Heterotopické těhotenství: | Grain of sound

Spontánní heterotopické těhotenství je vzácný klinický a potenciálně nebezpečný stav, kdy se současně vyskytuje intrauterinní (IU) a extrauterinní těhotenství. Může se jednat o život ohrožující stav a může být snadno přehlédnut, přičemž diagnóza může být přehlédnuta. Vysoký index podezření je nutný u žen s rizikovými faktory pro mimoděložní těhotenství a u nízkorizikových žen s IU graviditou, které mají volnou tekutinu s adnexální masou nebo bez ní, nebo u žen s akutní bolestí břicha a šokem. Mimoděložní komponenta se obvykle léčí chirurgicky a u IU se předpokládá normální průběh.

Žena ve věku 28 let, gravidita III Para II, byla přijata na oddělení urgentního příjmu v 10. týdnu amenorey s akutní bolestí břicha, dušností a hypotenzí. Neměla žádné vaginální krvácení. Její současné těhotenství proběhlo spontánně. Jednalo se o spontánní početí bez předchozí léčby neplodnosti a neužívala žádnou antikoncepci. Její anamnéza nenaznačovala žádné zánětlivé onemocnění pánve, potraty, neplodnost ani operaci či úraz břicha v minulosti. Fyzikální vyšetření odhalilo ženu při vědomí s odbarvenými spojivkami a bledostí kůže, systolickým krevním tlakem 70 mmHg, dušností, hojným pocením a tachykardií se slabou a rychlou tepovou frekvencí 130 tepů za minutu. Vyšetření břicha svědčilo pro akutní břicho se silnou citlivostí, strážením a ztuhlostí. Laboratorní údaje při přijetí ukázaly počet bílých krvinek 7900 elementů/mm3, hematokrit 18 % a koncentraci hemoglobinu v séru 9,1 g/dl, s normální hladinou krevních destiček (390 000/mm3), močovinou v krvi 0,45 g/l a kreatininem 10 mg/l. Na základě těchto údajů byl pacient přijat do nemocnice. Laboratorní údaje o hemostáze, chemickém vyšetření a sérové lipáze byly v normě. Pacientka byla přijata na jednotku intenzivní péče (JIP) s rychlým posouzením dýchacích cest, dýchání a oběhu. Byla zajištěna zavedením centrální žilní linky (periferně zavedený centrální katétr) a byla zahájena počáteční resuscitace fyziologickým sérem a běžnými krystaloidními roztoky. Po hemodynamické stabilizaci bylo realizováno ultrazvukové vyšetření břicha (USG), které prokázalo volnou intraperitoneální tekutinu a normálně vypadající IU gravidity s vakem o průměru 33,79 mm a délkou korunky a zadečku (CRL) 28 mm, s pozitivní srdeční frekvencí plodu odpovídající stáří plodu přibližně 10 týdnů a 2 dny amenorey . Tyto US nálezy (dostupné IU těhotenství s volnou intraperitoneální tekutinou) u hypovolemické šokované pacientky bez anamnézy úrazu nás přiměly k zamyšlení nad přítomností možného souběžného mimoděložního těhotenství, které se při urgentní sonografii u lůžka neobjevilo. Kromě toho se u pacientky objevila akutní hypotenze s přidruženým zvětšením obvodu břicha. Tato epizoda hypotenze minimálně reagovala na resuscitaci tekutinami. Statický hemogram potvrdil akutní pokles jejího hematokritu. Bylo nezbytné přesunout pacientku na operační sál k urgentnímu chirurgickému zákroku ke kontrole zdroje krvácení. V celkové anestezii byla provedena urgentní explorativní laparotomie subumbilikálním řezem, která vedla k nálezu prasklého heterotopického těhotenství. Z volné peritoneální dutiny bylo evakuováno 1,5 l krve. Nalezeno bylo také 3-4 cm velké levostranné tubární mimoděložní těhotenství. Oba vaječníky se jevily jako normální. Byla provedena totální salpingektomie vlevo s odstraněním hemoperitonea a výplachem peritonea. Pacientce bylo během operace a po ní podáno 8 transfuzních jednotek krve. Pooperační období bylo bezproblémové. Histologie vzorku ze salpingektomie potvrdila choriové klky svědčící pro mimoděložní těhotenství. První pooperační den bylo provedeno ultrazvukové vyšetření břicha, které odhalilo životaschopné IU těhotenství. Pacientka se zotavila bez komplikací a během 4 dnů byla propuštěna z nemocnice. IU těhotenství probíhalo bez komplikací. V současné době se toto těhotenství odhaduje na 6 měsíců s uspokojivými ultrazvukovými kontrolami a pacientka je bez jakýchkoli příznaků.

Ultrasonografie zobrazující volnou intraperitoneální tekutinu a normálně vypadající nitroděložní těhotenství s pozitivní srdeční frekvencí plodu, odpovídající stáří plodu přibližně 10 týdnů amenorey

Vzorek ze salpingektomie

Heterotopické těhotenství je definováno jako přítomnost vícečetného těhotenství, přičemž jedno je přítomno v dutině děložní a druhé mimo dělohu, běžně ve vejcovodu a nezřídka v děložním hrdle nebo vaječníku. Poprvé byla popsána v roce 1708 jako pitevní nález. V cyklech přirozeného početí je heterotopické těhotenství vzácnou událostí, vyskytuje se u <1/30 000 těhotenství. Vyskytuje se přibližně v 0,08 % všech těhotenství. Při technikách asistované reprodukce se však tento výskyt zvyšuje na 1/100 až 1/500. Vyskytuje se u 5 % těhotenství dosažených po oplodnění in vitro. Bylo také zaznamenáno spontánní heterotopické těhotenství s triplety, kdy jsou v jednom vejcovodu pozorovány dva žloutkové váčky. V jiném případě bylo hlášeno mimoděložní těhotenství v každém tubusu s jedním IU. Heterotopické těhotenství se obvykle diagnostikuje od 5. do 34. týdne těhotenství. Tal et al. uvádí, že 70 % heterotopických těhotenství bylo diagnostikováno mezi 5. a 8. týdnem těhotenství, 20 % mezi 9. a 10. týdnem a pouze 10 % po 11. týdnu. Náš případ byl diagnostikován v 11. týdnu, kdy došlo k ruptuře mimoděložního těhotenství. Časná diagnostika heterotopického těhotenství je často obtížná, protože chybí klinické příznaky. Obvykle převažují příznaky mimoděložního těhotenství. V literatuře byly definovány čtyři běžné prezentační příznaky: bolest břicha, adnexální masa, peritoneální dráždění a zvětšená děloha. Bolest břicha byla hlášena v 83 % a hypovolemický šok s citlivostí břicha, což je případ naší pacientky, byl hlášen u 13 % heterotopických těhotenství. V jiné publikaci si navíc polovina pacientek nestěžovala na vaginální krvácení. Vaginální krvácení se vyskytuje; může však být retrográdní z mimoděložního těhotenství vzhledem k intaktnímu endometriu IU těhotenství. Nedávný pokrok v transvaginální sonografii (TVS) pomohl při včasné diagnostice heterotropního těhotenství. USG, zejména transvaginální skenování, se ukázalo jako neocenitelný nástroj při diagnostice tohoto stavu. Senzitivita TVS při diagnostice heterotropního těhotenství je však v 5-6 týdnech pouze 56 %. Při TVS dělohy je typickým obrazem heterotopického těhotenství přítomnost IU gravidity koexistující s ektopickou kornuální graviditou obsahující embryo . Retrospektivní studie ultrazvukových snímků zjistila, že tubární prstenec (adnexální útvar s koncentrickým echogenním lemem tkáně, gestační váček, obklopující hypoechogenní prázdné centrum) byl přítomen u 68 % mimoděložních těhotenství, u nichž nedošlo k prasknutí tuby. Pokud je těhotenství <6 týdnů, diagnózou je přítomnost srdeční aktivity. Někdy může být i při TVS adnexální váček zaměněn za hemoragické žluté tělísko nebo ovariální cystu, zejména u hyperstimulovaných vaječníků. Heterotropní těhotenství zůstává v přítomnosti IU těhotenství nepovšimnuto. Pokud jsou tedy hladiny beta-hCG (lidského choriového gonadotropinu) po dobu gravidity s IU těhotenstvím vyšší, je třeba pátrat po koexistujícím tubárním těhotenství. Někdy nejsou průkazné adnexální nálezy a diagnóza mimoděložního těhotenství může být založena na jiných ultrazvukových znacích, jako je hematoperitoneum, hematosalpinx a volná tekutina v peritoneu nebo v pánvi; např. v Douglasově vaku. V našem případě byly známky a příznaky peritonismu a šoku důsledkem vnitřního krvácení sekundárně způsobeného prasklým mimoděložním těhotenstvím. Někdy může identifikace IU těhotenství odvést pozornost od možnosti současného mimoděložního těhotenství. Nicméně i když máme podezření na jeho existenci, jeho identifikace při USG je obvykle mnohem obtížnější při přítomnosti velkého hemoperitonea. V případě IU těhotenství s akutní bolestí v podbřišku je třeba zvážit možnost heterotopického těhotenství. Tento stav je v přirozeném cyklu velmi vzácný. S rostoucím používáním technik asistovaného početí však musí lékaři dbát na to, že potvrzení IU nebo mimoděložního těhotenství klinicky nebo ultrazvukem nevylučuje současně existující mimoděložní, respektive IU těhotenství. Po stanovení diagnózy se mimoděložní složka v případě ruptury vždy léčí chirurgicky a očekává se, že IU těhotenství bude pokračovat normálně. V případě, že bylo mimoděložní těhotenství zjištěno včas a neprasklo, zahrnují možnosti léčby očekávaný management s aspirací a instalací chloridu draselného nebo prostaglandinu do gestačního váčku. Systémový metotrexát (MTX) nebo lokální injekce MTX nelze u heterotopického těhotenství použít vzhledem k jeho toxicitě, i když někteří autoři použili instilaci malé dávky. Laparoskopický přístup je technicky proveditelný v obou případech bez narušení průběhu IU těhotenství.

Zobrazení transvaginální sonografie dělohy (příčný řez) zobrazující nitroděložní těhotenství (černá šipka) koexistující s mimoděložním kornuálním těhotenstvím (*) s vakem o průměru 25 mm, obsahující embryo s délkou korunního obalu 13 mm

Ultrasonografie prokazující volnou tekutinu přiléhající k ledvině, odpovídající velkému množství hemoperitonea u pacientky s prasklým mimoděložním těhotenstvím

Zkrátka, lékaři musí být upozorněni na skutečnost, že potvrzení IU těhotenství klinicky nebo ultrazvukem nevylučuje koexistenci mimoděložního těhotenství, na které by mělo být systematicky vyslovováno podezření u každé ženy s bolestí břicha s hypovolemickým šokem během těhotenství.