaný tah na patro a hltan. Aplikace těchto specifických postupů na patře na základě DISE by mohla změnit způsob řešení patra.“

Studie Keziriana a kol. také zmiňuje, že jazyk, epiglottis a laterální stěny hltanu jsou 3 struktury, které se nejčastěji podílejí na obstrukci v hypofaryngu. Na tomto místě existuje střední až značná interrater spolehlivost v hodnocení jednotlivých hypofaryngeálních struktur, které způsobují obstrukci. Vzhledem k tomu, že existují různé možnosti léčby jednotlivých postižených struktur, může spánková endoskopie pomoci určit, který hypofaryngeální a orofaryngeální postup bude nejúčinnější.

Studie Rodriguez-Bruno et al dospěla k závěru, že spánková endoskopie má dobrou spolehlivost, zejména při hodnocení hypofaryngeálních struktur. Zkoušející se zabývali spolehlivostí test-retest, přičemž porovnávali výsledky ze 2 různých vyšetření analyzovaných 1 osobou.

Při retrospektivním přezkoumání více než 2 400 zákroků u pacientů s příznaky poruch dýchání ve spánku prokázali Kotecha et al více než 98% účinnost spánkové endoskopie při produkci chrápání u pacientů. Tento závěr byl důležitý, protože aby spánková endoskopie mohla být platným nástrojem pro hodnocení obstrukce, musí být zdatná při rekonstrukci stavů podobných spánku.

Obavy týkající se možnosti falešně pozitivních výsledků při sedaci se točí kolem předpokladu, že spánek navozený sedací může způsobit větší míru svalové relaxace než fyziologicky přirozený spánek. Kritici tvrdí, že chrápání může být vyvoláno u pacienta, který by jinak během normálního spánku příznaky nevykazoval.

Když však byli porovnáváni nechrápající, kteří podstoupili podobné techniky sedace, s jedinci, kteří sami popisovali problémy s chrápáním, u nechrápajících nebylo chrápání pomocí sedace vyvoláno.

Dalším problémem při endoskopii ve spánku je, zda sedací navozený spánek nemění spánkový profil. Rabelo et al prokázali, že pacienti indukovaní propofolem nevstupují během sedace do spánku s rychlými očními pohyby (REM) a že tito pacienti mají tendenci setrvávat v pomalovlnném spánku. Při porovnání apnoe-hypopnoe indexů (AHI) mezi pacienty indukovanými propofolem a těmi, kteří spali bez sedace, byl mezi skupinami malý rozdíl. Ačkoli se u pacienta s OSA mění základní architektura spánku, bylo prokázáno, že propofol nemění dechový vzorec u pacientů s apnoe;

Jiná studie prokázala zkrácení doby trvání spánku REM u pacientů podstupujících DISE; non-REM spánkový vzorec se však nezměnil. Je důležité poznamenat, že ačkoli se předpokládá, že k většině apnoických příhod dochází během spánku REM, výzkum ukázal, že hodnoty AHI měřené během spánku REM a non-REM se u pacientů s OSA významně neliší.

Intraprocedurální klasifikace pomocí některé z výše popsaných metod obvykle dobře koreluje s výsledky AHI a bylo prokázáno, že hodnoty AHI naměřené po cílené léčbě řízené spánkovou endoskopií jsou významně nižší.

Ve studii srovnávající 207 primárně chrápajících osob bez OSA se 117 osobami s OSA po podání sedace byl pozorován vyšší stupeň kolapsibility ve skupině s OSA, přičemž byla pozorována korelace mezi AHI během přirozeného spánku a stupněm hypofaryngeální obstrukce během spánkové endoskopie.

Stále více se uznává, že užitečnost DISE snadno předčí informace získané při endoskopii za bdělého stavu v klinice. Nedávná studie dospěla k závěru, že DISE přináší lepší výsledky, pokud jde o konkrétní místa, stupeň a vzorce obstrukce ve srovnání s Müllerovým manévrem za bdělého stavu.

Komplikace při spánkové endoskopii

Komplikace spojené se spánkovou endoskopií zahrnují následující:

• Epistaxe z flexibilního laryngoskopu

• Laryngospasmus

  .

• Aspirace

• Ztráta dýchacích cest

• .

  Nutnost chirurgické úpravy dýchacích cest

Aplikace spánkové endoskopie

Následují příklady různých uvulopalatofaryngoplastik a hypofaryngeálních úprav u vybraných dynamických nálezů dýchacích cest pozorovaných při DISE:

• Laterální kolaps orofaciálních dýchacích cest – expanzivní sfinkterová palatofaryngoplastika (zdroj Tucker/Pang)

• Kolaps orofaciálních dýchacích cest zepředu dozadu – uvulopalatální lalok, přední palatoplastika

• Orofaryngeální koncentrický kolaps – Kombinace technik laterálního a anterior-to-posterior kolapsu, Z-palatofaryngoplastika

• Hypofaryngeální kolaps báze jazyka – Submukózní minimálně invazivní lingvální excize (SMILE), radiofrekvenční ablace báze jazyka

• Epiglottický kolaps – Hyoidní suspenze (pomáhá také při laterálním hypofaryngeálním kolapsu)

Spánková endoskopie je skvělým nástrojem pro výuku ostatních o zajištění dýchacích cest, a je užitečná pro rezidenty anesteziologie a otolaryngologie, kteří se učí o anatomii a fyziologii dýchacích cest.

Významná anatomie

Hltan je ohraničen bazí lebky nahoře, krikoidní chrupavkou dole a nosními dutinami, orofaryngeálním vchodem a spodinou jazyka vpředu.

Hranice orofaryngu tvoří dolní okraj měkkého patra nahoře a jazylka dole. Přední hranici tvoří orofaryngeální vchod a báze jazyka a zadní hranici tvoří horní a střední stahovací svaly hltanu a jejich sliznice.

Zadní třetina jazyka neboli báze jazyka navazuje na přední hranici orofaryngu. Vallecula, což je prostor mezi bází jazyka a epiglotis, tvoří spodní hranici orofaryngu. Ta je obvykle na úrovni jazylky.

Hranice hypofaryngu tvoří nahoře jazylka a dole horní jícnový svěrač (UES) neboli krikofaryngeální sval.

Přední hranici hypofaryngu tvoří z velké části hrtanový vchod, který zahrnuje epiglottis a párové aryepiglottické záhyby a arytenoidní chrupavky. Zadní plocha arytenoidních chrupavek a zadní deska krikoidní chrupavky doplňují přední hranici hypofaryngu. Laterálně od arytenoidních chrupavek se hypofarynx skládá z párových piriformních dutin, které jsou laterálně ohraničeny štítnou chrupavkou.

Další informace o příslušné anatomii naleznete v článku Anatomie krku. Viz též Anatomie úst, Anatomie nosu a Anatomie hltanu.