Articles /

Restorativní léčba dětského pacienta s Amelogenesis Imperfecta. Kazuistika

  • Sesin-Sequiera, O. Specialista na dětskou stomatologii Klinický profesor, postgraduální studium dětské stomatologie, Stomatologická fakulta, Kostarická univerzita
  • Ruiz-Rodríguez, MS. M.Sc., Profesora-Investigadora, Posgrado en Estomatología Pediátrica, Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.
  • Garrocho-Rangel, JA. Doktor věd, profesor-výzkumník, postgraduální studium dětské stomatologie, Stomatologická fakulta, Autonomní univerzita San Luis Potosí, Mexiko.
    Odpovídající autor:
    Dr. J. Arturo Garrocho-Rangel, [email protected].
    PODĚKOVÁNÍ
    Autoři jsou vděčni za cennou podporu, kterou jim poskytla Dr. Susana Morales Uribe, PhD. Susaně Morales Uribe, ředitelce postgraduálního kurzu dětské stomatologie na Stomatologické fakultě (Kostarická univerzita), za péči o pacienta uvedeného v tomto článku a Dr. Amaury Pozos Guillénovi za podporu při kritické revizi rukopisu.


RESTAURATIVE MANAGEMENT OF A PAEDIATRIC PATIENT WITH IMPERFECT AMELOGENESIS. PŘÍPADOVÁ REPORTÁŽ
SUMMARY
Amelogenesis imperfecta (AI) je vzácné genetické onemocnění, které způsobuje strukturální poškození primárních i stálých zubů; je charakterizováno hypomineralizací a sníženým množstvím zubní skloviny. Sklovina navíc vykazuje červenohnědé zabarvení, které je velmi patrné u předních zubů. Estetika postižených zubů může způsobit snížení sebevědomí pacienta. Pečlivý výběr estetických výplní je proto klíčovým aspektem komplexní a multidisciplinární stomatologické léčby UI, zejména u dětí a dospívajících. Cílem tohoto článku je podat stručný přehled literatury o IA s důrazem na různé dostupné estetické alternativy výplní a popsat stomatologické ošetření jedenáctiletého kostarického chlapce postiženého hypoplastickou IA.
Klíčová slova: Amelogenesis imperfecta, děti, výplňové ošetření.
RESTORATIVE MANAGEMENT OF A PEDIATRIC PATIENT WITH AMELOGENESIS IMPERFECTA. PŘÍPADOVÁ REPORTÁŽ
ABSTRAKT
Amelogenesis imperfecta (AI) je neobvyklá genetická anomálie, která způsobuje strukturální poškození primárních i stálých zubů, charakterizované hypomineralizací a sníženým množstvím zubní skloviny. Kromě toho sklovina vykazuje červenohnědé zbarvení, které je velmi patrné na předních zubech. Estetika postižených zubů může snižovat sebevědomí pacienta. Správný výběr estetických výplní je tedy zásadní otázkou v rámci komplexní a multidisciplinární stomatologické léčby UI, zejména u dětí a dospívajících. Hlavním cílem tohoto článku je poskytnout stručný přehled literatury o AI s důrazem na různé dostupné estetické alternativy a dále popsat zubní ošetření jedenáctiletého kostarického chlapce postiženého hypoplastickou AI.
Klíčová slova: Amelogenesis imperfecta, děti, rekonstrukční ošetření.

ÚVOD
Amelogenesis imperfecta (AI) je dědičné onemocnění, které mění proces formování sklovinné matrix, ovlivňuje množství (tloušťku), kvalitu, tvar, barvu a složení její struktury u primárních i stálých zubů a dává jim esteticky nepříjemný vzhled.1,2,3
Předpokládá se, že toto onemocnění má tři typy dědičnosti: autozomálně dominantní, autozomálně recesivní a X-vázanou; genetické studie v tomto ohledu ukázaly, že nejdůležitějším etiologickým faktorem této anomálie je mutace genů kódujících proteiny sklovinné matrix vylučované během diferenciace ameloblastů.4,5 V důsledku toho dochází ke změnám v ukládání, kalcifikaci a zrání skloviny.6 Ačkoli byla spojena s některými vzácnými syndromy – jako je tricho-dento-osseóza (TDO), Kohlsschutterův syndrom, platypondylóza a nefrokalcinóza -,7 AI se obvykle projevuje izolovaně, s udávanou incidencí od 1:700 do 1:14 000 v závislosti na studované populaci.4,8 Podle nejrozšířenějšího klasifikačního systému, který navrhl Witkop,9 má IA čtyři hlavní typy podle klinického obrazu a nálezů z různých genealogických analýz: (1) hypoplastická sklovina (60-73 %), (2) hypomatická sklovina (20-40 %), (3) hypokalcifikovaná (≈ 7 %) a (4) hypomatická/hypoplastická sklovina spojená s taurodontismem (≈ 3 %); dále existuje nejméně 15 podtypů podle fenotypu a dědičnosti zjištěné v rámci každého typu.10,11
Kromě nevzhledného estetického vzhledu v důsledku neprůhledného červenohnědožlutého zabarvení a rozpadu skloviny se u pacientů postižených AI projevují i další komplikace, jako je rychlé opotřebení a následná citlivost zubů spolu se ztrátou vertikálního okluzního rozměru; a v některých případech i přítomnost více impaktovaných zubů, zvýšené riziko okluzního kazu, vrozená oligodoncie, přední otevřený skus, problémy s žvýkáním a taurodoncie.7
Děti a dospívající s AI často vykazují vysokou míru úzkosti, zejména kvůli sociálnímu odmítnutí a škádlení ve škole.5 Proto je nutná včasná a trvalá sanace postižených zubů, a to nejen kvůli funkčním a estetickým potřebám těchto zubů, ale také proto, že příznivě působí na pacienta z psychologického hlediska, neboť zvyšuje jeho sebevědomí.6,12,13 Vzhledem k vysoké míře složitosti je sanační stomatologické ošetření těchto případů výzvou pro dětského stomatologa a závisí na několika základních aspektech, jako je typ UI, věk dítěte a socioekonomický status rodiny.11
V této souvislosti je cílem této zprávy popsat klinické rysy případu dítěte (věku) postiženého hypoplastickým typem IA, kromě chování a poskytnutého restorativního managementu, který je nakonec považován za funkčně a esteticky přijatelný.

POPIS PŘÍPADU
Na konci podzimu 2015 se na Postgraduální kliniku dětské stomatologie Stomatologické fakulty Kostarické univerzity ve městě San José dostavil kostarický pacient ve věku 11 let a 6 měsíců, kterého doporučil místní všeobecný zubní lékař. Do té doby pacient navštívil několik zubních lékařů a žádný z nich nezjistil žádný patologický stav skloviny, přestože bylo zřejmé abnormální zbarvení jeho zubů. Hlavním důvodem vstupní konzultace bylo posouzení a estetické řešení pigmentovaných horních a dolních stálých řezáků. Byla odebrána podrobná lékařská a zubní anamnéza a zhotoven panoramatický rentgenový snímek. Na základě všech shromážděných informací byla stanovena diagnóza těžké hypoplastické AI. Rodiče dítěte uvedli, že tímto onemocněním trpí také dva bratranci z prvního kolene a jeden strýc. V rodinné anamnéze nebyla zaznamenána žádná systémová onemocnění se stomatologickým významem ani osobní anamnéza úrazu dutiny ústní nebo kraniofaciální, dlouhodobého užívání léků, alergických reakcí, chirurgických zákroků nebo dlouhodobé hospitalizace.
Intraorální kontrola prokázala přítomnost smíšeného chrupu v neutrální okluzi s výrazně opožděnou erupcí zadních stálých zubů, doprovázenou generalizovanou hypertrofií dásní, která bránila úplné okluzi, se sníženou žvýkací schopností (obr. 1); kromě toho byly na prvních čtyřech stálých molárech asymptomatické hluboké kazivé léze. Horní a dolní stálé řezáky měly na labiálním povrchu nažloutlou pigmentaci, která jim dodávala nepříjemný estetický vzhled (obr. 1). Pacient neudával bolestivé příznaky pulpálního/periodontálního původu ani přecitlivělost zubů, neměl gumový úsměv, opotřebení zubů ani přední otevřený skus.

Obrázek. 1
Iniciační intraorální pohledy

Před zahájením komplexního stomatologického ošetření byli pacient a rodiče informováni a prodiskutovali diagnózu a plán ošetření, jakož i související přínosy, náklady a rizika; následně podepsali písemný informovaný souhlas. Esteticko-restorativní a parodontologické ošetření zubů sestávalo z následujících zákroků:

  1. Kompletní odstranění zubního kazu, nepřímá ochrana zubní dřeně a nasazení prefabrikovaných korunek z nerezové oceli na dva horní první moláry a pravý první stálý dolní molár (obr. 2).

    Obr. 2: Esteticko-restorativní ošetření zubů. 2
    Snímky dva týdny po gingivektomii.

  2. Elektroskalpelová gingivektomie hypertrofických gingiválních oblastí ve všech čtyřech kvadrantech.
  3. Posazení estetických přímo vázaných pryskyřicových fazet, na horní stálé centrální řezáky a na dolní čtyři; horní postranní řezáky nebyly ošetřeny z důvodu jejich neúplné erupce. Za tímto účelem byly labiální plochy zmenšeny přibližně o 0,5 mm, přičemž zvláštní pozornost byla věnována preparaci cervikálních a proximálních oblastí spolu s marginální gingivou. Poté byla sklovina leptána 37% kyselinou fosforečnou po dobu 30 sekund. Bylo použito dentinové adhezivum (Singlebond® Universal, 3M ESPE) a OV krycí lak. Pryskyřičné dýhy byly připraveny smícháním odstínů A1 a A2 (Filtek® Z350 XT, 3M) a naneseny vhodnými špachtličkami a štětečky; incizální hrany byly ošetřeny průsvitným prostředkem. Následně byly dýhy pečlivě vyleštěny diamantovými kotouči, silikonovými gumami a diamantovou lešticí pastou (Jiffy® Polishers, Ultradent Products, Inc.) (obr. 3).

    Obr. 3. 3
    Finální fotografie pořízené týden po přední výplňové operaci.

  4. Prostá osteotomie k odkrytí stálých zubních orgánů dosud krytých kostí a jejich obnažení v dutině ústní. Následně byly obnažené klinické korunky mírně luxovány přímými elevátory, aby se podpořil proces erupce. Obr. 3 ukazuje, že některé z těchto zubních orgánů prořezaly téměř až ke svým příslušným antagonistům.

Všechna ošetření byla provedena v lokální anestezii, bez výskytu nežádoucích účinků; chování pacienta bylo po celou dobu ošetření považováno podle Franklovy klasifikace za jednoznačně pozitivní. Konečné výsledky rekonstrukčních zákroků na osmi řezácích byly považovány za úspěšné z funkčního i estetického hlediska, a to jak pro pacienta a jeho rodiče, tak i pro operatéra (obr. 3). Kromě toho byl pacient důkladně poučen o preventivních technikách ústní hygieny, jako je důsledné čištění zubů, používání zubní nitě a antiseptických výplachů, spolu s výživovými radami, aby se co nejvíce vyhnul budoucím kariogenním nebo příliš tvrdým potravinám či nápojům, které by mohly narušit estetické fazety. Na závěr byly naplánovány kontrolní návštěvy každé čtyři měsíce.
DISKUSE
Všeobecně by stomatologická léčba dětí a dospívajících s AI měla být prováděna multidisciplinárním přístupem, který zahrnuje kombinaci preventivních, ortodontických, endodontických, parodontologických, protetických, exodontických a restorativních postupů.14 Zejména bylo zjištěno, že estetické výplňové ošetření zubů postižených touto anomálií je pro lékaře výzvou, protože obvykle existují dvě hlavní nevýhody: problémy s technikou kyselého leptání/adheze špatné skloviny a okrajová adaptace výplní mladých zubů v probíhajícím posterupčním procesu.1,8 Před plánováním rekonstrukční léčby a pečlivým výběrem materiálů a technik je proto nutné získat přesnou diagnózu typu UI, aby bylo dosaženo esteticky i funkčně úspěšného konečného výsledku.11,14 Proto je nutné provést uvážlivou analýzu nákladů a rizik a přínosů léčby na základě zkušeností zubního lékaře, očekávání pacienta a rodičů a důkladného přehledu současné platné klinické literatury.3
Normální proces amelogeneze se dělí na dvě fáze. V první neboli sekreční fázi se ukládá matrix bohatá na proteiny (především amelogenin, ameloblastin a enamelin), ve druhé fázi dochází k mineralizaci matrix a proteiny jsou nahrazeny krystaly hydroxyapatitu.2 V případech AI mají tyto krystaly abnormální nepravidelnou strukturu, což má za následek vznik adamantinové tkáně s mnohem nižším obsahem minerálů15 a abnormálními chemickými a morfologickými vlastnostmi.6,10,16 V důsledku toho mají konvenční postupy úpravy kyselinou tendenci vykazovat špatné vzory leptání, což se odráží ve špatné vazbě různých použitých výplňových materiálů na sklovinu.12,13,16,17
V posledním desetiletí byly proto navrženy různé konzervativní způsoby estetické a funkční obnovy zejména u předních zubů postižených AI, jako jsou přímé a nepřímé kompozitní pryskyřice integrované se silnějšími a odolnějšími systémy vazby jak na sklovinu, tak na dentin.3,6,17 Tyto systémy lepení se dělí na dva hlavní typy:6 (1) systémy leptání a oplachování (ER), které zahrnují agresivní leptání kyselinou ortofosforečnou, a (2) systémy samoleptání (SE), v nichž se leptadlo a lepidlo kombinují v jednom kroku. Pro lepší výsledky lepení s těmito systémy bylo také navrženo úplné odstranění postižené skloviny;17 Lygidakis a kol.18 doporučují používat adheziva páté generace nebo novější, aby se zlepšily adhezivní/retenční vlastnosti pečetidel pro jamky a štěrbiny u hypomineralizovaných stálých molárů. Je také třeba vzít v úvahu, že zubní sklovina není jednobarevná a že napodobení různých odstínů a opacit postiženého povrchu vyžaduje velmi citlivé a detailní techniky nanášení/leštění, aby bylo dosaženo požadovaných estetických výsledků.8

Na druhou stranu byly navrženy další invazivnější varianty výplní, jako je umístění preformovaných korunek z chromové oceli, porcelánu nebo metalokeramiky pro stálé moláry nebo dýhových laminátů, Lumineer a výplní s podporou implantátů,1,3,5,13,19 a nejnověji skleněných/disilikátových/lithiových korunek (IPS e. max Press) a korunky z oxidu zirkoničitého/porcelánu (Procera AllCeram), které se kvůli vysokým výrobním nákladům používají jen zřídka.20 V souvislosti s umístěním estetických pryskyřicových fazet, jaké byly použity v tomto případě, je jejich výhodou, že nevyžadují složité laboratorní postupy, ošetření je prakticky reverzibilní, protože je zachována zdravá struktura zubu, a ve srovnání s jinými estetickými alternativami, jako je porcelán, jsou relativně rychlé a levné; na druhou stranu mají nevýhodu, že technika aplikace je velmi citlivá, a pokud nejsou výplně správně umístěny, vyleštěny a udržovány, mohou se časem pigmentovat, odštípnout nebo dokonce odloučit.2
Dětský zubní lékař hraje kromě restorativního ošetření zásadní roli v preventivní péči o ústní dutinu dětí a dospívajících s IA, kteří jsou velmi náchylní k zubnímu kazu.2 Zpočátku je třeba pacienty a jejich rodiče důrazně nabádat k dodržování přísné ústní hygieny a správné výživy.2,17 V případě zubní přecitlivělosti se doporučuje používat desenzibilizující zubní pasty.12 Velmi se doporučuje aplikace remineralizačních prostředků na sklovinu, jako jsou lokální fluoridové laky nebo gely a kasein s kalciumfosfátovým fosfo/peptidovým/amorfním fosfátem (CPP-ACP, CPP-ACFP), což je přípravek, který podporuje ukládání vápenatých, fluoridových a fosfátových iontů na povrch skloviny;21,22 současně s aplikací pryskyřicových/skleněných ionomerních tmelů na jamky a fisury.2,17
ETICKÉ ÚVAHY
Správu a prezentaci této kazuistiky schválili rodiče pacienta, kteří podepsali zvláštní formulář informovaného souhlasu, jehož součástí bylo zachování důvěrnosti osobních údajů a nemožnost fotografické identifikace jejich dítěte.
KONFLIKTY ZÁJMŮ
Autoři prohlašují, že nemají žádné osobní, finanční ani profesní střety zájmů, které by mohly ovlivnit informace uvedené v tomto článku.



BIBLIOGRAFICKÉ ODKAZY

  1. Khodaeian N, Sabouhi M, Ataei E. An interdisciplinary approach for rehabilating a patient amelogenesis imperfecta: A case report. Case Rep Dent 2012; 2012: 432108.
  2. Patel M, McDonell ST, Iram S, Chan MF. Amelogenesis imperfecta – celoživotní léčba. Restorativní léčba dospělého pacienta. Br Dent J 2013; 215(9): 449-57.
  3. Dashash M, Yeung CA, Jamous I, Blinkhorn A. Interventions for the restorative care of amelogenesis imperfecta in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD007157.
  4. Hu JC, Chun YH, Hazzazzi TA, Simmer JP. Tvorba skloviny a amelogenesis imperfecta. Cell Tissues Organs 2007; 186(1): 78-85.
  5. Lundgren GP, Morling-Vestlund GI, Trulsson M, Dahllöf G. A randomized controlled trial of crown therapy in young individuals with amelogenesis imperfecta. J Dent Res 2015; 94(8): 1041-7.
  6. Yaman BC, Ozer F, Cabukusta CS, Eren MM, Koray F, Blatz MB. Pevnost mikrotahové vazby ke sklovině ovlivněné hypoplastickou amelogenesis imperfecta. J Adhes Dent 2014; 16(1): 7-14.
  7. Crawford PJM, Aldred M, Bloch-Zupan A. Amelogenesis imperfecta. Orph J Rare Dis 2007; 2: 17-27.
  8. A?açkiran E, Tümen EC, Çelenk S, Bolgül B, Atakul F. Restoring aesthetics and function in a young boy with hypomature amelogenesis imperfecta: a case report. Int Schol Res Net 2011, Article ID 586854.
  9. Wiktop CJ. Amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta a dentinová dysplazie revisited: problémy v klasifikaci. J Oral Pathol 1988; 17(9-10): 547-53.
  10. Seymen F, Kiziltan B. Amelogenesis imperfecta: scanning electron microscopic and histopathologic study. J Clin Pediatr Dent 2002; 26(4): 327-36.
  11. Soni R, Singh A, Vivek R, Chaturvedi TP, Soni S. Konzervativní přístup k protetické rehabilitaci mladé pacientky s amelogenesis imperfecta – kazuistika. Ann Evid Dent 2013; 5(3): 15-8.
  12. Lygidakis NA. Modality léčby u dětí se zuby postiženými hypomineralizací skloviny molárů a řezáků (MIH): systematický přehled. Eur Arch Paediatr Dent 2010; 11(2): 65-74.
  13. Chen CF, Hu JC, Estrella MR, Peters MC, Bresciani E. Assessment of restorative treatment of patients with amelogenesis imperfecta. Pediatr Dent 2013; 35(4): 337-42.
  14. Ayers KMS, Drummond BK, Harding WJ, Salis SG, Liston PN. Amelogenesis imperfecta – multidisciplinární management od erupce do dospělosti. N Z Dent J 2004; 100(4): 101-4.
  15. El-Sayed W, Shore RC, Parry DA, Inglehearn CF, Mighell AJ. Ultrastrukturální analýza mléčných zubů postižených hypokalcifikovanou amelogenesis imperfecta z rodiny s novou nesmyslnou mutací Y458X FAM83H. Cells Tissues Organs 2010; 191(3): 235-9.
  16. Seow WK, Amaratunge A. The effects of acid-etching on enamel of different clinical variants of amelogenesis imperfecta: an SEM study. Pediatr Dent 1998; 20(1): 38-42.
  17. Williams V, Messer LB, Borrow MF. Hypomineralizace molárních řezáků: přehled a doporučení pro klinický management. Pediatr Dent 2006; 28(3): 224-32.
  18. Lygidakis NA, Dimou G, Stamataki E. Retence fisurních sealantů při použití dvou různých metod aplikace u zubů s hypomineralizovanými moláry (MIH): čtyřletá klinická studie. Eur J Paediatr Dent 2009; 10(4): 223-6.
  19. Zagdwon AM, Fayle SA, Pollard MA. A prospective clinical trial comparing preformed metal crowns and cast restorations for defective firs permanent molars [Prospektivní klinická studie porovnávající preformované kovové korunky a sádrové náhrady pro defektní první stálé moláry]. Eur J Paediatr Dent 2003; 4(3): 138-42.
  20. Etman MK, Woolford MJ. Tříleté klinické hodnocení dvou systémů keramických korunek: předběžná studie. J Prosthet Dent 2010; 103(2): 80-90.
  21. Reynolds EC. New modalities for a new generation: Casein phosphopetide-amorphous calcium phosphate, a new remineralization technology. Synopse 2005; 30: 1-6.
  22. Llena C, Leyda AM, Forner L. CPP-ACP a CPP-ACFP versus fluoridový lak při remineralizaci časných kazových lézí. Prospektivní studie. Eur J Paediatr Dent 2015; 16(3): 181-6.

.

Leave a Reply