Použití Combitube pro udržení dýchacích cest při perkutánní dilatační tracheostomii

Diskuse

V této studii jsme hodnotili Combitube pro udržení ventilace při perkutánní dilatační tracheostomii. Potenciální výhody ve srovnání s naší standardní technikou s tracheální rourkou jsou: není nutná laryngoskopie a opětovné nastavení stávající tracheální rourky; trachea je volná a neomezená; průtoku krve do trachey nebrání tracheální rourka; snížená možnost ztráty dýchacích cest. Combitube byl úspěšně použit pro zajištění dýchacích cest při chirurgické tracheostomii, nikoli však při perkutánní dilatační tracheostomii. Posledně jmenovaná technika se rutinně používá pro všechny tracheostomie na naší JIP (přibližně 600 PDT za posledních 5 let). Ve srovnání s chirurgickou tracheostomií ji mohou anesteziologové provádět u lůžka a vyhnout se tak problémům s transportem kriticky nemocných pacientů.

Všechna umístění Combitube byla nutně jícnová, protože pacienti měli tracheální rourku in situ. Se změnou tracheální dýchací cesty na Combitube nebyly spojeny žádné problémy s výjimkou jednoho pacienta s nediagnostikovanou strikturou jícnu, která znemožňovala průchod Combitube. Nemáme informace o skutečném výskytu striktury horní části jícnu, ale domníváme se, že je velmi nízký, takže tento problém by měl jen zřídka bránit použití Combitube v klinických podmínkách. U dvou pacientů se nám také nepodařilo zajistit adekvátní ventilaci kvůli špatné poddajnosti plic. Tomuto problému bylo možné předejít přísnějším výběrem pacientů. U jednoho pacienta byla nutná opětovná intubace kvůli hrubému edému hrtanu, což je neočekávaný nález, kterému by se možná dalo předejít přímou laryngoskopií před zavedením Combitube. Při přechodu z tracheální rourky na Combitube existuje jen malé riziko problémů s dýchacími cestami a u pacientů s abnormální anatomií může být Combitube velmi účinný. Kromě toho toto riziko stále platí, pokud je tracheální rourka vytažena pro zavedení tracheostomie. Řešením pro pacienta, který potřebuje reintubaci, by mohlo být ponechání gumové elastické bougie v trachee do doby, než bude jisté umístění Combitube.

V předchozích studiích bylo prokázáno, že průměrná hodnota PaO2 během ventilace přes Combitube je výrazně vyšší, a předpokládalo se, že je to způsobeno auto-PEEP (pozitivním tlakem na konci výdechu) vytvářeným během ventilace přes Combitube. V naší studii se však nepodařilo prokázat žádnou významnou změnu parciálních tlaků kyslíku, přestože po celou dobu bylo zachováno podobné nastavení ventilátoru a FIO2. Vzestup PaCO2 při ventilaci přes Combitube nebyl statisticky významný a klinicky byly průměrné hodnoty v normálním rozmezí. Vzestup tlaku v dýchacích cestách, ke kterému došlo při ventilaci přes Combitube, opět nebyl statisticky významný.

U 17 pacientů s adekvátní ventilací přes Combitube bylo provedení PDT bezpečné a snadné. Po zavedení Combitube nebylo třeba, aby anesteziolog upravoval dýchací cesty na rozdíl od provedení standardní PDT s tracheální rourkou in situ. Nedoporučovali bychom však techniku s jedním anesteziologem a operatérem, která je podle našeho názoru u kriticky nemocného pacienta ze své podstaty nebezpečná. Všech 17 tracheostomií bylo úspěšně založeno do 30 minut.

Ačkoli byla trachea ve všech případech snadno kanylována, obávali jsme se, že při poloze Combitube v jícnu by mohlo nafouknutí manžety způsobit posunutí trachey. Naše CT snímky krku s Combitube in situ ukázaly posun trachey doprava. Domníváme se, že by to mohlo být způsobeno pohybem trachey dopředu a do strany po nafouknutí distální manžety. Je proto možné, že objem vzduchu v distální manžetě by měl být udržován na minimu vhodném pro účinné utěsnění, protože jakýkoli větší posun by mohl způsobit problémy při provádění tracheostomie. Kromě toho je třeba dbát náležité opatrnosti při zavádění perkutánní jehly do trachey.

Při provádění PDT byly použity dýchací cesty s laryngeální maskou (LMA). Její použití je vyloučeno u pacientů se sníženou gastrointestinální motilitou a u pacientů s tuhými nekomplikovanými plícemi . Ačkoli lze LMA použít s přetlakovou ventilací, u pacientů se špatnou poddajností plic, u nichž je nepravděpodobná adekvátní ventilace a možná insuflace žaludku, je zapotřebí vysokých inflačních tlaků . S podobnými problémy jsme se setkali u dvou našich pacientů, u nichž nebylo možné zavést adekvátní ventilaci kvůli špatné poddajnosti plic. Výhodou Combitube oproti LMA by za těchto okolností bylo, že by svou distální manžetou utěsnila jícen proti insuflaci žaludku a aspiraci žaludečního obsahu.

Již dříve bylo zaznamenáno, že během ventilace pomocí Combitube může dojít ke změně barvy jazyka, což nás přimělo změřit tlaky v manžetách, abychom zjistili, zda nejsou nadměrné. Měřili jsme poměr tlaku a objemu získaný při postupném nafukování faryngeální a jícnové manžety před, během a po zavedení. Použité inflační objemy byly v rozmezí doporučeném výrobci. Bylo zjištěno, že rozdíl tlaků v proximální manžetě je v přijatelném rozmezí. V distální (jícnové) manžetě však byl zjištěn vysoký průměrný (SD) rozdíl tlaku (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa). Ke snížení tlaku v manžetě na nižší než očekávaný kapilární perfuzní tlak je zapotřebí podstatného snížení objemu manžety a domníváme se, že to vyžaduje další zkoumání. Při fibreoptickém hodnocení bylo prokázáno, že tlaky přesahující 5,0 kPa působící na tracheální sliznici pod manžetou vedly k úplné okluzi slizničního průtoku krve . Bezpečná dlouhodobá tracheální intubace vyžaduje tracheální manžetu, která je poddajná, deformovatelná a snadno se nafoukne na objem větší než trachea s udržením tlaku v manžetě nižšího než 4,0 kPa . Tlak působící na sliznici jícnu, který by neohrozil průtok krve sliznicí, není znám, ale může být vyšší než v průdušnici, protože ta je distenzibilnější než průdušnice. Je možné upravit distální manžetu na typ s vysokým objemem a nízkým tlakem, aby se minimalizoval účinek tlaku na sliznici jícnu. Změny poddajnosti distální manžety při vysokých inflačních objemech naznačují, že elastická složka této manžety je nadměrně natahována. Pokud je nám známo, zbývá určit, jaký vnitřní tlak v manžetě je nutný k ochraně před regurgitací žaludečního obsahu.

Potenciální nevýhodou, se kterou jsme se setkali u jednoho pacienta, bylo, že následně nebylo možné provést tracheální odsávání přes Combitube v jícnové poloze, ačkoli toto bylo v každém případě provedeno před umístěním Combitube. Nejednalo se o závažný problém, protože tato a všechny ostatní tracheostomie byly zavedeny do 30 minut. Krvácení z hltanu, které bylo zaznamenáno u dvou pacientů, mohlo být způsobeno traumatem hrotu Combitube, který je relativně tuhý, nebo možná nedostatkem zkušeností při používání Combitube. Je třeba se vyvarovat extenze hlavy a krku a hrot Combitube by měl být před zavedením dobře promazán, aby se tento problém minimalizoval.

Závěrem lze říci, že tato malá studie naznačuje, že u vybraných pacientů na jednotce intenzivní péče může být Combitube alternativní technikou kontroly dýchacích cest, která zajišťuje průchodnost průdušnice bez překážek během perkutánní dilatační tracheostomie. Z našich výsledků vyplývá, že mezi pacienty nevhodné pro tuto metodu patří pacienti s anamnézou onemocnění jícnu, s výrazně nekomplikovanými plícemi, edémem horních cest dýchacích a pacienti, kteří vyžadují velmi časté tracheální odsávání.

.