Potenciální dlouhodobé komplikace endovaskulárního stentgraftu při tupém poranění hrudní aorty

Abstrakt

Tupé poranění hrudní aorty (BTAI) je vzácným, ale smrtelným následkem rychlé decelerace. Většina obětí BTAI umírá na místě nehody. Z těch, kteří se dostanou do nemocnice živí, účelná intervence na aortě významně zlepšuje přežití. Hrudní endovaskulární plastika aorty (TEVAR) byla v mnoha centrech přijata jako standard péče o BTAI, a to především díky přesvědčivým důkazům o nižší mortalitě a morbiditě ve srovnání s otevřenou operací. Méně pozornosti však bylo věnováno možným dlouhodobým komplikacím TEVAR u BTAI. Tento článek se zaměřuje na tyto komplikace, které zahrnují postupnou expanzi aorty se stárnutím, neadekvátní vlastnosti stentgraftu, obavy z trvanlivosti zařízení, obavy z dlouhodobé radiační expozice při následných snímcích počítačovou tomografií a možnost vzniku (Victims of Modern Imaging Technology) VOMIT.

1. Východiska

Tupé poranění hrudní aorty (BTAI) je hlavní příčinou úmrtí u pacientů s úrazem a v Severní Americe představuje 8 000 úmrtí ročně . Za většinu těchto poranění jsou zodpovědné automobilové nehody, ačkoli byla hlášena i BTAI způsobená srážkami s chodci , leteckými nehodami , pády a drtivými poraněními . Rychlé zpomalení způsobuje střižné síly v aortálním istmu, akutní kompresi bránice, torzi aorty a kompresi aorty mezi páteří a hrudní kostí. Výsledkem BTAI způsobené decelerací je obvykle příčná trhlina aorty v blízkosti ligamentum arteriosum, jejíž závažnost se pohybuje od částečné obvodové trhliny intimy, která se může spontánně zhojit bez zásahu, až po úplnou transekci aorty, která vede k rychlému vykrvácení a smrti. Přibližně 80-90 % obětí BTAI zemře před příjezdem do nemocnice. Z pacientů, kteří se do nemocnice dostanou živí, je úmrtnost 65 %, pokud není provedena oprava aorty otevřenou operací nebo hrudní endovaskulární aortou (TEVAR) .

Do nedávné doby byla chirurgická oprava aorty standardem péče při léčbě BTAI . Ve většině případů se jedná o chirurgickou interpozici syntetického štěpu s aktivním bypassem k dosažení distální perfuze aorty, i když u minimálních poranění aorty lze provést jednoduchou reparaci. Chirurgická oprava aorty je však spojena s významnou mortalitou a morbiditou. Od první zprávy o TEVAR pro léčbu BTAI v roce 1997 se tento postup stal na mnoha pracovištích standardem péče díky vyhnutí se levé torakotomii, cross-clampingu aorty, ventilaci na jedné plíci a systémové antikoagulaci a díky lepším krátkodobým výsledkům ve srovnání s otevřenou operací. V současné době nebyl pro léčbu BTAI schválen žádný endograft, a proto jsou zkušenosti s těmito zařízeními omezeny na klinické studie v centrech excelence nebo na off-label použití.

2. Léčba tupého poranění hrudní aorty

Klinický přínos opravy aorty po BTAI, bez ohledu na použitou metodu, je zřejmý. Při nechirurgickém řešení BTAI je úmrtnost přibližně 1 % za hodinu během prvních 48 hodin . Aortální intervence významně mění přirozený průběh BTAI, přičemž TEVAR nabízí krátkodobé výhody oproti chirurgickému řešení. Hoffer a kol. provedli přehled 19 studií, které srovnávaly TEVAR s otevřenou operací při léčbě BTAI. TEVAR byl spojen s nižším rizikem úmrtí a paraplegie . Metaanalýza provedená Xenosem a kolegy uvádí podobné výsledky ve prospěch TEVAR s poměrem šancí 0,44 a 0,32 pro mortalitu a paraplegii. V následujícím roce tatáž skupina aktualizovala tato zjištění s podobnými výsledky . Tang a kol. uvedli, že TEVAR snížil mortalitu o 50 % oproti otevřené operaci a nevedl k žádné paraplegii (oproti 5,6 % u operace) . A konečně, v prospektivní nerandomizované multicentrické studii vedl TEVAR k lepším výsledkům oproti otevřené operaci v mortalitě (7,2 % oproti 23,5 %), ale bez statistického rozdílu v paraplegii (0,8 % oproti 2,9 %) . Celkově lze říci, že v neselektovaných populacích nenabízí TEVAR žádnou výhodu v přežití ani snížení rizika paraplegie . Toto pozorování lze přičíst vyšší míře komplikací při TEVAR u BTAI v méně zkušených centrech .

Primárním cílem léčby pacienta s BTAI je přežití, a proto jsou příznivé krátkodobé výsledky nezbytné. Poměrně méně pozornosti však bylo věnováno možným dlouhodobým výsledkům TEVAR pro BTAI. Dosud žádná studie TEVAR pro BTAI neuváděla dlouhodobé klinické nebo radiografické výsledky. Tento článek se zaměří na potenciální dlouhodobé komplikace u pacientů léčených pomocí TEVAR pro BTAI, včetně progresivní expanze aorty se stárnutím, neadekvátních vlastností stentgraftu, obav z trvanlivosti zařízení, obav z dlouhodobé radiační expozice z následných snímků počítačové tomografie a potenciálu VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology).

3. Potenciální komplikace endovaskulárního stentgraftu pro tupé poranění hrudní aorty

3.1. Potenciální komplikace endovaskulárního stentgraftu pro tupé poranění hrudní aorty. Rozšíření aorty v průběhu života

Zdravá hrudní aorta zvětšuje svůj průměr přibližně o 1,5 mm za desetiletí, a proto by teoreticky mohla od dospívání do stáří narůst téměř o 10 mm . Doporučená velikost stentgraftů pro BTAI se pohybuje od 0 do 20 % většího průměru, než je průměr aorty. Na základě těchto doporučení by stentgraft o průměru 27 mm mohl bezpečně pojmout aortu o průměru 22,5 až 27 mm. Pokud je však pacient s aortou o průměru 24 mm léčen zařízením o průměru 27 mm, může se aorta přibližně za 20 let rozšířit nad průměr stentgraftu za předpokladu, že stentgraft neovlivnil růst aorty. Tento stupeň expanze by výrazně zvýšil riziko kolapsu, migrace a/nebo endoleaku zařízení a při absenci definitivní chirurgické opravy by mohl vyžadovat několik reintervencí TEVAR v průběhu života, aby se zohlednil tento progresivní růst. Forbes a spolupracovníci přezkoumali snímky z počítačové tomografie od 21 pacientů, kteří podstoupili TEVAR pro BTAI a měli alespoň jednoroční následné zobrazování. Znepokojující je, že průměr aorty bezprostředně distálně od levé podklíčkové tepny se zvětšoval rychlostí 0,8 mm za rok po dobu průměrně 2,6 roku sledování – rychlost expanze aorty byla 5krát rychlejší než u zdravé aorty. Chování aorty po tomto období není známo, ale tyto údaje dále zdůrazňují potřebu pravidelného sledování těchto pacientů. Obavy z růstu aorty mohou být poněkud zmírněny skutečností, že umístění endograftu vede k fibrózním reakcím kolem štěpu, což podporuje přilnutí aorty ke štěpu .

3.2. Neadekvátní vlastnosti stentgraftu

Pokroky v technologii stentgraftu značně zaostávají za širokým rozšířením off-label použití TEVAR k léčbě různých patologií aorty. Ze tří hrudních stentgraftů, které jsou v současné době schváleny pro použití ve Spojených státech (Medtronic Talent, Cook TX2 a Gore TAG), není žádný indikován pro použití u pacienta s traumatem. Navíc vzhledem k tomu, že tato zařízení byla schválena pro použití u pacientů s degenerativním onemocněním aorty, nejsou vlastnosti současných zařízení pro pacienty s BTAI ideální. Ideální zařízení specifické pro trauma by umožňovalo dodání přes malé přístupové cévy a nasazení v aortě malého průměru s těsným zakřivením poloměru v aortálním oblouku a relativně vyšší pulzní poddajností a rychlostí proudění.

Průměrný průměr aorty přiléhající k BTAI je 19 mm, přičemž nejmenší uváděný průměr je 14 mm . Dostupné stentgrafty však nemohou pojmout celý rozsah průměrů aorty u typického pacienta s BTAI. V důsledku toho je mnoha pacientům s BTAI buď odmítnuta TEVAR z důvodu malého průměru aorty, nebo jsou léčeni příliš velkými, nestandardními zařízeními. Těsný úhel aortálního oblouku u mladého pacienta s traumatem představuje další výzvu pro správné umístění endograftu. Vzhledem k tomu, že k většině BTAI dochází v blízkosti ligamentum arteriosum s průměrnou délkou 5,8 mm mezi poraněním a ústím levé podklíčkové tepny, měřeno podél menšího oblouku , je proximální cílové místo endograftu obvykle těsně distálně od ústí levé podklíčkové tepny nebo v některých případech distálně od levé společné krkavice, což vyžaduje pokrytí levé podklíčkové tepny. Kombinace přistávací zóny v těsném aortálním oblouku s relativně nepružným stentgraftem může mít za následek ptačí zobání, jev charakterizovaný malapozicí stentgraftu se stěnou aorty, který je spojen s 64% mírou endoleaku a známým rizikovým faktorem pro následný kolaps zařízení .

Kolaps zařízení je jev pozorovaný u 1 % až 19 % TEVAR oprav pro BTAI a je primárně způsoben nadměrným předimenzováním zařízení v kombinaci s těsným poloměrem zakřivení aorty . Ve skutečnosti je typický zkolabovaný endograft předimenzován o 27 ± 12 % . Ačkoli je kolaps zařízení obvykle zaznamenán do 30 dnů po léčbě, byl hlášen i po 3 letech po TEVAR . Kolapsy zařízení byly nejčastěji hlášeny u zařízení Gore TAG – podle výroční klinické aktualizace výrobce z roku 2011 bylo hlášeno 169 kolapsů, z nichž 72 % vyžadovalo reintervenci a 8 % skončilo smrtí . Dále bylo naznačeno, že radiální pevnost zařízení Gore TAG není dostatečná k tomu, aby zabránila skládání zařízení, když spodní okraj zařízení vyčnívá do aortálního lumen, zejména u nadměrně velkého zařízení v malé aortě . Naproti tomu zařízení Talent a TX2 mají údajně relativně vyšší radiální pevnost, přičemž kolapsy zařízení jsou hlášeny velmi zřídka . Tyto údaje naznačují, že výběr endograftu může ovlivnit výsledky léčby BTAI . Probíhají klinické studie se specifickými traumatickými zařízeními, která mají více možností volby velikosti, lepší radiální pevnost a lepší konformitu k aortálnímu oblouku, čímž se potenciálně minimalizuje efekt ptačího zobáku.

3.3 . Obavy z trvanlivosti zařízení

Klinické studie endovaskulárních stentgraftů regulované Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv obvykle nařizují sledování pacientů po dobu 5 let po léčbě. Pulzní zkoušky únavy hrudních endograftů se obvykle simulují po dobu 400 milionů cyklů, což odpovídá 10 letům in vivo. Tato doba trvání je pro studii aneuryzmatu hrudní aorty přiměřená, protože typická doba života pacienta po TEVAR je 7 let . U pacientů s BTAI léčených pomocí TEVAR s očekávanou délkou života několika desetiletí se však dlouhodobá životnost zařízení stává hlavním problémem a současné metody hodnocení stentgraftu jsou pravděpodobně nedostatečné. Dosud nejdelší hlášená průměrná doba sledování po TEVAR u BTAI je 8,7 roku, přičemž nebyla zaznamenána žádná významná výhoda v přežití oproti otevřené operaci po dobu 4 let (11 % oproti 16 %, ) . Po uplynutí této doby nejsou klinické výsledky známy. Výrobci stentgraftů by měli zvážit prodloužení testování životnosti stentgraftů specifických pro trauma úměrné prodloužení délky života pacientů po léčbě. Kromě toho by regulační orgány měly zvážit povinnost delšího období sledování u klinických studií TEVAR pro BTAI, aby bylo možné shromáždit alespoň údaje o mortalitě a specifické údaje o zařízení.

3.4. Nadměrná kumulativní radiační expozice

Helické CT vyšetření hrudníku se stalo diagnostickým nástrojem volby u pacientů s podezřením na decelerační poranění. Jediné CT hrudníku vystaví pacienta přibližně 7 mSv ionizujícího záření. Pro srovnání, jednorázové ozáření 10 mSv ionizujícího záření nakonec způsobí rakovinu u 1 z 1 000 lidí . Za předpokladu 40letého pacienta po úrazu s očekávanou délkou života dalších 30 let a každoročních kontrolních vyšetření pomocí CT hrudníku s kontrastní látkou by kumulativní efektivní dávka při CT činila 210 mSv, což významně zvyšuje riziko vzniku malignity. Kromě toho je riziko vzniku rakoviny vyvolané zářením vyšší u mladšího pacienta (např. typické oběti úrazu) ve srovnání se starším pacientem . Celkově lze říci, že přínos celoživotního každoročního CT vyšetření pro posouzení stavu endograftu může být do jisté míry kompenzován zvýšeným rizikem vzniku rakoviny v důsledku vysoké celoživotní expozice ionizujícímu záření.

3,5. Potenciál pro VOMIT

S příchodem helikálního CT s vysokým rozlišením pro diagnostiku podezření na BTAI se stále častěji objevuje identifikace minimálních aortálních lézí. Přibližně u 10 % pacientů s BTAI dochází k minimálnímu poranění aorty, které má za následek fokální intimální trhliny bez nebo s malým postižením médie . Nicméně 21 % pacientů s BTAI s minimálním poraněním aorty podstoupí TEVAR, přestože doporučení pro klinickou praxi Společnosti cévní chirurgie tvrdí opak . Studie in vitro a in vivo na zvířatech prokázaly, že arteriální poranění omezená na intimu a vnitřní médii se zcela zhojí bez intervence . Malhotra a jeho kolegové nezaznamenali žádnou rupturu aorty u 9 pacientů s minimálním traumatickým poraněním aorty, kteří podstoupili neoperační léčbu . Celkově je definice minimálního poranění nejednoznačná a přirozený průběh těchto poranění může zahrnovat vznik pseudoaneuryzmatu až v 50 % případů . Nicméně rostou obavy, že minimální poranění aorty identifikované na CT v kombinaci s rozšířeným nadšením pro stentgraft může vést ke zbytečné léčbě TEVAR. Podskupina pacientů, kteří jsou zbytečně podrobeni TEVAR v přítomnosti minimálního BTAI, jinak označovaná jako VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology) , je vzhledem k celkově příznivé prognóze neléčeného minimálního poranění aorty vystavena zbytečným rizikům spojeným s procedurou a přístroji. Ačkoli se nejedná o dlouhodobou komplikaci jako takovou, jsou tito pacienti vystaveni všem dříve zmíněným dlouhodobým rizikům souvisejícím se zařízením (včetně 20% rizika komplikace související se zařízením v pooperačním období ), i když by ve skutečnosti pravděpodobně mohli být úspěšně léčeni pomocí neoperačních opatření.

4. Shrnutí

Vyhodnocení dlouhodobých komplikací po TEVAR pro BTAI je nejlépe zvládnutelné pravidelným klinickým a radiografickým sledováním pacientů. Typický pacient s BTAI je však notoricky nespolehlivý v účasti na plánovaných kontrolních návštěvách . Jedna studie TEVAR pro BTAI uvádí, že 70 % pacientů se po propuštění z nemocnice nevrátilo na kontrolní zobrazovací vyšetření, a to navzdory edukaci pacienta před propuštěním a agresivním pokusům o kontakt s pacientem po propuštění . Potenciál dlouhodobých komplikací TEVAR pro léčbu BTAI proto může být dále přehnaný kvůli nedostatečnému průběžnému lékařskému dohledu. I když výrobci stentgraftu pokračují ve snaze vyvinout endografty specifické pro trauma, přetrvávají problémy s pokračující expanzí aorty, neznámou životností zařízení, nadměrnou radiační expozicí a možností vzniku VOMIT. In conclusion, despite the unmistakable short-term benefit of TEVAR in the BTAI patient, there is a largely unrecognzed potential for serious long-term complications with this procedure.

Conflict of Interests

Autor prohlašuje, že není ve střetu zájmů.

Disclosure

Autor řídil rozhodnutí předložit tento článek k publikaci.