Proč tolik žen umírá na rakovinu děložního čípku?

Jak jí můžete předcházet?

Prevence rakoviny děložního čípku by měla začít již v devíti letech – dříve, než jsou dívky vystaveny HPV.

Jde o primární prevenci v podobě očkování proti HPV, které Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje mezi 9. a 14. rokem věku.

Druhým krokem je screening před vznikem rakoviny spojený s léčbou. V zemích s nižšími příjmy umožňují programy „screeningu a léčby“ identifikovat, zničit nebo odstranit prekancerózu a v případě pokračování pravidelného screeningu odhalit případnou recidivu a zvládnout ji, případně předat pacientku do péče vyššího stupně.

Očkování

Od zavedení první vakcíny v roce 2006 vykazují programy očkování proti HPV v zemích, kde se očkování začalo používat, jako je Austrálie, působivé úspěchy. V současné době existují sebevědomé předpovědi, že rakovina děložního čípku bude v zemích s vysokými příjmy v blízké budoucnosti eliminována.

V současné době existují dvě farmaceutické korporace, které vyrábějí tři vakcíny zaměřené na rakovinotvorné kmeny HPV. Farmaceutická společnost Merck dominuje v prodeji dvou z těchto tří.

Farmaceutická společnost Merck však nedokázala uspokojit poptávku ze zemí, které jsou rakovinou děložního čípku nejvíce postiženy. Vakcína zůstává pro mnoho zemí cenově nedostupná a nedostupná, přičemž společnost Merck upřednostňuje zákazníky s vyššími platbami, například na evropských a severoamerických trzích. Výsledkem je, že vakcínu proti HPV začalo používat pouze 21 % zemí s nízkými příjmy, zatímco v zemích s vysokými příjmy je to 79 %.2 Jako provizorní opatření pro tento kritický nedostatek vakcíny vydala WHO nové pokyny, včetně toho, že některé země mají očkovat pouze jednu věkovou skupinu, například pouze devítileté děti.

V důsledku toho je MSF svědkem toho, že země, které se zavázaly zavést očkování proti HPV, jsou nuceny nechat miliony dívek bez ochrany. MSF je také omezena v jakémkoli dalším očkování, které by mohla poskytnout.

Podle současných odhadů má Malawi nejvyšší úmrtnost na rakovinu děložního čípku na světě a druhý nejvyšší počet nových případů ročně. V lednu 2020 proběhla podruhé celostátní očkovací kampaň proti HPV, v rámci které se sešly devítileté dívky pro první dávku a desetileté pro druhou dávku.

V průběhu osmi dnů ve venkovském Chiradzulu poskytly MSF a ministerstvo zdravotnictví očkování více než 8 500 dívkám ve 100 školách a 17 zdravotnických centrech.

Přečtěte si o prevenci rakoviny děložního čípku v Malawi

Očkování dívek v Malawi

Screening

V roce 2018 provedla organizace MSF screening více než 20 000 žen v pěti zemích. Právě zde MSF zasáhla nejvýznamněji, aby zastavila postup před rakovinou.

Screening zůstává klíčem k prevenci rakoviny děložního čípku i přes účinnost očkování proti HPV, zejména proto, že mnoho dnešních žen vyrůstalo před zavedením vakcíny a mnoho mladých dívek ji stále nedostává. Pokud však provádíme screening, musíme být schopni také léčit.

V prostředí s nízkými zdroji byla metoda „screeningu a léčby“ navržena tak, aby pacientka dosáhla co nejvíce během jedné návštěvy na místní klinice, kterou provede jeden poskytovatel zdravotní péče.

Pomocí vizuální kontroly kyselinou octovou neboli VIA jsou zdravotní sestry a porodní asistentky vyškoleny k odhalování abnormalit nebo předrakovinných stavů na děložním čípku pouhým okem nebo pomocí kamery či chytrého telefonu (cervikografie). Jsou pak také vybaveny k tomu, aby nalezené věci ve vymezeném rozsahu ošetřily. Pomocí elektrické sondy mohou léze zmrazit (kryoterapie) nebo zahřát (tepelná ablace) a zničit je. Celá konzultace s poradenstvím po celou dobu může být dokončena během 30 minut.

Přednádorové onemocnění, které nelze léčit na místě, je odesláno na zákrok LEEP neboli smyčkovou elektrickou excizi. Při podezření na rakovinu může MSF zařídit také biopsii.

Relativně jednoduchá infrastruktura a vybavení potřebné pro screening a léčbu z něj činí nákladově efektivní strategii v místech, kde jsou sofistikované analýzy nedostupné kvůli nákladům, vzdálenosti nebo komplexním zdrojům potřebným k jejich podpoře. Organizace MSF také vyrazila s metodou screen and treat na cesty, aby ji zpřístupnila ještě většímu počtu žen: nainstalovala ji v autobuse na Filipínách nebo v pop-up stanu v Zimbabwe.

Aby pomohla posílit kapacity ministerstev zdravotnictví nebo místních partnerů, zaměřuje se organizace MSF také na mentoring zdravotních sester a zavádí pravidelné zajišťování kvality prostřednictvím vzájemného hodnocení a odborné podpory. Mezitím je zásadní zapojení komunity: sdílení příběhu o tom, jak screening a léčba předchází rakovině; jak čekání na příznaky znamená čekat příliš pozdě; a jak pozitivní výsledek screeningu obvykle neznamená diagnózu rakoviny, ale příležitost zůstat zdravý.

V okrese Gutu v Zimbabwe nyní screening a léčba dosahuje 75 procent spádové populace.

Co když se objeví rakovina děložního čípku?“

Chirurgie

Pokud je screening opomenut a rakovina se rozvine, možnosti léčby jsou v prostředí s nízkými zdroji omezené. Chirurgie je dovednost na vysoké úrovni, která často chybí, ale chemoterapie a radioterapie mohou být ještě vzácnější.

Komplikovaný a invazivní karcinom děložního čípku je možné léčit chirurgicky pouze v jeho časných stadiích. Operace, tedy rozšířená břišní hysterektomie, a následný pobyt v nemocnici může být pro ženu a její rodinu v mnoha ohledech skličující.

Pro doplnění celého spektra prevence a léčby ve svém programu v Malawi otevřela MSF v prosinci 2019 operační sál a lůžkové oddělení v hlavním městě Blantyre. Mezitím například v Zimbabwe a Mali přímo podporujeme ženy při jejich odesílání do vytipované specializované nemocnice, která může tuto život zachraňující možnost poskytnout.

Co přesně MSF dělá pro řešení tohoto problému?

V roce 2019 poskytovala MSF péči o rakovinu děložního čípku v rámci pěti hlavních projektů po celém světě.

Zimbabwe
Společně s ministerstvem zdravotnictví a péče o děti nabízí Lékaři bez hranic v okrese Gutu v šesti zdravotnických zařízeních řadu služeb prevence a včasné léčby rakoviny děložního čípku. V roce 2015 začaly naše týmy ve spolupráci s MoHCC provádět screening žen na abnormality a předrakovinné léze pomocí metody VIAC (vizuální kontrola kyselinou octovou a cervikografie). Týmy poskytují léčbu předrakovinných lézí přímo na místě (kryoterapie) a ženy s invazivnějšími lézemi odesílají na chirurgický zákrok a ženy s rakovinou na operaci.

Filipíny
Vyhodnocení Lékařů bez hranic z roku 2015 potvrdilo potřebu služeb sexuálního a reprodukčního zdraví v Tondo, hustě obydlené a chudé oblasti hlavního města Manily. V roce 2016 jsme zahájili partnerství, které pokračuje dodnes, s místní nevládní organizací Likhaan na podporu kliniky poskytující vedle dalších služeb v oblasti sexuálního a reprodukčního zdraví také screening rakoviny děložního čípku a kryoterapii. Od roku 2016 jsme ve statických a mobilních klinikách vyšetřili více než 9 300 žen, včetně 6 400 žen, které byly vyšetřovány poprvé. Těm s přednádorovými změnami byla poskytnuta okamžitá léčba. V roce 2017 jsme také v Tondo očkovali 22 000 dívek ve věku 9 až 13 let proti HPV.

Eswatini
Lékaři bez hranic začali v roce 2016 ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví poskytovat screening VIA a kryoterapii pro ženy ve věku 25-45 let v převážně venkovském regionu Shiselweni v Eswatini. MSF poskytla veškerý materiál a logistickou podporu pro screening a léčbu, včetně léčby a ošetření dalších infekcí zjištěných při konzultaci. MSF najala pracovníky VIA, podpořila školení sester a pilotně zavedla program mobilního zdravotnictví a telemedicíny pro diagnostiku vedenou sestrou. V roce 2019 proběhlo školení ve 30 zařízeních a projekt byl později téhož roku předán ministerstvu zdravotnictví.

Mali
V Bamaku, rušném hlavním městě Mali, provozují Lékaři bez hranic onkologický projekt pro ženy s rakovinou děložního čípku a prsu, vytvořený ve spolupráci s malijským ministerstvem zdravotnictví. V roce 2018 jsme začali nabízet paliativní péči a podpůrné služby na veřejném hemato-onkologickém oddělení univerzitní nemocnice Point G a v domácnostech pacientů. Týmy rovněž nabízejí konzultace v oblasti podpůrné a paliativní péče pro pacienty s jinými typy rakoviny. V roce 2020 jsme také začali podporovat služby screeningu rakoviny děložního čípku pro ženy v Bamaku. Dodali jsme také vybavení a realizovali školení pro zavedení termální ablace v řadě zdravotnických středisek.
Malawi
Komplexní projekt Lékařů bez hranic v Malawi zaměřený na rakovinu děložního čípku je zaměřen na všechny fáze primární a sekundární prevence a terciární péče. Byl otevřen v roce 2018 a nyní působí ve zdravotnických střediscích v okrese Chiradzulu a v nemocnici a zdravotnickém středisku v Blantyre a poskytuje očkování proti HPV, screening VIA a předrakovinovou léčbu. Od prosince 2019 začal specializovaný operační sál nabízet chirurgickou léčbu. Vedení případů pacientů s pokročilým stadiem rakoviny zahrnuje paliativní péči. Chemoterapie bude vhodným pacientům nabízena od pozdějšího roku 2020. V lednu 2020 realizovala MSF ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví očkovací kampaň proti HPV pro 8 500 devítiletých dívek v okrese Chiradzulu.

Co se stane, když nebudou zaplněny mezery?“

MSF se i nadále setkává s tím, že ženy po čtyřicítce a padesátce přicházejí na péči příliš pozdě, s diagnózou pokročilé rakoviny, které nelze odpustit.

Možná trpí a jejich stav se zhoršuje v komunitě, která o této nemoci ví jen málo. Možná již utratili nemalé peníze za hledání péče kvůli nevysvětlitelným příznakům, nebo prostě přišli o peníze, protože bylo stále těžší pracovat. Jejich rakovina je může hyzdit a vzdalovat.

Zátěž rakoviny děložního čípku vytvořila obrovskou potřebu paliativní péče, což je mezera, kterou MSF rozpoznala ve svém úsilí o snížení utrpení.

V hlavním městě Mali, Bamaku, podporujeme program nemocniční a domácí paliativní péče v jedné z mála nemocnic v hlavním městě s tímto typem služeb. Přibližně 50 % pacientů dojíždí z jiného města. Služba zahrnuje prevenci a léčbu symptomů, úlevu od bolesti a psychosociální a duchovní podporu. Ženy se zde léčí také s vedlejšími účinky chemoterapie, nenádorovými onemocněními a ranami způsobenými nádory.

Dvakrát týdně tým dojíždí také do domácností pacientů, kteří jsou často tak nemajetní nebo na tom nejsou dobře, že do nemocnice prostě nemohou.

Jak ukončit úmrtí na rakovinu děložního čípku, kterým lze předcházet?

V zemích s vysokými příjmy bylo dosaženo obrovského pokroku, přesto se stále více prohlubují rozdíly mezi nejlepší kvalitou péče a péčí poskytovanou v podmínkách s omezenými zdroji. WHO zveřejnila návrh strategie pro eliminaci rakoviny děložního čípku, který bude předložen ke schválení na květnovém Světovém zdravotnickém shromáždění. Bez rozšíření očkování, screeningu a léčby bude počet úmrtí nadále narůstat. Co lze ještě udělat?

Je třeba zajistit větší nabídku vakcíny proti HPV pro nejvíce ohrožené dívky. Vakcína musí být dostupná za nižší cenu, aby si ji země mohly dovolit. Humanitární organizace, jako je MSF, musí mít rovněž přístup k vakcíně proti HPV za dostupnou cenu pro lidi, o které se starají.

Není také času nazbyt, abychom mohli vyšetřit a léčit více žen. K tomu je zapotřebí vyškoleného a udržovaného zdravotnického personálu a spolehlivého přísunu materiálních dodávek. „Screening a léčbu“ je třeba začlenit jako standardní péči do stávajících zdravotnických služeb, včetně center primární zdravotní péče ve venkovských oblastech a programů HIV. Také screening musí fungovat intenzivněji: je třeba začlenit novější, citlivější metody, jako je screening HPV, aby se postižené ženy odhalily dříve. V letech 2017 až 2018 MSF zdvojnásobila pokrytí screeningem a léčbou a vyčlenila zdroje na rozvoj důkazů o škálovatelných modelech péče. Přesto to zůstává malým příspěvkem k obrovskému problému.

Léčbu rakoviny je třeba urychleně rozšířit. Vzhledem ke stále vysoké úmrtnosti musí být chemoterapie, radioterapie a chirurgický zákrok dostupné pro ženy, u nichž byla rakovina diagnostikována dostatečně brzy. A konečně, pro pomoc ženám a jejich komunitám při orientaci v období před vznikem rakoviny a v období vzniku rakoviny nelze přehlížet význam systémů psychologické a sociální podpory.

Je nepřijatelné, že pravděpodobnost úmrtí ženy na rakovinu děložního čípku závisí do značné míry na místě jejího bydliště.

1 Arbyn M, Weiderpass E, Bruni L, et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. Lancet Glob. Health . 2020 Feb 1;8(2):e191-203. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(19)30482-6

2 Předběžné údaje z května 2019 dostupné z databáze WHO Immunization, Vaccines and Biologicals, dostupné na https://www.who.int/immunization/documents/en/

.