Histiocytóza X: | Grain of sound

DISKUZE

Klinický obraz našeho prvního případu je srovnatelný s pacientem dříve popsaným v literatuře, který se rovněž prezentoval orbitální LCH způsobující proptózu a periorbitální edém. V tomto případě léze způsobila posun dolní koule a erytém. Takto špatně ohraničené a kost erodující nádory měkkých tkání u mladých lidí jsou spíše vzácné a zaslouží si pečlivé vyšetření s následnou rychlou intervencí, protože diferenciální diagnóza orbitálního LCH zahrnuje mezenchymální malignity, jako je rabdomyosarkom, Ewingův sarkom, osteogenní sarkom a také metastazující neuroblastom. Všechny tyto patologie se mohou nacházet v orbitě a mohou se projevovat jako rychle progredující otok obličeje a orbity. Patologie v našem prvním případě byla zpočátku považována za chronický absces, což vycházelo také z představy, že pacient byl účastníkem MVA, která mu mohla zanechat zadržené cizí těleso. Počáteční intraoperační analýza bioptického vzorku se zaměřila na pozorovaný infiltrát polymorfonukleárních buněk a zdánlivě potvrzovala možnost základního abscesu, dokud konečná imunopatologie neodhalila skutečnou základní patologii.

Náš druhý případ se prezentoval poměrně typickým způsobem s unifokální ostrou bolestí lokalizovanou do lebeční léze. Věk pacienta byl však atypický, protože výskyt nově vzniklé LCH u dospělých je extrémně nízký. Původně se opět uvažovalo o diferenciální diagnóze této léze jako o maligním nádoru nebo ložiskové infekci v rámci predispozičního onemocnění, ale druhá možnost byla vzhledem k jeho nízké virové náloži HIV spíše nepravděpodobná. Pokud jde o malignitu, nádor mohl vzniknout v kosti, kostní dřeni nebo v duře. Biopsie byla opodstatněná a přinesla konečný výsledek LCH.

Co je třeba vědět o LCH?-LCH je onemocnění způsobené monoklonální proliferací Langerhansových buněk. Spouštěcí faktor, který k této proliferaci vede, není dosud znám. Předpokládá se, že různá prostředí mohou způsobit imunitní dysregulaci, na níž se podílejí různé cytokiny, například GM-CSF a TNF-α, které způsobí monoklonální proliferaci Langerhansových buněk. LCH má vyšší výskyt u pacientů s trvalým nebo přechodným systémovým imunodeficitem, jako jsou virové infekce, leukémie, lymfomy nebo genetický defekt; je tedy možné, že tento imunodeficit vede k imunitní dysregulaci.

Existují tři základní podtypy LCH: unifokální, multifokální a systémová LCH. Unifokální LCH (eozinofilní granulom) je nejčastější a nejčastěji postiženou tkání je kost – obvykle lebka. Unifokální LCH se nejčastěji vyskytuje u starších dětí a dospělých a projevuje se jako velmi agresivní nádor s rozsáhlými oblastmi destrukce tkáně a časovým průběhem vykazujícím rychlou expanzi, ale přesto má díky svému ohraničenému a samovolnému růstu vynikající prognózu. Multifokální LCH (Hand-Schüller-Christianova choroba) zahrnuje více míst a nejčastěji se vyskytuje u malých dětí. A konečně difuzní (systémová) LCH (Abt-Letterer-Siweho nemoc) se obvykle vyskytuje u novorozenců a má velmi špatnou prognózu. Na druhé straně se lze setkat se systémovou LCH u starších pacientů, která s sebou ve srovnání s ohraničenými formami onemocnění nese rovněž výrazně horší výsledky a vyšší míru úmrtnosti. Pokud systémové onemocnění způsobí orgánovou dysfunkci, může mortalita dosahovat až 50 %.

Postižení CNS se vyskytuje u 20-25 % pacientů s LCH a může se projevovat třemi různými typy syndromů. Nejčastějším syndromem je diabetes insipidus s neuroendokrinním deficitem, který je způsoben postižením hypotalamo-hypofyzární osy. Může se také projevit intrakraniální masou, která obvykle zasahuje choroidální plexus nebo meningy. A konečně se může projevit jako neurodegenerativní syndrom. Dva hlavní rizikové faktory pro rozvoj postižení CNS u LCH jsou léze z obličejových kostí nebo léze z přední nebo střední jámy lební, které se rozšiřují intrakraniálně. Tomu odpovídá i náš první případ, který se prezentoval jako intraorbitální izointenzivní léze s hlubokým enhancementem, což odráží typické zobrazení pro orbitální LCH. Charakteristické MR-zobrazení ukázalo lézi izointenzivní vůči šedé hmotě na T1, T2 a protonové hustotě sekvencí. Léze se po podání kontrastu jasně zesílila na CT a MR a byla viditelná na studiích nukleární medicíny.

Existují různé způsoby léčby unifokální LCH a v literatuře byly popsány čtyři přístupy. První možnost, nenabízet vůbec žádnou léčbu, protože u některých eozinofilních granulomů byl zaznamenán samovolný růst, stejně jako spontánní regrese. Tuto možnost léčby považujeme za poměrně riskantní, protože se domníváme, že biopsie je oprávněná, aby se vyloučily jiné znepokojivé diferenciální diagnózy. Druhou možností je pokusit se alespoň o částečnou resekci nebo provést kompletní excizní biopsii léze. U obou našich pacientů byla taková resekce provedena a oběma se po 24 měsících daří dobře, bez recidivy. Třetí možností je biopsie a následné ozáření léze nízkou dávkou obvykle 6-10 Gy s mírou lokální kontroly přibližně 80 %. U našeho prvního pacienta byla k dokončení léčby doporučena radioterapie, protože měl rozsáhlé erodující onemocnění baze lební s nezřetelnými okraji a pravděpodobným pooperačním reziduálním onemocněním s mikroskopickým postižením přilehlých měkkých tkání. Byl zaveden zavedený ozařovací protokol 26 Gy frakcionovaný do 13 sezení, který byl dobře tolerován. Čtvrtá možnost, unifokální eozinofilní granulom může být také léčen intralezionálními kortikosteroidy, obvykle metylprednisolonem 30-125 mg k omezení imunoreakce, s následným sekvenčním zobrazením. Pro naše případy, zahrnující kostní struktury, však tato možnost nepřipadala v úvahu.

Při systémové progresi LCH nebo při recidivě může být indikována systémová chemoterapie. Oblíbeným prostředkem je 2-chlorodeoxyadenosin (2-CdA), analog adenosinu, který je rezistentní vůči deaminaci a který může blokovat buněčnou proliferaci histiocytů a eozinofilů. Nedávná studie prokázala účinnost 2-CdA u dětí s recidivující LCH. Recidivy jsou častější, pokud je onemocnění multifokální, než u pacientů s onemocněním omezeným na solitární ložisko. Existují však zprávy o recidivujících unifokálních nádorech. Plán léčby recidivujícího unifokálního nádoru by měl zahrnovat zvážení systémové léčby namísto nebo vedle radioterapie nebo chirurgické resekce, protože tito pacienti musí být léčeni agresivněji. Ačkoli k recidivě nádoru obvykle dochází do 2 let od stanovení primární diagnózy, objevily se zprávy o recidivě nádoru LCH až po 16 letech, což nám doporučuje sledovat tyto pacienty dlouhodobě pomocí sériového zobrazování.

.