Heimlichův ventil a pneumotorax | Grain of sound

Heimlichův flutter ventil, poprvé představený v roce 1965, je jednosměrné přenosné zařízení, které bylo navrženo pro použití jako drenážní procedura, aby se zabránilo nutnosti intrapleurálního odsávání po torakotomii (1). Vynálezcem ventilu byl Henry Heimlich, americký hrudní chirurg, který také jako první popsal Heimlichův manévr. Brzy se stal velmi populárním při ambulantní léčbě pacientů s dlouhodobým únikem vzduchu z různých příčin (2) a používal se také při urgentní léčbě pneumotoraxu na bojových frontách (3).

Jak již bylo zmíněno, jedná se o jednosměrný ventil, brání tedy cestě evakuovaného vzduchu zpět do hrudní dutiny po připojené hrudní rouře. Ventil je vyroben z plastového pouzdra s pryžovou objímkou uvnitř. Má dvě trysky, vstupní, která umožňuje průchod vzduchu ve ventilu přes připojenou hrudní drenážní trubici, a výstupní, která umožňuje průchod vzduchu do okolí nebo do sběrného zařízení během výdechu. Ke vstupní trysce je připojena pryžová objímka tak, aby se při nádechu uzavřela a zabránila tak nasávání vzduchu přes ventil do pohrudniční dutiny (obrázek 1). Volný konec pryžové objímky je stlačen tak, že obě strany zůstávají ve vzájemném kontaktu, aby bylo dosaženo této funkce. Když vzduch prochází vstupní tryskou v pryžovém rukávu, tato se otevře a umožní vzduchu uniknout během výdechu. Během nádechu však zůstává volný konec uzavřen, protože je stlačen, což brání zpětnému nasátí vzduchu do hrudní dutiny. Tímto způsobem je pneumotorax bezpečně evakuován. Stejným mechanismem může Heimlichova třepetavá chlopeň usnadnit také evakuaci tekutiny. Vstupní tryska je bezpečně připojena k jednomu konci hrudní drenážní trubice, zatímco druhý leží v pohrudniční dutině pacienta. Upevnění může být zajištěno kousky lepicí pásky. Ventil je rovněž připevněn k hrudní stěně pacienta, ale je třeba dbát na to, aby distální konec, výstupní tryska, zůstal bez překážek (1).

Heimlichův třepotavý ventil.

Při průchodu vzduchu ventilem je slyšet zřetelný „třepotavý“ zvuk, který zajišťuje správnou funkci zařízení. Nepřítomnost zvuku doprovázená žádným pohybem pryžové objímky při zavádění znamená, že ventilem neprochází žádný vzduch, což svědčí buď o řešení pneumotoraxu, nebo o možném ucpání hrudní roury. Nápomocná může být auskultace hrudníku nebo rentgenové vyšetření hrudníku.

Heimlichův flutter ventil má ve srovnání s drenáží pod vodním těsněním některé významné výhody, z nichž nejdůležitější jsou jeho malé rozměry a přenosnost, která tímto způsobem umožňuje okamžitou ambitaci pacienta, což je velmi důležitý faktor úspěšné léčby pneumotoraxu (1). Může fungovat v jakékoli poloze a nepotřebuje upínání (4). Má malé výrobní náklady, což umožňuje, aby se jednalo o zařízení na jedno použití, bez nutnosti opětovné sterilizace. Jeho funkci snadno pochopí zdravotnický personál i pacient, a to díky výraznému zvuku a pohybu gumového pouzdra. V případě potřeby evakuace tekutiny lze distální konec připojit ke sběrnému zařízení, např. sáčku nebo zařízení Bulau. V případě potřeby lze na výstupní nástavec aplikovat také podtlak nebo odsávání pod vodou (1). Velikost drenážních hrudních hadiček, ke kterým může být připojena, může být různá (hadičky malého nebo velkého kalibru) (5). Může se používat dlouhodobě v případech, kdy únik vzduchu přetrvává a chirurgická léčba je vyloučena, což umožňuje ambulantní léčbu těchto pacientů. O plné expanzi plíce svědčí nepřítomnost zvuku „flutter“ a znehybnění gumové trubičky chlopně při dýchání a kašli. Po diagnostikování a potvrzení plné expanze může být systém (hrudní drenážní trubice a chlopeň) pacientovi odstraněn. V literatuře byly popsány malé recidivy pneumotoraxu, které jsou však obvykle nevýznamné (obrázek 2).

Heimlichova flutterová chlopeň připojená k hrudní drenážní trubici u levé hrudní stěny.

Pravděpodobně nejdůležitější na Heimlichově flutterové chlopni je, že správně funguje pouze při určité orientaci. To znamená, že pokud je špatně připojena na hrudní drén, nebude fungovat vůbec. Navíc pacient podstupuje velké riziko vzniku tenzního pneumotoraxu, což je velmi závažná komplikace, která může být smrtelná. Pokud je výstupní nástavec připojen k trubici, gumový rukáv se nemůže otevřít (kvůli jeho stlačení), vzduch nemůže být evakuován a hromadí se v pleurálním prostoru, což někdy vede k tenznímu pneumotoraxu. Byly publikovány kazuistiky popisující tuto komplikaci (6-8). Z tohoto důvodu mají všechny chlopně na plášti zřetelné značky jasně označující vstupní a výstupní trysku a správnou orientaci chlopně při umístění, aby bylo možné zabránit obrácení chlopně.

Pozor je třeba dávat také při nasazování sáčků nebo jiných sběrných zařízení do výstupní trysky, aby nedošlo k zablokování trysky a zabránění evakuace vzduchu (9). V období ambulantního ošetření je povinná častá kontrola chlopně ze strany zdravotnického personálu.

Další významnou komplikací Heimlichovy flutterové chlopně je zvýšené riziko vzniku empyému hrudníku (10,11). K tomu dochází infekcí pohrudničního prostoru, a to především z důvodu prodloužené doby setrvání hrudního drénu a chlopně. Umístění chlopně musí být provedeno za sterilních podmínek (samotná chlopeň je předem sterilizována) a všechny nástavce musí být zajištěny a vzduchotěsně uzavřeny, aby se zabránilo další infekci. V literatuře byly popsány náhodné dislokace chlopně (2). V takovém případě může být opětovné připevnění chlopně spojeno se zvýšeným rizikem infekce.

V literatuře není hlášeno žádné úmrtí, a to ani v případech náhodného odvrtání chlopně a vzniku tenzního pneumotoraxu. To dokazuje, že při správném použití a řádném poučení pacienta a zdravotnického personálu je Heimlichův flutter ventil bezpečným a účinným postupem při léčbě pneumotoraxu.

V literatuře není uvedena žádná specifická kontraindikace pro použití Heimlichova flutter ventilu. Relevantní kontraindikací může být velký hydropneumotorax s velkým objemem tekutiny v pleurálním prostoru nebo hustý sekret a krev, které mohou způsobit okluzi gumové trubice v důsledku srůstů nebo sraženin a zabránit tak odtoku vzduchu (1,8). Pokud takový případ nastane, je nutná výměna chlopně nebo drenáž pod vodním těsněním.

Studie prokázaly bezpečné použití chlopně s dobrými výsledky v případech léčby primárního pneumotoraxu (1,12-30) a v mnoha různých případech sekundárního pneumotoraxu u pacientů s Pneumonocystis carinii, AIDS, cystickou fibrózou, plicními metastázami atd. (2,10,31-45).

Technologický pokrok v dnešní době umožnil zkonstruovat malá přenosná zařízení pro drenáž pod vodním uzávěrem, která rovněž usnadňují okamžitou amputaci pacienta po umístění a mají menší komplikace než Heimlichův flutter ventil v případech, kdy je pneumotorax doprovázen velkým objemem tekutiny nebo krve (42,46-58). To vedlo v posledních letech k omezenému používání této chlopně, ale stále má své místo v ambulantní léčbě pacientů s dlouhodobým únikem vzduchu, u nichž nepřipadá v úvahu další chirurgická léčba

.