Hemoperikard a srdeční tamponáda u pacienta se zvýšeným mezinárodním normalizovaným poměrem | Grain of sound

DISKUZE

V tomto sdělení popisujeme vzácný případ srdeční tamponády způsobené hemoperikardem u pacienta s výrazně zvýšeným INR, který se dostavil na pohotovost jako synkopa. Hong a spol.6 popsali případ 70letého muže užívajícího warfarin pro náhradu mitrální chlopně, který se dostavil na ED se srdeční tamponádou. Pacientovo INR bylo 7,5 a urgentní perikardiocentéza a perikardiotomie vedly k odtoku 1 300 ml perikardiální krve. Katis7 popsal případ hemoperikardu u pacienta léčeného warfarinem pro plicní embolii, přičemž hemoperikard byl původně diagnostikován pomocí počítačové tomografie hrudníku. V tomto případě bylo počáteční INR pacienta 3,5 a pacient byl při prezentaci hemodynamicky stabilní (krevní tlak 150/80 mm Hg), přičemž echokardiografické vyšetření u lůžka pacienta později potvrdilo přítomnost velkého perikardiálního výpotku a inverzi pravé síně s diastolickým kolapsem pravé komory (což svědčí pro srdeční tamponádu). Konečně Lee a spol.8 popsali případ 67letého muže léčeného warfarinem pro vertebrální bazální insuficienci s hemoperikardem, zvýšeným protrombinovým časem a transtorakální echokardiografií – důkazem srdeční tamponády. Tyto případy ukazují, že nadměrná antikoagulace warfarinem může přispívat k některým komplikacím, včetně hemoperikardu. Pokud je nám známo, náš případ je první zprávou o srdeční tamponádě z hemoperikardu u pacienta užívajícího warfarin pro fibrilaci síní bez anamnézy kardiochirurgického zákroku, přičemž vzniklý perikardiální výpotek byl původně diagnostikován ultrazvukem u lůžka pacienta na ED.

Srdeční tamponáda je skutečná nouzová situace, která nastává, když nahromadění tekutiny v perikardu způsobí, že intraperikardiální tlak překročí diastolický tlak v srdeční komoře, což brání plnění srdce.9 Ostrost klinického obrazu určují tři faktory: objem tekutiny, rychlost, s jakou se tekutina hromadí, a poddajnost perikardu. Pokud se tekutina hromadí rychle nebo pokud je perikard patologicky tuhý, může relativně malé množství tekutiny vést k výraznému zvýšení tlaku.9 Rychle se vyvíjející hemoperikard (200 až 300 ml) je pravděpodobnější příčinou úmrtí na srdeční tamponádu než pomalu se vyvíjející hromadění perikardiální tekutiny (500 až 2000 ml), které umožňuje akomodaci většího objemu v důsledku postupné distenze perikardiálního vaku.10 Normální objem perikardiální tekutiny (30 až 50 ml) odráží rovnováhu mezi produkcí a reabsorpcí.10

Mezi příznaky tamponády patří mimo jiné dušnost, tachypnoe a únava, zatímco mezi běžné příznaky patří tachykardie, distenze krčních žil, klidné prekordium, hypotenze a pulsus paradoxus (inspirační pokles systolického krevního tlaku o 10 % nebo 10 mm Hg).9,11 Ačkoli perikardiální rub obvykle zmizí, když se vyvine výpotek, rub způsobený perikardiálním a pleurálním třením může být stále přítomen a je obvykle nejlépe slyšet při vdechu.9 Kussmalovo znamení, paradoxní vzestup krčního žilního pulzu při vdechu, může být také pozorováno, ale není specifické pro tamponádu, protože je přítomno také v případech konstriktivní perikarditidy, restriktivní kardiomyopatie a infarktu pravé komory.11 Poměrně snadný způsob, jak odhalit pulsus paradoxus u lůžka pacienta, je zjistit, zda amplituda vlny pulzního oxymetru klesá při vdechu.12

Na rentgenové snímky hrudníku a EKG se při stanovení diagnózy srdeční tamponády nelze spolehnout, protože nálezy nejsou specifické nebo dokonce nemusí existovat.13 Rentgenový snímek hrudníku může prokázat kardiomegalii nebo siluetu srdce ve tvaru láhve na vodu. Elektrokardiogramy u srdeční tamponády mohou ukazovat QRS komplexy s nízkou amplitudou znamenající nízké napětí nebo až v 10-20 % případů mohou odhalit specifičtější nález elektrických alterancí způsobených „houpáním“ kmitajícího srdce v plovoucím perikardiálním vaku.13

Echokardiografie je základní diagnostickou metodou pro počáteční detekci perikardiálního výpotku a může být rychle provedena u lůžka pacienta EP.14,15 Perikardiální tekutina se nejprve hromadí vzadu za srdcem, když je pacient vyšetřován v poloze na zádech.13 Jak výpotek narůstá, rozšiřuje se do stran a u velkých výpotků se prostor bez ozvěny rozšiřuje a obklopuje celé srdce. Velikost výpotku lze klasifikovat jako malou (bezodrazový prostor v diastole <10 mm, což odpovídá přibližně 300 ml), střední (10-20 mm, což odpovídá 500 ml) a velkou (>20 mm, což odpovídá >700 ml).16 Pokud je schopnost perikardu roztahovat se překročena rychlým nebo masivním nahromaděním tekutiny, každá další tekutina způsobuje zvýšení tlaku v perikardiálním vaku. Když rostoucí intraperikardiální tlak převýší intrakardiální tlak, pozitivní transmurální tlakový gradient stlačuje přilehlou srdeční komoru nebo komory.14 Inverze pravé síně (během systoly komor, zatímco síň je uvolněná) je obvykle časnou známkou komprese, po níž následuje diastolická komprese výtokového traktu pravé komory.

Neexistuje žádná účinná medikamentózní léčba srdeční tamponády; intravenózní podání tekutin však může být přechodně prospěšné, pokud je pacient hypovolemický.9 Inotropní látky nepřispívají k intenzivní endogenní adrenergní stimulaci, protože srdeční frekvence a srdeční kontraktilita již budou na maximu.9 Pokud je pacient nestabilní, je nutné okamžité uvolnění tamponády perkutánní subxifoidální aspirací. Tento postup, který byl studován pomocí techniky perkutánní drenáže perikardiálního katétru (PCD) na ED u pacientů s netraumatickým hemoperikardem,17 používá 8cm jehlu o průměru 18 mm zavedenou mezi xifoidální výběžek a levý okraj kosti, směřující k levému rameni pod ultrazvukovou kontrolou. Po vstupu do perikardiálního vaku je jehlou veden vodicí drát a následně 8,5francouzský perikardiální katétr.17 U hemodynamicky stabilních pacientů je metodou volby perikardiocentéza pod echokardiografickou kontrolou nebo perikardiocentéza prováděná v srdeční katetrizační laboratoři pod fluoroskopií.9,11 Katétr je obvykle ponechán v perikardu k dalšímu vypouštění případného recidivujícího výpotku. Možností je také chirurgická drenáž využívající buď subxifoidální okno, nebo otevřenou torakotomii.

Vitamin K a čerstvá mražená plazma jsou užitečnými prostředky k dosažení zvratu supraterapeutického INR u pacientů, kteří mají aktivní krvácení nebo vyžadují invazivní výkony. Použití vitaminu K u pacientů s nadměrnou antikoagulací warfarinem snižuje nadměrně zvýšené INR rychleji než podávání samotného warfarinu. Protože podávání vitaminu K intravenózní cestou může být komplikováno anafylaktoidními reakcemi a podkožní cestou kožními reakcemi, dává se přednost perorálnímu podávání.18 Dávka 1-2,5 mg perorálního vitaminu K snižuje rozsah INR z 5,0-9,0 na 2,0-5,0 během 24-48 hodin, zatímco pro INR>10,0 může být vhodnější dávka 5 mg.18 Obvyklá dávka čerstvě zmražené plazmy pro zvrácení zvýšeného INR je 15 ml/kg (přibližně 3-4 jednotky plazmy u průměrně velkého dospělého člověka).19 Mezi potenciální nevýhody použití čerstvě zmražené plazmy patří prodloužená doba rozmrazování a podávání, zvýšené riziko objemového přetížení a potenciální nosič infekčních agens.19

Jedním z komplikovaných aspektů léčby srdeční tamponády je načasování perikardiocentézy.20 V našem případě byl pacient dostatečně stabilní na to, aby bylo možné před perikardiocentézou zvrátit koagulopatii pomocí čerstvě zmražené plazmy a vitaminu K. V případě, že se jednalo o tamponádu, bylo možné provést perikardiocentézu až po jejím provedení. Pokud by však pacient na pohotovosti dekompenzoval rychleji, byla by možná nutná emergentní perikardiocentéza a s ní spojené riziko krvácení v důsledku výrazně zvýšeného INR. Ačkoli existují pouze neoficiální zprávy o použití rekombinantního faktoru VII a koncentrátů protrombinového komplexu (PCC) k rychlému zvrácení koagulopatie v případě život ohrožujícího krvácení, použití těchto nových látek mohlo být ve výše popsaném scénáři zváženo.21,22