Opožděná bilaterální hypertenzní krize s mikrostentem CyPass - vrcholy a pády | Grain of sound

2. Kazuistika

Pětapadesátiletá žena měla v minulosti oční anamnézu s vrozeným nystagmem a myopickým astigmatismem, vedenou ve stejné ordinaci již 14 let. Její anamnéza zahrnovala fúzi krční ploténky (C5-6) ve věku 37 let, epilepsii a olekranonovou burzitidu pravé ruky. Její léky zahrnovaly valproát sodný 700 mg dvakrát denně a doplňkový vápník a vitamin D. V roce 2004 se u ní objevil zvýšený nitrooční tlak 40 mmHg na pravém oku a 27 mmHg na levém (měřeno Goldmannovou aplanační tonometrií).

Její zraková ostrost nebyla nikdy naměřena lepší než 6/12 oboustranně. Její poměr pohárku k disku byl 0,7 na levém oku a 0,8 na pravém, s otevřenými úhly při gonioskopii. Její centrální tloušťka rohovky na optické koherentní tomografii byla 578 μm na pravém oku a 584 μm na levém. Vyšetření a prokázalo oboustranný dolní skotom s oboustrannou arkuátní dolní ztrátou na Humphreyho zorném poli; ta během léčby neprogredovala. Byla zahájena léčba timololem 0,5 % BD; až do roku 2018 byly její tlaky udržovány blízko cílového tlaku 20 mmHg na timololu 0,5 % BD.

Při prezentaci v roce 2014 prokázala oční koherenční tomografie (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec) tloušťku vrstvy nervových vláken sítnice 64 μm na pravém oku a 46 μm na levém oku s plochami okraje hlavy zrakového nervu 0.88 a 0,90 mm2 (obr. 1).

V roce 2018 se u pacienta vyvinula zrakově významná katarakta se snížením zrakové ostrosti na 6/18 oboustranně bez známek progrese glaukomatózní neuropatie optiku. Při tom byly její tlaky 30 mmHg na levém oku a 33 mmHg na pravém oku. Přechod na kombinaci očních kapek latanoprost 0,005 % a timolol 0,5 % vedl během sledování ke snížení tlaku na 15-24 mmHg oboustranně. Latanoprost nebyl dobře snášen (oční diskomfort) a pokles vidění byl spojen s kataraktou bez přidružené glaukomatózní progrese. (Obr. 2, obr. 3):

S pacientem bylo rozhodnuto o provedení zavedení CyPass v kombinaci s extrakcí katarakty. Její předoperační sférický ekvivalent refrakce byl -6,50 D na obou očích, s axiálními délkami 25,2 mm na pravém oku a 24,9 mm na levém oku.

Pacientce bylo naplánováno zavedení CyPassu ve spojení s extrakcí katarakty a vložením nitrooční čočky levého oka (26. 3. 2018) a pravého oka o dva týdny později (9. 4. 2018). Nevyskytly se žádné intraoperační ani pooperační komplikace; pacientka začala užívat ciprofloxacin 0,3 % a dexametazon 0,1 % kapky TDS a nepafenak 0,1 % denně po dobu tří týdnů a ukončila léčbu glaukomu. Její systémová medikace zůstala beze změny. Při sériových jednodenních a týdenních kontrolách dosáhla pacientka nejlepší korigované zrakové ostrosti 6/12 na obou očích – při obou návštěvách se její nitrooční tlak pohyboval oboustranně mezi 10 a 14 mmHg. Při jednoměsíční kontrole si pacientka udržovala nejlépe korigovanou zrakovou ostrost 6/12 na obou očích a zaznamenala nitrooční tlaky 14 mmHg na pravém a 13 mmHg na levém oku.

Dva měsíce po operaci se u pacientky objevila akutní oboustranná oční hypertenzní krize: naměřené nitrooční tlaky byly 83 mmHg na pravém a 56 mmHg na levém oku. Nejlépe korigovaná zraková ostrost byla rovněž snížena na 6/60 na pravém oku a 6/15 na levém.

Klinické vyšetření odhalilo mikrocystický edém se zamlženou rohovkou na obou očích. Její přední komora byla hluboká a klidná. Gonioskopie prokázala otevřené úhly a dobře umístěný implantát CyPass. Ani na jednom oku nebyly viditelné známky luminální okluze. Mikrocystický edém a zákal byl velmi mírný a nebránil přesnému vyšetření přední komory a vymizel během 24 hodin. Následující den byly nálezy vyšetření zopakovány a potvrzeny.

Pacientce byl podán perorální acetazolamid, apraklonidin 0,5 % a travaprost 0,04 %/timolol 0,5 % kapky. Při minimální změně nitroočního tlaku v průběhu 2 hodin podstoupila paracentézu pravého oka, která snížila nitrooční tlak na 11 mmHg. Bylo jí podáno dalších 500 mg acetazolamidu, který stabilizoval tlak v pravém oku na 10 mmHg a v levém oku na 30 mmHg. Poté byla propuštěna na travaprost 0,04 %/timolol 0,5 %, brimonidin tartrát 0,2 %/brinzolamid 1 % a acetazolamid 250 mg čtyřikrát denně.

V průběhu jednoho týdne, kdy se hodnoty nitroočního tlaku pohybovaly do 6 mmHg od výše uvedených hodnot, byla pacientka vysazena na 250 mg acetazolamidu denně. Za 1 týden po prezentaci byl naměřen tlak 16 mmHg na pravém oku a 25 mmHg na levém oku s nejlépe korigovanou zrakovou ostrostí 6/24 na pravém oku a 6/15 na levém oku.

Po 2 týdnech od prezentace pacient stále užíval acetazolamid 250 mg jednou denně s nitroočním tlakem 7 mmHg na pravém oku a 24 mmHg na levém oku se sníženým viděním na 6/30 na pravém oku a 6/30 na levém oku. Klinické vyšetření odhalilo mělkou přední komoru a otevřené úhly. Na pravém oku byl rovněž zjištěn malý dolní choroidální výtok a hypotonická makulopatie. Bylo ukončeno podávání acetazolamidu a brimonidin tartrátu 0,2 %/brinzolamidu 1 %.

Pacientův nitrooční tlak se následně stabilizoval a choroidální výpotek a hypotonická makulopatie ustoupily. Po 3 měsících po operaci byly zjištěny oboustranné opacifikace zadní komory a po 9 měsících po operaci byla provedena oboustranná YAG laserová kapsulotomie bez komplikací. Rok po operaci pacient vykazoval nitrooční tlak 13 mmHg na pravém oku a 24 mmHg na levém oku při užívání travaprostu 0,04 %/timololu 0,5 %. Nejlépe korigovaná zraková ostrost na pravém oku byla 6/12 oboustranně; při vyšetření byly zaznamenány hluboké přední komory s dobře umístěnými stenty CyPass oboustranně. Byly zopakovány testy zorného pole, které neprokázaly progresi žádných nových defektů zorného pole ani progresi glaukomu.

.