Hepatic hydrothorax: An update and review of the literature | Grain of sound

Léčba refrakterní HH

Refrakterní HH se vyskytuje při významné poruše vylučování Na+ (< 10 mEq/d), proto ji opatření zaměřená na léčbu ascitu nemohou odstranit.

Farmakoterapie: Přestože neexistuje specifická farmakoterapie refrakterní HH, je možné použít léky doporučené pro léčbu portální hypertenze. Jedna z publikací prokázala dobrý účinek oktreotidu, syntetického analogu somatostatinu, předepsaného po neúčinném užívání diuretik s dietou s nízkým obsahem sodíku, pleurodéze a TIPS. Byl podáván intravenózně v dávce 25 μg/h první den, 50 μg/h druhý den a 100 μg/h po dobu následujících pěti dnů. Poté byl podáván subkutánně. Množství tekutiny v pleurální dutině se po pátém dni snížilo. Během šestiměsíčního sledování nedošlo k recidivě HH. Pozitivní účinek oktreotidu lze vysvětlit jeho schopností potlačit aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron vyvolanou diuretiky a také zvýšit vylučování Na+ a vody.

V jiném případě bylo dosaženo pozitivního výsledku po pětidenní léčbě terlipresinem v kombinaci s infuzí albuminu podávané pacientovi s dekompenzovanou LK, který měl spolu s HH hepatorenální syndrom 1. typu.

Terapeutická torakentéza: Opakovaná torakentéza je rutinním postupem k odstranění tekutiny z pleurálního prostoru u refrakterní HH. Tento postup je relativně bezpečný i u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. Přesto je třeba mít na paměti možnost komplikací s ní spojených, jako jsou mimo jiné pneumotorax, pleurální empyém, hnisavá infekce měkkých tkání hrudní stěny a vzduchová embolie. Kromě toho může velkoobjemová torakentéza, která je v řadě případů nezbytná, zvýšit mikrovaskulární propustnost a způsobit reexpanzní plicní edém. K němu dochází v důsledku zánětlivé reakce doprovázené produkcí reaktivních forem kyslíku a superoxidových radikálů v reakci na rychlé rozšíření původně kolabované plíce. Klíčovými mediátory zánětu v této patologické situaci mohou být interleukin 8, leukotrien B4, chemotaktický a aktivační faktor monocytů, tumor nekrotizující faktor α a interleukin 1 β za účasti signální dráhy Rho/ROCK. Dalším možným faktorem je zvýšení hydrostatického tlaku v plicních cévách vedoucí k úniku plazmy do intersticiálního prostoru.

Aby se zabránilo opětovné expanzi plicního edému, považuje se za účelné odstranit vždy pouze jeden litr transsudátu. Mezitím studie Feller-Kopman et al, která zahrnovala 185 pacientů, kteří podstoupili velkoobjemovou torakentézu (od 1 do více než 3 l), nezjistila u mnoha z nich klinické a radiologické známky reexpanzního plicního edému a výskyt této komplikace nezávisí na množství odstraněné tekutiny, pleurálním tlaku a elasticitě pleury. Autoři navrhli revizi doporučení pro omezení objemu torakentézy a předpokládali, že by měla být ukončena pouze v případě nepříjemných pocitů na hrudi nebo poklesu pleurálního tlaku na méně než -20 mmH2O na konci výdechu.

Drenáž pleurální dutiny: Instalace trubicových drénů do pleurální dutiny pro dlouhodobé odsávání obsahu je u refrakterní H nežádoucí. Jednak je zatížena vznikem pneumotoraxu a pleurálního empyému. Za druhé, velká ztráta tekutiny může vést k renální dysfunkci a elektrolytové nerovnováze. Dohromady významně zhoršují prognózu onemocnění a zvyšují riziko úmrtí.

V tomto ohledu se katétry jako „Pigtail“ nebo Pleurx® jeví jako bezpečnější. Použití prvního z nich bylo tedy úspěšné u 48 ze 60 pacientů s refrakterní HH. Nejvýznamnějšími komplikacemi byly okluze (3,3 %) katétrů a bolest v okolí jejich umístění (20 %). Drenážní systém Pleurx® vykazoval dobré výsledky u pěti z osmi pacientů, kterým byl zaveden jako „můstek“ před TIPS nebo transplantací jater. U dvou pacientů se vyvinul pleurální empyém, který si v jednom případě vyžádal odstranění katétru. Vzhledem k tomu, že tyto katétry nejsou široce používány, nelze určit jejich účelnost pro léčbu refrakterní HH a pro konečné závěry je třeba dalšího výzkumu.

Pleurodéza: Pleurodéza může sloužit jako metoda léčby refrakterní HH v případě neúspěšné opakované torakentézy. Ve většině publikací věnovaných této problematice byla vytvořena pomocí chemických látek působících na viscerální a parietální pleuru a způsobujících jejich aseptický zánět a adhezi. Dráždivé látky byly do pleurální dutiny aplikovány prostřednictvím kanyly nebo během terapeutické torakoskopie. Nejčastěji používanými chemickými látkami byly mastek, tetracyklin, doxycyklin, bleomycin, povidon-jód a picibanil (OK-432) s minocyklinem nebo bez něj.

Je lepší provádět chemickou pleurodézu po odstranění ascitické tekutiny a transsudátu z pleurální dutiny. Někteří autoři ji navíc navrhují kombinovat s konstantním pozitivním tlakem v dýchacích cestách, který snižuje negativní tlak v pleurální dutině. Zabraňuje tak pohybu ascitické tekutiny v ní a ponechává ji delší dobu suchou.

V prospektivní studii, která zahrnovala 56 pacientů s refrakterní HH, bylo pod ultrazvukovou kontrolou podáno 20 ml 10% vodného roztoku povidon-jodu přes kanylu zavedenou do pleurální dutiny. Tento postup byl účinný v 71,4 % všech případů a úspěšnost byla 66,7 % u masivního výpotku a 80 % u středně těžkého výpotku. Dvacet osm pacientů muselo po týdnu podstoupit opakovaný zákrok z důvodu refrakterní recidivy HH, z nichž 12 bylo úspěšných. Podobných výsledků bylo dosaženo v jiné prospektivní studii po podání 1 g doxycyklinu zředěného ve 100 ml fyziologického roztoku.

V randomizované klinické studii Helmy et al hodnotili účinnost chemické pleurodézy provedené u 20 pacientů během terapeutické torakoskopie bez videoasistence. Za tímto účelem autoři použili v 8 případech 10% vodný roztok povidon-jodu (10 ml), v 6 případech doxycyklin (1 g) a v 6 případech mastek (2-3 g). Všechny léky byly zředěny v 50 ml fyziologického roztoku. Sledování trvalo tři měsíce a ukázalo dobré výsledky u 15 pacientů (75 %): u 7 při použití jodovaného povidonu (87,5 %), u 4 ze 6 ze skupiny doxycyklinu a u 4 ze 6 ze skupiny mastku (66,7 %). Po zavedení talkové suspenze došlo k jednomu úmrtí v důsledku rozvoje jaterního kómatu v důsledku progrese LC.

Zavedení videoasistované torakoskopické chirurgie (VATS) rozšířilo možnosti léčby pacientů s refrakterní HH. Díky tomu je možné provádět nejen chemickou, ale i kombinovanou pleurodézu s chemickým, mechanickým a tepelným působením na pleuru, argonovou plazmovou koagulaci a uzávěr bráničních defektů fibrinovým lepidlem, suturou nebo syntetickými materiály.

Hou et al v systematickém přehledu s metaanalýzou hodnotili účinnost a bezpečnost pleurodézy prováděné různými metodami, které zahrnovaly různé léky, stejně jako uzávěr bráničních defektů fibrinovým lepidlem a jejich šití během VATS u pacientů s refrakterní HH. Shrnuli výsledky 20 klinických pozorování a 13 sérií případů zahrnujících 26, resp. 180 osob.

V klinických pozorováních byla závažnost jaterní dysfunkce uvedena u 10 pacientů, z nichž 3 měli Child-Turcotte-Pughovu (CTP) třídu B (30 %) a 7 mělo CTP třídu C (70 %). Z 26 pacientů byla chemická pleurodéza během terapeutické torakoskopie bez videoasistence provedena ve 12 případech (46,2 %) a s VATS (19,2 %) u 5 pacientů. Autoři používali především mastek v dávce 2-2,5 g (12/26, 46,2 %) a OK-432 v dávce 10 KE (7/26, 26,9 %). Zákrok byl proveden jednou u 19 pacientů (73,1 %), dvakrát u 2 pacientů (7,7 %) a třikrát u 1 pacienta (3,9 %). Informace o počtu výkonů chyběly ve 4 případech (15,3 %).

Chemická pleurodéza byla účinná u 17 pacientů (65,4 %). Ostatní metody byly úspěšně použity u 4 pacientů ze skupiny s negativním výsledkem. Jeden fatální výsledek byl spojen s krvácením z horní části gastrointestinálního traktu a selháním jater.

V této sérii případů byla závažnost jaterní dysfunkce uvedena u 113 pacientů, z nichž dva měli CTP třídy A (1,8 %), 37 mělo CTP třídy B (32,7 %) a 74 mělo CTP třídy C (65,5 %). Pleurodéza během terapeutické torakoskopie bez videoasistence byla provedena u 54 pacientů (30 %) a během VATS u 126 (70 %). Prostředky pro chemické ovlivnění pleury byly především mastek v dávce 2-2,5 g (115/180, 63,9 %) a OK-432 v dávce 10 KE v kombinaci s minocyklinem nebo bez něj (19/180, 10,6 %). Devět pacientů (5 %) podstoupilo mechanickou pleurodézu (pleurální abraze, elektrokauterizace), která byla v 8 případech (4,4 %) doplněna talkem aplikovaným na pleurální povrch. U 26 pacientů (20,6 %) byla pleurodéza při VATS kombinována s uzávěrem bráničního defektu pomocí fibrinového lepidla nebo šití. K dosažení pozitivního výsledku nebylo zapotřebí více než dvou sezení pleurodézy a v 80-100 % případů byl nutný pouze jeden zákrok. Míra kompletní odpovědi po pleurodéze byla 72 % (95%CI: 65 %-79 %).

Účinnost pleurodézy provedené různými metodami byla hodnocena pomocí metaanalýzy šesti a dvou studií zahrnujících 90, resp. 16 pacientů. Ukázaly, že míra úplné odpovědi byla 78 % (95%CI: 68 %-87 %) při provedení terapeutické torakoskopie bez videoasistence a 84 % (95%CI: 64 %-97 %) při použití VATS.

K hodnocení účinnosti pleurodézy dosažené pomocí různých léků byly provedeny metaanalýzy 7 a 2 studií zahrnujících 114, resp. 19 pacientů. Ukázaly, že míra kompletní odpovědi byla 71 % (95%CI: 63 %-79 %) při použití mastku a 93 % (95%CI: 78 %-100 %) při použití OK-432 s minocyklinem nebo bez něj.

Metaanalýza 6 studií zahrnujících 63 pacientů ukázala, že míra kompletní komplikace byla 82 % (95%CI: 66 %-94 %). Zahrnovaly subfebrilní teplotu (47,6 %), renální insuficienci (17,5 %), pneumotorax (15,9 %), jaterní encefalopatii (11,1 %), pneumonii (9,5 %), jaterní selhání (9,5 %), pleurální empyém (6,4 %), pleuro-kutánní píštěle (4,8 %), sepsi (3,5 %) a další.2 %), intraoperační krvácení (1,6 %) a krvácení do horní části gastrointestinálního traktu (1,6 %).

Předložené údaje tedy naznačují, že i přes velké procento komplikací může být pleurodéza slibnou metodou léčby refrakterní HH. K potvrzení této skutečnosti jsou nutné randomizované kontrolované studie s metaanalýzou.

Thorakoskopická síťová korekce bráničních defektů: Huang et al publikovali výsledky torakoskopické onlay výztuže pomocí mersilenové síťky k opravě bráničních defektů u 63 pacientů s refrakterní HH (CTP třída A – 12, B – 36, C – 15), která byla v 16 případech kombinována s jejich suturou. Průměrná doba sledování byla 20,5 měsíce. Ze 4 pacientů, u kterých došlo k recidivě onemocnění, byl u 3 pacientů odstraněn pleurální výpotek pomocí torakentézy (> 3krát) a u 1 pacienta byla nutná druhá operace. Úmrtnost po 30 dnech a 3 měsících byla 9,5 %, resp. 25,4 % a jejími hlavními příčinami byly septický šok (37,5 %), akutní poškození ledvin (25 %) a krvácení do gastrointestinálního traktu (25 %). Autoři dospěli k závěru, že metoda je účinná u pacientů s nízkým rizikem a adekvátním pooperačním managementem. Podle jejich názoru jsou nejvýznamnějšími faktory zhoršujícími prognózu předoperační závažnost jaterní a ledvinové dysfunkce hodnocené podle kritérií MELD (Model for End-Stage Liver Disease) a AKIN (Acute Kidney Injury Network).

TIPS: V jednom z mála článků věnovaných použití TIPS u refrakterní HH podali Ditah et al systematický přehled a kumulativní metaanalýzu 6 retrospektivních studií zahrnujících celkem 198 pacientů trpících HH (CTP třídy A – 2, B – 82, C – 114). TIPS úspěšně odstranil příznaky refrakterní HH v 73 % případů. Časná (45denní) a jednoletá mortalita byla 18 %, resp. 50 %, přičemž nejdůležitějšími prediktory nepříznivého výsledku byly vysoký věk (> 60-65 let), počáteční závažnost jaterního onemocnění (CTP třídy C, MELD ≥ 15) a zvýšená hladina kreatininu a neúčinnost TIPS. Přidružená jaterní encefalopatie se vyskytla přibližně ve 12 % všech případů a méně často při použití stentů potažených expandovaným polytetrafluorethylenem. Údaje získané autory dobře korelovaly s výsledky TIPS u jiných komplikací portální hypertenze.

Peritoneovenózní a pleurovenózní shunting: Pleurovenózní shunting je chirurgická operace popsaná v roce 1975 pro léčbu maligního pleurálního výpotku. U refrakterní HH se používá zřídka a publikace jí věnované jsou prezentovány především jako klinická pozorování a série případů. V jedné z nich ji Artemiou et al provedli u šesti pacientů a prokázali, že všechny shunty byly průchodné v průběhu 1-40 měsíců a u žádného nebylo nutné provést pleurální punkci k odstranění transsudátu. Nicméně vzhledem k malému vzorku je zatím předčasné diskutovat o perspektivách pleurovenózního shuntingu u refrakterní HH.

Transplantace jater: Vzhledem k tomu, že většina pacientů s HH má terminální stadium LC, jsou potenciálními kandidáty pro ortotopickou transplantaci jater. Ve studii Xiol et al ji provedli u 28 pacientů s HH (CTP třídy B – 9, C – 19) bez předchozí TIPS nebo drenáže pleurální dutiny. V 5 případech byla HH refrakterní a ve 26 případech kombinovaná s ascitem. U 11 pacientů se vyskytly epizody spontánního bakteriálního pleurálního empyému. U všech pacientů po transplantaci došlo k vymizení HH po dobu tří měsíců. Při jednom letálním výsledku byla průměrná doba přežití 114 měsíců.

Sersté et al srovnávali výsledky ortotopické transplantace jater bez dříve provedeného TIPS u tří skupin pacientů v terminálním stadiu LC: s refrakterní HH, s napjatým ascitem bez HH a bez některé z těchto komplikací. Pacienti s HH nepotřebovali po transplantaci terapeutickou torakentézu. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v délce trvání mechanické plicní ventilace, délce pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici, stejně jako ve frekvenci septických komplikací a časné pooperační letalitě. Míra jednoletého přežití byla podobná.