Exkluzivní rekonstrukce hrotu jazyka u defektů po hemiglosektomii pomocí podhodnoceného volného laloku bočního ramene s bilobed designem | Grain of sound

DISCUSSION

Rekonstrukce jazyka je náročná díky jeho jedinečné struktuře a funkcím, jako je artikulace, deglutace a chuť . Ideální rekonstrukce začíná nahrazením deficientní tkáně podobnou velikostí, objemem a strukturou . Po desetiletí se rekonstrukce jazyka prováděla pomocí primárního uzávěru, kožních štěpů a stopkatých laloků, jako je infrahyoidní myofasciální lalok, myokutánní lalok pectoralis major nebo stopkatý lalok s ostrůvkem trapézu. Vzhledem k nepříjemnostem a omezením, které s tím souvisejí, byla rekonstrukce jazyka velmi náročná pouhým znovuvytvořením samotné deficientní tkáně.

V dnešní době mikrochirurgický pokrok explozivně přinesl různé možnosti, jako je myokutánní lalok z přímého břišního svalu, myokutánní lalok z latissimus dorsi, RFFF, lalok z ulnárního předloktí, ALTFF a mediální perforační lalok ze surální tepny. Úkolem je zdokonalit kosmetiku a funkci, nikoli pouze nahradit defektní tkáň. S rozvojem mikrochirurgických technik na určité úrovni se povaha a vrozené vlastnosti samotného dárcovského místa laloku staly rozhodujícím faktorem, který ovlivňuje výsledek.

Většina zpráv se proto zaměřuje na výběr laloku s ohledem na klasifikaci defektu jazyka . Chengova klasifikace hemi, subtotálního, dvoutřetinového, tříčtvrtinového a totálního defektu jazyka je široce přijímána . U malých defektů se klade důraz na pohyblivost, zatímco u velkých defektů na objem.

Rekonstrukce větších defektů se zaměřuje na obnovení dostatečného objemu, protože bez objemu nelze dosáhnout ani té nejjednodušší úlohy polykání, ústní kompetence a makroestetického vzhledu. S oblibou se používají anterolaterální stehenní (ALT) laloky, které jsou díky své spolehlivosti, dlouhé stopce, přijatelné pohyblivosti v místě dárce a univerzálnosti použitelné jako perforační nebo muskulokutánní laloky .

Úspěšná rekonstrukce jazyka u menších defektů závisí na tenkosti, poddajnosti laloku a zachování pohyblivosti jazyka. Použití co nejtenčího laloku je důležité, protože pohyblivost jazyka se skládá ze složitých uspořádání, která je nemožné obnovit muskulokutánními laloky . RFFF byly první volbou pro rekonstrukci malých až hemiglossectomických defektů díky své tenké, poddajné, bezvlasé, spolehlivé stopce a snadnému odběru . Ačkoli jsou použitelné pouze u pacientů s tenkou kůží, jako alternativní možnost se s oblibou používají také ALT perforátorové volné laloky.

Dvě nevyřešené nevýhody RFFF pocházejí z nevyhnutelného kožního štěpu pro uzávěr a ze skutečnosti, že musí být obětována hlavní tepna (radiální tepna). Zejména znetvoření předloktí má v asijských kulturách více negativních psychosociálních dopadů . Kromě toho nejsou k dispozici žádné dlouhodobé studie týkající se obětování hlavní tepny na horní končetině .

LAFF, poprvé popsaná v roce 1982 Songem a spol , používá jako pedikl nevýraznou zadní radiální kolaterální tepnu. Je známý tenkým, poddajným a bezvlasým lalokem s primárně uzavíratelným dárcovským místem o šířce menší než 7 cm . Průměrná délka pediklu je 8,90 cm . LAFF může být optimální volbou pro rekonstrukci poloviny jazyka oproti RFFF z následujících důvodů. Průměr vlasového stvolu je o něco tenčí . Tloušťka laloku je tenčí než u laloků ALT (6,32 mm oproti 9,8 mm). Ačkoli se uvádí, že LAFF je silnější než RFFF (6,32 mm vs. 2,8 mm), naše zkušenosti ukazují, že extrémně tenké septokutánní laloky lze odebrat přístupem orientovaným více na laterální epikondyl než konvenčním . To bylo užitečné zejména pro rekonstrukci špičky jazyka, kde tenké poddajné vlastnosti laloku hrají větší roli při tvarování jemného rozměru špičky a zajišťují větší funkční pohyblivost jazyka.

Jedinečnou vlastností LAFF je nápadný rozdíl v tloušťce s 2 mm v nejtenčí části (obvykle v blízkosti laterálního epikondylu), 20 mm v nejtlustší části (obvykle v blízkosti deltové oblasti) . Dvoulaločný design laloku využívající tuto výjimečnou vlastnost umožňuje rekonstrukci na míru, tenkou špičku jazyka a objemnou spodinu jazyka a/nebo dno úst.

Poloviční rekonstrukce jazyka nikdy nevyžaduje šířku laloku větší než 7 cm, což umožňuje primární uzavření dárcovského místa LAFF. Dárcovské místo obětuje nepodstatnou zadní radiální kolaterální tepnu a jizva je skrytá pod košilí s krátkým rukávem (obr. 3). To je cenné pro asijské kultury ve srovnání s RFFF, jak bylo uvedeno výše. Spokojenost pacientů s místem dárce (vše primárně uzavřené) byla navíc totožná s ALT, která je známá minimální morbiditou v místě dárce .

Primárně uzavřená jizva v místě dárce u bilobed laterálního volného laloku ramene použitého k rekonstrukci jazyka, v různých obdobích: (A) předoperační provedení, (B) 1 měsíc, (C) 7 let.

V minulosti se uvádělo, že omezením LAFF je ztráta citlivosti dárcovského místa, variabilní anatomie, krátký a malý kalibr pediklu. Zjistili jsme, že tyto faktory jsou u rekonstrukce polobřicha jazyka méně zvýrazněné. Senzorické ztrátě dárcovského místa lze zabránit zachováním zadního antebrachiálního kožního nervu . I přes senzorické změny, které mohou nastat, není spokojenost pacientů nižší než u ALT . Je to pravděpodobně proto, že laterální oblast paže není často obnažena. Nekonstantní anatomie je mylná, jak uvádí Chang et al. To je v souladu s naším zjištěním. Krátký a malý kalibr pediklu neomezuje případy rekonstrukce jazyka .

Další problémy se mohou rozšířit na senzorické aspekty rekonstruovaného jazyka, které jsou obvykle často opomíjeny. V současné době neexistuje shoda ohledně potřeby reinervace rekonstruovaného jazyka . Je však racionální pokusit se o senzitivní laloky, zejména pro často exponovanou špičku jazyka. Senzitivní laloky RFFF a ALT vedou k časné obnově senzoriky . Nesenzitivní RFFF vykazují obnovu senzitivity, zatímco ALT, fibulární a jejunální laloky nikoli . To by mohlo být způsobeno rozdílem v tloušťce laloků, podobně jako rychlé senzorické zotavení fasciokutánních laloků oproti muskulokutánním .

Přes přetrvávající kontroverze týkající se senzitivních laloků Biglioli et al. a Katou et al. skutečně uvádějí vyšší míru spokojenosti u senzitivních RFFF ve srovnání s nesenzitivními. Tincani et al. uvádějí lepší symetrii jazyka při použití sensate ve srovnání s nonsensate lopatkami, což by mohlo usnadnit polykání. LAFF by mohla mít výhody při odběru sensate laloků se 100% senzitivním zadním předloketním nervem.

Naše studie mohla být omezena malým počtem případů a nedostatkem objektivních měření. Nicméně LAFF zaměřený výhradně na rekonstrukci polostínu jazyka se zahrnutím špičky jazyka bez potíží a stížností je smysluplný. Budoucí studie s více pokusy o LAFF by mohly dále objasnit bezpečnost a optimální vlastnosti.

Podceňovaná LAFF je pravděpodobně optimální pro rekonstrukce hemi-tongue. Dobře zavedené výhody, jako je tenkost, poddajnost, bezvlasovost, potenciál senzitivního laloku a dostupnost primárního uzávěru dárcovského místa, jsou dobře použitelné, a to bez většího obětování cév. Mylné názory nebo zdánlivě nevýhodné vlastnosti, jako je nestálá anatomie, morbidita v místě dárce, krátký a malý kalibr pediklu, nepředstavují při rekonstrukci hemitongue žádnou zátěž. Navrhujeme bilobed LAFF design jako lalok 1. volby pro rekonstrukci defektu hemiglossectomy.