Průlomová bolest v léčbě syndromů chronické přetrvávající bolesti

Bolest se nejčastěji objevuje, když je tkáň poškozena nebo má potenciál se poškodit.1 Bolest je však složitý mechanismus, který je modulován na mnoha místech centrálního nervového systému2,3 a je dále ovlivňován náladou a kognitivními procesy.4-6 Protože je bolest multifaktoriální, musí se její hodnocení a léčba zabývat různými etiologiemi a mechanismy.

Pronikavá bolest (BTP), která se objevuje na pozadí jinak kontrolované bolesti,7 je běžná a často vysilující pro pacienty s chronickou bolestí související s rakovinou i bez ní.8,9 Léčba BTP je nezbytnou součástí péče o bolest u přibližně 70 % pacientů s chronickou nádorovou bolestí7,8,10-12 a nenádorovou bolestí13,14 a provádí se odděleně od léčby přetrvávající bolesti na pozadí.

Původ chronické bolesti

Nociceptivní bolest je výsledkem poškození pojivové tkáně.15 U akutní bolesti je nocicepce přímou příčinou bolesti, ale chronická bolest nevykazuje vždy tak jasnou souvislost.16 Při aktivaci nociceptorů (senzorických receptorů) může dojít k jejich senzibilizaci, což znamená, že se zvýší jejich excitabilita a častěji se vybíjejí. Při periferní senzibilizaci dochází ke stavu zvýšené excitability neuronů v místě, kde v těle vznikl bolestivý impuls; při centrální senzibilizaci k ní dochází v míšních neuronech. Když jsou určité míšní neurony opakovaně stimulovány, začnou častěji hořet. Výsledek: bolest se zesiluje a trvá mnohem déle než aplikovaný podnět.17

Senzibilizace může mít za následek hyperalgezii, při níž se zesiluje reakce na podněty způsobující bolest, a alodynii, bolestivou reakci na podnět, který normálně není bolestivý. Když dojde k senzibilizaci, výsledná bolest nepochází pouze z místa poranění, ale z nervových zpráv nebo nervových impulzů. Poškození nervů může mít za následek neuropatickou bolest, která dlouho přesahuje dobu poranění a daleko přesahuje to, co by bylo považováno za normální reakci na bolestivý podnět. Bolest se může šířit i mimo původní místo poranění (přenesená bolest). Právě popsaný proces hraje důležitou roli při vzniku chronické bolesti a teoreticky také BTP.17

Cena chronické bolesti

Bolest všech typů je často nekontrolovaná. V průzkumu mezi téměř 900 lékaři, kteří ošetřují pacienty s rakovinou, se jen asi polovina respondentů domnívala, že pacienti s rakovinou dostávají adekvátní úlevu od bolesti.20 Překážky léčby se liší, ale patří mezi ně právní a politická omezení, nedostatky ve znalostech lékařů týkajících se léčby bolesti, preference lékařů léčit spíše nemoc než zmírňovat příznaky, strach lékařů i pacientů z užívání opioidů a geografické a zdrojové omezení, zejména v rozvojových zemích.21

Léčba chronické bolesti může být farmaceutická nebo nefarmaceutická; pokud je farmaceutická, může být léčena neopioidy nebo opioidy. Přestože žádná léčba není stoprocentně účinná, patří léky proti bolesti na předpis k léčbě, na kterou se nejvíce spoléhá. V americkém průzkumu 58 % osob trpících chronickou bolestí uvedlo, že léky na předpis účinně tlumí jejich bolest. Toto číslo je srovnatelné s 41 % těch, kteří užívali volně prodejné léky, 54 % těch, kteří zkoušeli chiropraktickou léčbu, 48 % těch, kteří se pokoušeli o standardní fyzikální terapii, a 54 % těch, kteří zkoušeli chirurgický zákrok.22

Bolest nemusí být zcela odstraněna, ale pacienti, kteří mohou mít nad svou bolestí určitou kontrolu, realizují zlepšení funkce a kvality života. To jsou cíle léčby v případě, že odstranění základní příčiny bolesti není možné. Velká variabilita v reakci pacientů na léčebné modality vyžaduje trvalé odhodlání ke klinickému hodnocení a ostražitost.

Výskyt a etiologie nádorové bolesti

Chronická bolest přetrvává i po době, která se předpokládá jako dostatečná pro většinu hojení—obvykle 3 měsíce— a může být trvalá nebo přerušovaná.1 Jeden ze 4, tedy přibližně 76,5 milionu Američanů, uvádí nějaký typ přetrvávající bolesti a z těch, kteří bolest uvádějí, 42 % uvádí, že trvá déle než 1 rok.25 Podobný výskyt byl popsán v průzkumu Světové zdravotnické organizace (WHO) v 15 centrech, který zjistil, že 22 % pacientů v primární péči uvádí přetrvávající bolest a častěji trpí úzkostnými nebo depresivními poruchami než pacienti bez přetrvávající bolesti.26 Zranitelné skupiny obyvatel trpí ještě více; v přehledu karet všeobecné lékařské populace amerických veteránů trpělo 50 % z 300 pacientů alespoň 1 typem chronické bolesti.27

Etiologie chronické bolesti nenádorového původu jsou různé. Podle průzkumu WHO jsou 3 nejčastěji uváděná místa nenádorové bolesti: bolest zad (47,8 %), bolest hlavy (45,2 %) a bolest kloubů (41,7 %) a více než dvě třetiny (68 %) pacientů v primární péči s přetrvávající bolestí uvádí bolest nejméně ve 2 anatomických místech.26

V průzkumu ve Velké Británii, kterého se zúčastnilo 3605 pacientů v ordinaci praktického lékaře, uvedlo 1445 pacientů chronickou bolest.28 Z nich 48,7 % hodnotilo svou bolest jako nejméně silnou a 15,8 % jako nejsilnější. Zdaleka nejčastějšími příčinami byly bolesti zad a artritida, které představovaly přibližně třetinu všech hlášených chronických bolestí.28

BTP: definice, prevalence a typy Definice

Mnoho pacientů s chronickou nádorovou bolestí zažívá BTP; většina studií uvádí prevalenci v rozmezí 65-85 %.7,8,10-12 Jedna studie 58 lékařů z 24 zemí uvádí prevalenci BTP 64,8 % mezi 1095 pacienty s nádorovou bolestí.10 Prevalence BTP u nenádorových pacientů je podobná. V průzkumu 228 pacientů s různými typy nenádorové chronické bolesti mělo 74 % z nich silnou až nesnesitelnou BTP.13 Ze 43 hospicových pacientů s nenádorovým onemocněním v terminálním stadiu, kteří uváděli bolest, mělo 63 % také BTP.14

Obrázek 1

Charakteristiky BTP. Protože se BTP obvykle vyskytuje na pozadí jinak kontrolované bolesti, má často stejnou etiologii jako přetrvávající bolest na pozadí; může však být na ní nezávislá.31 Průlomové epizody středně silné až silné bolesti se obvykle vyskytují několikrát denně; nejhorší bolest se může objevit za pouhé sekundy až více než hodinu po začátku, ale epizody mají tendenci vrcholit během 3 až 30 minut ().8,13 Jiné údaje ukazují, že většina příhod BTP vrcholí během 3 až 5 minut a mizí do 30 minut.31 Bolest i při nejkratší době trvání může být nesnesitelná.

Vliv BTP na pacienty

. BTP, zejména pokud chybí léčba nebo je nedostatečná, poškozuje kvalitu života pacienta’a snižuje jeho schopnost pracovat a účastnit se dalších každodenních aktivit. I krátké, ale mučivé epizody mohou způsobit trvalé poškození. Pacienti, kteří zažívají BTP, trpí zvýšenou silnou chronickou bolestí, zhoršenými fyzickými funkcemi a psychickým strádáním.13 S rostoucím strachem z průlomových událostí mají pacienti tendenci setrvávat v sedavém zaměstnání, čímž se zhoršuje fyzická dekondice a postižení související s bolestí. Tyto okolnosti společně způsobují, že účinná kontrola BTP je hlavní klinickou prioritou.

Obrázek 2

Typy BTPNa přesných definicích pojmů týkajících se BTP31 nebylo dosaženo konsenzu, nicméně mnoho kliniků se domnívá, že BTP zahrnuje 3 podtypy ().17,31,32

Etiologie BTP

Pouze vhodné posouzení BTP může vést ke správné léčbě. Je třeba určit typ BTP, počet denních epizod, vzorec nástupu, závažnost, trvání, všechny precipitující nebo exacerbující faktory, všechny zmírňující faktory a reakce pacienta na veškerou léčbu.7,31,32 Lékař by měl posoudit, zda je BTP nociceptivní, neuropatická, viscerální, somatická nebo smíšená a zda napodobuje přetrvávající základní bolest nebo je od ní odlišná.7,13,31

Při každé návštěvě kliniky by měl lékař posoudit a zdokumentovat míru bolesti, kterou pacient pociťuje oproti základnímu stavu. Dále by měla být zaznamenána kvalita života, fyzické funkce a spokojenost pacienta’s léčbou.33,34

Hlavní formou hodnocení je sebehodnocení pacienta pomocí nástrojů, jako je vizuální analogová škála. Dotazník BTP hodnotí přítomnost kontrolované základní bolesti a klade řadu otázek k identifikaci a charakterizaci BTP.13 Zprávy pacientů mohou být doplněny rodinnými příslušníky nebo ošetřovateli. Zobrazovací vyšetření mohou někdy odhalit zdroje BTP, které lze chirurgicky korigovat.31 Více multifaktoriálních hodnocení může shromáždit údaje o vývoji pacienta’včetně důležitého posouzení vhodného užívání léků.

Posouzení zneužívání opioidů

Protože BTP je oddělena od trvalé bolesti, vyžaduje samostatné posouzení a léčbu.31 Etiologii BTP je třeba řešit v maximální možné míře, například přijetím opatření k minimalizaci precipitujících událostí. V závislosti na fyzickém a psychosociálním stavu pacienta mohou být vhodné nefarmakologické strategie, které lze kombinovat s farmakoterapií. Mohou zahrnovat teplo, led, masáže, fyzikální terapii, určitá cvičení, snížení hmotnosti, transkutánní elektrickou stimulaci nervů a akupunkturu.45,46

Je-li k léčbě průlomových příhod zvolena léčba opioidy, měly by být cíle léčby realistické a prodiskutované s pacientem. Obvyklou léčbou chronické základní bolesti je celodenní medikace. Klinické charakteristiky BTP obvykle vyžadují podávání záchranných dávek navíc k lékům používaným ke kontrole základní bolesti.47 BTP však lze léčit také pomocí farmakologických přístupů:

• zvýšení množství dlouhodobě působícího opioidu;

• nahrazení krátkodobě působícího opioidu dlouhodobě působícím opioidem nebo

BTP je běžným, vysilujícím vedlejším produktem přetrvávající nádorové i nenádorové bolesti. K dispozici je celá řada strategií boje proti BTP, které by měly být přizpůsobeny každému pacientovi, jehož bolest může mít jedinečné příčiny a přetrvávající faktory. Aby měla analgezie pro pacienta smysl, měl by dosáhnout zlepšení každodenního fungování, psychosociálního zdraví a kvality života. Reakce pacientů na léčbu je velmi variabilní a pro dobré výsledky je nezbytné průběžné hodnocení a úprava léčebných modalit.

PoděkováníAutor s vděčností děkuje za podíl Beth Dove, BA, Medical Writer, na přípravě tohoto rukopisu.

Příbuzenský vztah autora:

Autor Disclosures: Medical Director, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, Salt Lake City, UT: Autor uvádí grantovou/výzkumnou podporu: Advanced Bionics, CoMentis, DURECT, Elan Pharmaceuticals, Elite, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Jazz Pharmaceuticals, Mallinckrodt, Medtronic, Merck & Co, Inc, NeurogesX, Predix, Purdue Pharma, Takeda Pharmaceuticals, TorreyPines Therapeutics, ZARS Pharma; konzultant pro:

Informace o autorství: Advanced Bionics, Cephalon, Elan Pharmaceuticals, King Pharmaceuticals, Medtronics: Koncepce a návrh; získávání údajů; vypracování rukopisu.

Adresa: Korespondence: Webster, MD, FACPM, FASAM, Medical Director, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, 3838 South 700 East, Suite 200, Salt Lake City, UT 84106. E-mail: [email protected].

1. Mezinárodní asociace pro studium bolesti, Podvýbor pro taxonomii. Klasifikace chronické bolesti. Popisy syndromů chronické bolesti a definice pojmů bolesti. Pain Suppl. 1986;3:S1-S226.2. Melzack R,Wall PD. Mechanismy bolesti: nová teorie. Science. 1965;150:971-979.

4. de Wied M,Verbaten MN. Affective pictures processing, attention, and pain tolerance [Zpracování afektivních obrazů, pozornost a tolerance bolesti]. Bolest. 2001;90:163-172.

6. Rhudy JL, Dubbert PM, Parker JD, Burke RS, Williams AE. Afektivní modulace bolesti u veteránů závislých na návykových látkách. Pain Med. 2006;7:483-500.

8. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81:129-134.

10. Caraceni A, Martini C, Zecca E a další; Pracovní skupina pracovní skupiny IASP pro nádorovou bolest. Charakteristiky a syndromy průlomové bolesti u pacientů s nádorovou bolestí. Mezinárodní průzkum. Palliat Med. 2004;18:177-183.

12. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center [Charakteristiky průlomové nádorové bolesti a reakce na léčbu v lékařském centru VA]. Pain. 2003;101:55-64.

14. Zeppetella G, O’Doherty CA, Collins S. Prevalence a charakteristiky průlomové bolesti u pacientů s nenádorovým nevyléčitelným onemocněním přijatých do hospice. Palliat Med. 2001;15:243-246.

16. Jayson MI. Proč se akutní bolest zad stává chronickou? BMJ. 1997;314:1639-1640.

18. Bowsher D, Rigge M, Sopp L. Prevalence chronické bolesti v britské populaci: telefonický průzkum v 1037 domácnostech. Pain Clinic (Klinika bolesti). 1991;4:223-230.

20. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Pandya KJ. Postoje a praxe lékařů při léčbě nádorové bolesti. Průzkum Eastern Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med. 1993;119:121-126.

22. Amerika mluví: Bolest v Americe. Průzkum z roku 2003 provedený společností Peter D. Hart Research Associates pro Research!America. Webové stránky American Pain Foundation. http://www.painfoundation.org/page.asp?file=Newsroom/PainSurveys.htm. Přístup 12. října 2007.

24. Brescia FJ, Portenoy RK, Ryan M, Krasnoff L, Gray G. Pain, opioid use, and survival in hospitalized patients with advanced cancer. J Clin Oncol. 1992;10:149-155.

26. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. JAMA. 1998;280:147-151.

28. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. Epidemiologie chronické bolesti v komunitě. Lancet. 1999;354:1248-1252.

30. Højsted J, Nielsen PR, Eriksen J, Hansen OB, Sjøgren P. Breakthrough pain in opioid-treated chronic non-malignant pain patients referred to a multidisciplinary pain centre: a preliminary study. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:1290-1296.

32. Davies AN. Průlomová bolest související s nádorovým onemocněním. Br J Hosp Med (Lond). 2006;67:414-416.

34. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool [Sledování výsledků při dlouhodobé léčbě nenádorovou bolestí opioidy: výsledky pomocí nástroje Pain Assessment and Documentation Tool]. J Opioid Manage. 2005;1:257-266.

36. Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Jamison RN. Validation of a screener and opioid assessment measure for patients with chronic pain [Ověření screeneru a opatření pro hodnocení opioidů u pacientů s chronickou bolestí]. Pain. 2004;112:65-75.

38. Brown RL, Rounds LA. Společné screeningové dotazníky na zneužívání alkoholu a jiných drog: kriteriální validita v praxi primární péče. Wis Med J. 1995;94:135-140.

40. Storgaard H, Nielsen SD, Gluud C. The validity of the Michigan Alcoholism Screening Test (MAST). Alcohol Alcohol. 1994;29:493-502.

42. Davis LJ Jr, Hurt RD, Morse RM, O’Brien PC. Discriminant analysis of the Self-Administered Alcoholism Screening Test [Diskriminační analýza samostatně prováděného screeningového testu na alkoholismus]. Alcohol Clin Exp Res. 1987;11:269-273.

44. Webster LR, Dove B. Avoiding Opioid Abuse While Managing Pain: A Guide for Practitioners [Vyhnout se zneužívání opioidů při léčbě bolesti: Příručka pro praktické lékaře]. North Branch, MN: Sunrise River Press; 2007.

46. Abrahm JL. Nefarmakologické strategie pro léčbu bolesti a symptomů. In: Léčba bolestivých stavů: Abrahm JL, ed. A Physicianâ€s Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients [Průvodce lékaře léčbou bolesti a symptomů u onkologických pacientů]. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005:279-316.

48. Fishbain DA. Farmakoterapeutické zvládání průlomové bolesti u pacientů s chronickou přetrvávající bolestí. Am J Manag Care. 2008;14:S123-S128.